1 Zgłoszenie dziecka do AKADEMII PIŁKARSKIEJ WOJCIECHA

1
Zgłoszenie dziecka do
AKADEMII PIŁKARSKIEJ WOJCIECHA KOWALEWSKIEGO
STOWARZYSZENIA NA RZECZ PROMOCJI SPORTU I REKREACJI
„AKADEMIA 2012"
oraz
deklaracja przystąpienia do
STOWARZYSZENIA NA RZECZ PROMOCJI SPORTU I REKREACJI
„AKADEMIA 2012"
Dane dziecka:
Imię i Nazwisko ................................................................................................................................
Imiona i Nazwiska rodziców/opiekunów prawnych
...........................................................................................................................................................
Adres zamieszkania ...........................................................................................................................
Data urodzenia ..................................................................................................................................
Numer PESEL ...................................................................................................................................
Wzrost ...............................................................................................................................................
Waga ..................................................................................................................................................
Nazwa i adres przedszkola / szkoły ...................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Czy dziecko uczestniczyło już w tego typu zajęciach, nazwa
szkółki.................................................................................................................................................
Dane kontaktowe rodziców/opiekunów prawnych:
1. ……………………………………………… tel. ………………………………………………
e-mail………………………............................
2…….………………………………................ tel. ………………………………………………
e-mail.................................................................
Ważne informacje (np. choroby, przebyte kontuzje w ostatnich 12 miesiącach. Wady postawy,
istotne wskazania od specjalistów – lekarzy i fizjoterapeutów
itd.)…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………........................................................................................
...............................................................................................................................................................
Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach Akademii Piłkarskiej Wojciecha
Kowalewskiego Stowarzyszenia na Rzecz Promocji Sportu i Rekreacji „Akademia 2012"
oraz zwracam się z prośbą o przyjęcie mojego dziecka do grona członków wspierających
Stowarzyszenia na Rzecz Promocji Sportu i Rekreacji „Akademia 2012” ul. Waryńskiego 7, 16-400
Suwałki NIP 844-235-08-01 Regon 200720053 KRS 0000431215.
Rodzic / opiekun prawny..................................................
Rodzic / opiekun prawny..................................................
Miejscowość: Olecko,
data..............................
2
OŚWIADCZENIE
1. Oświadczam, że znam statut Stowarzyszenia na Rzecz Promocji Sportu i Rekreacji
„Akademia 2012”, warunki opłacania składek członkowskich oraz regulamin Akademii
Piłkarskiej Wojciecha Kowalewskiego Stowarzyszenia na Rzecz Promocji Sportu
i Rekreacji „Akademia 2012" i zobowiązuję się do ich przestrzegania.
2. Mam świadomość ryzyka związanego z uprawianiem rekreacyjnie i wyczynowo sportu
w każdej odmianie i związanych z tym możliwości wystąpienia kontuzji, mimo
przestrzegania zasad bezpieczeństwa, właściwej metodyki prowadzenia zajęć i stosowania
sprzętu ochronnego.
3. Oświadczam, że we własnym zakresie, dobrowolnie dokonam ubezpieczenia mojego
dziecka od następstw nieszczęśliwych wypadków, rozszerzone o zwrot kosztów leczenia
wynikłych na skutek uczestniczenia w zajęciach i imprezach rekreacyjno-sportowych,
których organizatorem lub uczestnikiem będzie Stowarzyszenie na Rzecz Promocji Sportu
i Rekreacji „Akademia 2012” i nie będę występował/a w stosunku do stowarzyszenia
o odszkodowanie i zadośćuczynienie za wynikłe szkody.
4. Zobowiązuję się do wyposażenia dziecka w dedykowany przez Akademię Piłkarską
Wojciecha Kowalewskiego, kompletny strój do ćwiczeń (koszulka, spodenki, getry).
5. Zobowiązuję się do regularnego opłacania składki członkowskiej i znam konsekwencje jej
nie opłacania wynikające ze statutu stowarzyszenia.
Numer rachunku bankowego do wpłat składki członkowskiej: Bank Spółdzielczy w Suwałkach
40 9359 0002 0029 4904 2000 0006
tytuł wpłaty:
„składka członkowska za (wskazać miesiąc), imię nazwisko dziecka, rok urodzenia”
Rodzic / opiekun prawny..................................................
Rodzic / opiekun prawny..................................................
Miejscowość: Olecko,
data...................................
3
Zgoda na wykorzystanie wizerunku zawodnika
oraz przetwarzanie danych osobowych
przez Stowarzyszenie na Rzecz Promocji Sportu i Rekreacji
„Akademia 2012”
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych mojego
dziecka zgodnie z Ustawą o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 26 sierpnia 2002 roku
(Dz. U. Nr 144 poz.1204|) oraz Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r.
(Dz. U. Z 2002 r. nr 101, poz.926 z późniejszymi zmianami) w celach marketingowych:
komunikowania się za pomocą internetu, poczty elektronicznej, telefonów, sms oraz przesyłek
pocztowych itp., przesyłania drogą elektroniczną na wskazany w formularzu adres e-mail
newslettera „Akademia 2012” oraz innych publikacji, informacji i ofert handlowych partnerów
Stowarzyszenia na Rzecz Promocji Sportu i Rekreacji „Akademia 2012” zawierających reklamę.
Stowarzyszenie na Rzecz Promocji Sportu i Rekreacji „Akademia 2012” informuje, że zgodnie
z art.24 ust.1 pkt.3 i 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, wyrażenie
zgody na przetwarzanie danych osobowych jest dobrowolne a ponadto każdemu użytkownikowi
przysługuje prawo dostępu do swoich danych oraz ich poprawiania.
Rodzic / opiekun prawny..................................................
Rodzic / opiekun prawny..................................................
Miejscowość: Olecko, data................................................
Wyrażam zgodę na nieodpłatne, wielokrotne wykorzystywania zdjęć, filmów z wizerunkiem mego
dziecka bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Zgadzam się również na utrwalenie,
obróbkę i powielanie wykonywanych zdjęć i filmów za pośrednictwem dowolnego medium,
wykorzystywanych do realizacji celów statutowych Stowarzyszenia na Rzecz Promocji Sportu
i Rekreacji „Akademia 2012” oraz prowadzonych przez stowarzyszenie działań informacyjno –
promocyjnych, w ramach realizowanych projektów na czas nieoznaczony.
Zdjęcia mogą być wykorzystywane na stronach internetowych, w gablotach oraz materiałach
promocyjnych Stowarzyszenia na Rzecz Promocji Sportu i Rekreacji „Akademia 2012” oraz jego
partnerów.
Rodzic / opiekun prawny..................................................
Rodzic / opiekun prawny..................................................
Miejscowość: Olecko,
data.............................
4
Oświadczenie o stanie zdrowia dziecka
……………………………………………………………………………………….. oświadczam/y/,
(imiona i nazwiska rodziców/ opiekunów prawnych)
że nasze/moje dziecko:
………………..………………………………………………/cierpi na dolegliwość / jest zdrowe*/
(imię i nazwisko dziecka)
…………………………………………………………………………………………………………
.
*niepotrzebne skreślić
Rodzic / opiekun prawny..................................................
Rodzic / opiekun prawny..................................................
Miejscowość: Olecko,
data...................................