Pobierz kartę zgłoszeniową

DRODZY RODZICE!
Rejon zawierciański Ruchu Światło-Życie organizuje w trakcie ferii zimowych
rekolekcje oazowe dla uczniów VI klasy szkoły podstawowej, gimnazjum i szkół
ponadgimnazjalnych.
KARTA UCZESTNIKA REKOLEKCJI
OAZOWYCH RUCHU ŚWIATŁO – ŻYCIE
REJONU ZAWIERCIAŃSKIEGO 2017 ROKU
A. ZGŁOSZENIE PROSIMY
WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
/ wypełnia zgłaszający się /
1. Imię i nazwisko ………………………………………………………………. Wiek .……
1. Termin rekolekcji:
2. PESEL ………………………………………………………………………………………
15-19 stycznia 2017 roku.
3. Data i miejsce urodzenia. .....................................................................................................
2. Miejsce rekolekcji:
4. Dokładny adres .....................................................................................................................
Dom Rekolekcyjny Sióstr Duszy Chrystusowej w Siedlcu koło Krakowa.
5. Tel. komórkowy dziecka …………………………e-mail dziecka ................................……
ulica, nr domu i mieszkania, miejscowość z kodem pocztowym
6. Tel. rodziców ……………………………………….………………………………………………….…..….
3. Koszt rekolekcji:
7. Parafia......................................................................................................................………….
Całkowity koszt wynosi 340 zł. (nocleg, wyżywienie, ubezpieczenie, transport).
Kartę z zaliczką 100 zł, składamy do 31 grudnia 2016 roku u ks. Błażeja
Małolepszego, wikariusza parafii św. Stanisława Kostki w Zawierciu
lub za pośrednictwem księży ze swoich parafii. Pozostałą sumę wpłacamy
po przyjeździe do ośrodka rekolekcyjnego. W przypadku rezygnacji nie zwraca się
kosztów rekolekcji ani zaliczki.
8. Szkoła, klasa…………………………………..………………………………………………
9. Wpłacam zaliczkę w wysokości 100 zł Pozostałą sumę zobowiązuję się wpłacić
po przyjeździe do ośrodka rekolekcyjnego.
…………….….………………………………….
podpis uczestnika
B. OŚWIADCZENIE I ZGODA RODZICÓW /dotyczy osób niepełnoletnich/
4. Wyjazd autokarem:
Częstochowa - godz. 12.00 sprzed kościoła św. Pierwszych Męczenników Polski.
Niegowa - około godz. 12.45 sprzed kościoła św. Mikołaja.
Zawiercie - około godz. 13.15 sprzed kościoła św. Stanisława Kostki.
Powrót z rekolekcji do godz. 18.00.
Godziny wyjazdu mogą ulec zmianie. Gdyby zaistniała taka sytuacja, powiadomimy
o tym wszystkich opiekunów prawnych uczestników rekolekcji.
Ja, niżej podpisany(a), zapoznawszy się z informacjami zamieszczonymi w karcie, wyrażam
zgodę:
 aby moje dziecko uczestniczyło w REKOLEKCJACH OAZOWYCH organizowanych
przez REJON ZAWIERCIAŃSKI Ruchu Światło-Życie;
 na przetwarzanie podanych w tej karcie uczestnika danych osobowych dla potrzeb
organizacyjnych rekolekcji (Zgodnie z ust. z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych
Osobowych, dz. u. nr 133 poz. 883);
 w razie zagrożenia życia dziecka, na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje.
Oświadczam, że podałem(am) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą
pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka na rekolekcjach.
Kontakt: Karolina Kowalczyk
tel. 530930311
……………………………………………………
……………………………………………..
miejscowość, data
podpis rodzica lub prawnego opiekuna
C. INFORMACJA O ZDROWIU UCZESTNIKA REKOLEKCJI

LEKARZA
Po zbadaniu........................................................................................................... stwier dzam
DROGI UCZESTNIKU REKOLEKCJI!
Zapraszamy Cię do przeżycia niezwykłej przygody, w której masz szansę spotkać
Boga i wspaniałych ludzi – chcemy zaprosić Cię na REKOLEKCJE OAZOWE.
imię i nazwisko
......................................................................................................................................................
Co to są REKOLEKCJE OAZOWE?
......................................................................................................................................................
To czas, w trakcie którego możesz poznać i pogłębić swoją wiarę, zaprzyjaźnić
się z Bogiem i z fantastycznymi ludźmi. Możesz tam odkryć, że w czasie Mszy
Świętej nie musisz się nudzić; tutaj możesz otwarcie rozmawiać z innymi o wierze,
poznawać Biblię i modlitwę, odkrywać Boga.
......................................................................................................................................................
/Uprzejmie prosi się lekarzy, aby podali rzetelną opinię o zdrowiu uczestnika: aktualny stan zdrowia,
przebyte choroby, uczulenia, alergie, przeciwwskazania, wskazania dla wychowawców itp.
Osoba chora nie może uczestniczyć w rekolekcjach./
..............................................................………………....
data, podpis i pieczęć lekarza

RODZICA
Uwagi o stanie zdrowia dziecka ...........................................................................................
imię i nazwisko
Choroby przewlekłe (jakie) ...............................................................................................
Uczulenia (podać na co oraz wskazane leki) .............................................................. .......
Leki przyjmowane stale (dawki, zalecenia) ......................................................................
Informuję, że dziecko dobrze/źle znosi jazdę autokarem.
Inne uwagi .........................................................................................................................
……………………………………………… ……………………………………………..
miejscowość, data
podpis rodzica lub prawnego opiekuna
D. INFORMACJA PIELEGNIARKI O SZCZEPIENIACH
(lub dołączenie kserokopii z aktualnym wpisem szczepień)
W czasie rekolekcji będą również animatorzy, którzy będą towarzyszyć Ci jako
Twoi przyjaciele w dobrym przeżyciu tego czasu. Razem z księdzem,
który prowadzi rekolekcje, będą pokazywać Ci, jak stawać się wartościowym,
wolnym człowiekiem, szanującym siebie, innych i Boga. Prosimy, zaufaj im
i współpracuj z nimi. Przyjeżdżając na rekolekcje postaraj się jak najpełniej
uczestniczyć w ich programie. Spróbuj być otwartym na innych i razem z nimi
budować prawdziwie przyjacielską wspólnotę.
Ponieważ rekolekcje oazowe są czasem wyciszenia się i otwarcia na Boga oraz
drugiego człowieka, prosimy Cię, byś nie zabierał ze sobą sprzętów
multimedialnych i korzystał z telefonu komórkowego tylko w czasie wolnym,
zgodnie ze wskazaniami wychowawców. Uwierz nam, że to możliwe i wyzwalające!
Prosimy Cię o zabranie odpowiedniego ubrania: dziewczyny – dłuższych
spódnic lub sukienek, chłopcy - długich spodni, które będą odświętnym strojem
w czasie modlitwy.
Zabierz też ze sobą Pismo Święte, różaniec, zeszyt, ważną legitymację szkolną,
oraz ciepłą odzież, odpowiednią do pory roku, jaką jest zima.
Jeśli przeczytałeś te informacje i akceptujesz je, podpisz się tutaj:
Szczepienia ochronne (podać rok) tężec .................................. błonica ...................................
Inne ..........................................................................................................................................
………………………………………….
miejscowość, data
…………………………………………….
pieczęć przychodni i podpis pielęgniarki
…………….….………………………………….………………………
podpis uczestnika