Zalqcznikw2 WYWIAD PIELEGNIARSKI I ZASWIADCZENIE

wzoR
Zalqcznikw2
WYWIAD PIELEGNIARSKI I ZASWIADCZENIE LDKARSKIE
wYwIAD PIEL4GNTARSKI
1. DaneSwiadczeniobiorcv
Imie i nazwisko
Adreszamieszkania
NumerPESEL,
jegobraku- numerdokumentu
a w przypadku
potwierdzajqcego
to2samodi
2. Rozpoznanieproblem6w z zakresu pietggnacji (zaznaczy(
wlasciwe,
ewentualnie
opisad):
a) odiywianie
-.samodzielny/prry pomocy/utrudnienia*
o karmienieprzezgwtrostomiE
lub zgtEbnik
o karmieniepacjentazzaburzonympolykaniem
n zakladanie
zglqbnika..
tr lnnentewymlenlone...
b) higienaciala
- samodzielny/przy pomocy/utrudnienia*
- toaletajamy ustnejlub toaleta
n w przypadkupacjentawentylowanegomechanicn:lLe
drzewa oskrzelowego oraz wymianarurki tracheostomijnej..
n inneniewymienione...
c) oddawaniemoczu
- samodzielny/przy pomocy/utrudnienia*
n cewnik
r inneniewymienione...
d) oddawanie
stolca
- samodzielnylprzy pomocy/utrudnienia*
a pielqgnacjastomii.
.......;...,.....
tr wykonywanie
lewatywi irygacji...
n inneniewymienione...
e) przemieszczanie
pacjenta
- samodzielny/przy pomocy/utrudnienia*
E z zaawansowanq
osteoporozq..
kt6rego
n
stanzdrowiawymagaszczeg6lnej
ostro2noSci.
a inneniewymienione...
f) rany przewlekle
a odle2yny.