Aktywny mikroprzedsiębiorca

Załącznik 2
1
Data i godzina złożenia formularza:
……………………………………………………..
Podpis przyjmującego:
……………………………………………………..
FORMULARZ REKRUTACYJNY
Projekt „Aktywny mikroprzedsiębiorca”
Poddziałanie 8.1.1 PO KL
Wszystkie poniższe rubryki należy wypełnić CZYTELNIE
Wypełnia osoba przyjmująca formularz
1 Imię i nazwisko
2 Płeć
3 Wiek
4 PESEL
Poziom wykształcenia
(proszę wpisać jeden z
poniższych:
5
brak/ podstawowe/ gimnazjalne/
ponadgimnazjalne/ średnie/
pomaturalne/ wyższe)
6
Posiadam status osoby
niepełnosprawnej
TAK / NIE*
7
Przynależę do mniejszości
narodowej lub etnicznej (jakiej?)
TAK / NIE*
8
Potwierdzam fakt bycia
migrantem
TAK / NIE*
II Dane kontaktowe
1 Adres (ulica, nr domu, nr lokalu)
2 Miejscowość
3 Obszar
Miasto / wieś*
4 Kod pocztowy
5 Województwo
6
Telefon stacjonarny wraz
z numerem kierunkowym
7 Telefon komórkowy
8 Adres poczty elektronicznej
Projekt „Aktywny mikroprzedsiębiorca” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
NIK: AM/ 8.1.1 - ….……/……….
I Dane podstawowe
Załącznik 2
2
III Część formalna
1
Jestem pracownikiem
mikroprzedsiębiorstwa
2
Nazwa mikroprzedsiębiorstwa
w którym pracuję
TAK / NIE*
3 Zajmowane stanowisko
4
W jakim mieście znajduje się
firma, w której Pan/Pani pracuje?
* Proszę zaznaczyć prawidłową odpowiedź
IV Część merytoryczna
Czy Pana/Pani firma wykazuje
się chęcią podniesienia
1 Pana/Pani kwalifikacji w celu
TAK / NIE*
zwiększenia konkurencyjności i
efektywności działań
Proszę wskazać obszar wiedzy, który byłby najbardziej odpowiedni dla Pana/Pani i przyczyniłby się do
2 zwiększeniu konkurencyjności i efektywności działań firmy, w której Pan/Pani pracuje (Proszę wybrać
jeden):

Marketing dla mikroprzedsiębiorstw (narzędzia promocji i reklamy, wizerunek firmy);

Pozyskiwanie funduszy na rozwój mikroprzedsiębiorstw (leasing, kredyty bankowe, źródła UE);

Księgowość w mikroprzedsiębiorstwach (m.in. zasady rachunkowości, dokumentacji księgowej,
księgowe programy komputerowe );

Kadry i płace w mikroprzedsiębiorstwach (m.in. prawa pracy, rozliczenie ZUS, programy kadrowopłacowe);
3 Czy udział w kursie wpłynie na rozwój firmy, w której Pan/Pani pracuje? Jeżeli tak, proszę uzasadnić:
* Proszę zaznaczyć prawidłową odpowiedź
Projekt „Aktywny mikroprzedsiębiorca” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik 2
3
OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH
OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do procesu rekrutacyjnego i ewentualnym uczestnictwem w projekcie
„Aktywny mikroprzedsiębiorca” realizowanym w ramach Poddziałania 8.1.1 Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję
Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy
ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa.
2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27
ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U.
z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki
3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu
”Aktywny mikroprzedsiębiorca” ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL);
4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji
Pośredniczącej – Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy w Katowicach, ul. Kościuszki 30, 40-048
Katowice beneficjentom realizującym projekt – Powiatowemu Urzędowi Pracy w Zabrzu,
ul. Roosevelta 401, 41-800 Zabrze, Zakładowi Doskonalenia Zawodowego w Katowicach,
z siedzibą przy ul. Krasińskiego 2, 40-952 Katowice
5) Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie
Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta
badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie
Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole
w ramach POKL;
6) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
7) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
Zabrze, dn.………………….…………………
………………………………………………...
(czytelny podpis)
Projekt „Aktywny mikroprzedsiębiorca” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik 2
4
OŚWIADCZENIE O ZGODNOŚCI I PRAWIDZIWOŚCI DANYCH
PRZEDŁOŻONYCH PRZEZ KANDYDATA
Ja niżej podpisany/a…………………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko)
zamieszkały/a………………………………………………………………………………………………………….
(adres zamieszkania)
legitymujący/a się dowodem osobistym …………………………………………………………………………….
(seria, numer)
wydanym przez…………………………………………………………………………………………………………
oświadczam, iż dane zawarte w złożonym Formularzu rekrutacyjnym, składanym w ramach naboru do
Projektu „Aktywny mikroprzedsiębiorca”, są prawdziwe.
Zabrze, dn.………………….…………………
………………………………………………...
(czytelny podpis kandydata)
OŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU KANDYTATA W MIKROPRZEDSIĘBIORSTWIE
Zaświadcza się, że Pan/Pani……………………..………………………………………………………………….
(imię i nazwisko)
o numerze PESEL………………………………………………………………..……………….…………………..
jest zatrudniona od dnia……………………..………………………………………………………………………..
(data)
na podstawie umowy o pracę zawartej na czas nieokreślony/określony/innej………………………………...
w………………………………………………………………………………………………………………………….
.. …………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa i miejsce zatrudnienia)
Zabrze, dn.………………….…………………
………………………………………………...
(pieczątka zakładu pracy)
Projekt „Aktywny mikroprzedsiębiorca” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik 2
5
Tabela 1.Weryfikacja warunków formalnych.
Wypełnia asystent ds. kontaktów z przedsiębiorcami
Potwierdzam, że Pan/Pani…………………….……………………………………………………………….
otrzymał/ła środki z Powiatowego Urzędu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej w roku…………....
……….…………………
(data)
……………….…………………
(pieczątka instytucji)
……………………………………..
(pieczątka i podpis
osoby weryfikującej)
Wypełnia asystent koordynatora
Czy kandydat spełnia warunki formalne określone w § 4 pkt. 1 regulaminu projektu, konieczne do
wzięcia udziału w kursach?
TAK/NIE
……….…………………
(data)
……………………………………..
(pieczątka i podpis
osoby weryfikującej)
Projekt „Aktywny mikroprzedsiębiorca” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego