Ocena sprawności ogólnej, funkcjonowania codziennego oraz

PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2012;9(4):149-160
artykuł oryginalny original article
Ocena sprawności ogólnej, funkcjonowania
codziennego oraz jakości życia u chorych
w podeszłym wieku z podejrzeniem zespołu
otępiennego
Assessment of overall efficiency, daily living activities
and quality of life in elderly adults with suspected dementia
Jowita Woźniak1,4, Anna Królicka2, Anna Pokryszko-Dragan3,
Aldona Włodarczyk4, Krzysztof Dudek5, Krzysztof Włodarczyk6
1
2
3
4
5
6
Klinika Neurochirurgii, Akademicki Szpital Kliniczny we Wrocławiu
Oddział Psychiatryczny dla Dzieci i Młodzieży, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny
im. J. Gromkowskiego we Wrocławiu
Klinika Neurologii, Akademicki Szpital Kliniczny we Wrocławiu
Ośrodek Medycyny Paliatywnej i Hospicyjnej w Będkowie
Instytut Konstrukcji i Eksploatacji Maszyn, Politechnika Wrocławska
Oddział Chorób Wewnętrznych, Szpital im. Św. Jadwigi Śląskiej w Trzebnicy
Słowa kluczowe: podeszły wiek, otępienie, codzienne funkcjonowanie, sprawność ogólna,
jakość życia
Key words: elderly adults, dementia, daily living activities, overall efficiency, quality of life
Streszczenie
Wstęp
Zespoły otępienne stanowią poważny problem medyczny i społeczny w populacji osób po 65 rż. Celem
pracy było porównanie sprawności ogólnej, jakości życia i funkcjonowania codziennego u osób w podeszłym wieku z podejrzeniem zespołu otępiennego i bez jego cech.
PGP 163
Materiał i metody
Materiał stanowiło 66 chorych hospitalizowanych w Ośrodku Medycyny Paliatywnej i Hospicyjnej
w Będkowie oraz na Oddziale Chorób Wewnętrznych Szpitala im. Św. Jadwigi Śląskiej w Trzebnicy.
Codzienne funkcjonowanie w zakresie czynności podstawowych oceniono za pomocą skali Activities
of Daily Living (ADL), złożonych – Instrumental Activities of Daily Living (IADL), ogólną sprawność – skalą
Barthel. Jakość życia określano w oparciu o kwestionariusz samooceny EQ-5D oraz VAS (Visual Analogue
Scale). Do oceny funkcji poznawczych użyto: MMSE (Mini Mental State Examination) i Testu Rysowania Zegara. Na podstawie wyniku MMSE chorych podzielono na 2 grupy: I – z cechami otępienia
(MMSE<23 pkt; 36 osób) i II – bez cech otępienia (MMSE ≥ 23pkt; 30 osób) i porównano je pod
względem powyższych parametrów.
Jowita Woźniak
Klinika Neurochirurgii, Akademicki Szpital Kliniczny we Wrocławiu
Ul. Borowska 213, 50-556 Wrocław
Tel. (71) 734 3400 lub (71) 734 3495
e-mail: [email protected]
Copyright © 2012 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego
150
Jowita Woźniak i wsp. Ocena sprawności ogólnej, funkcjonowania codziennego
Wyniki
U 12 (33.3%) pacjentów z grupy I ustalono wcześniej rozpoznanie zespołu otępiennego. Pacjenci
ci istotnie częściej popełniali błędy w Teście Rysowania Zegara oraz gorzej radzili sobie z wykonywaniem
podstawowych i złożonych czynności życia codziennego. Ich sprawność ogólna była istotnie obniżona.
Jakość życia mierzona skalą EQ-5D wskazywała na obniżenie jakości życia chorych z podejrzeniem
zespołu otępiennego, natomiast w skali VAS, oceniającej subiektywny stan zdrowia, nie zaobserwowano
istotnych różnic między grupami.
Wnioski
Zespół otępienny wiąże się z obniżeniem sprawności ogólnej i pogorszeniem codziennego funkcjonowania chorych, zarówno w prostych, jak i złożonych czynnościach życiowych, a także subiektywnym
obniżeniem jakości życia w 5 aspektach: zdolności poruszania się, samoobsługi, codziennej działalności,
występowania bólu lub dyskomfortu oraz obecności niepokoju lub przygnębienia. Natomiast jakość życia
w skali VAS, w której chorzy z podejrzeniem zespołu otępiennego oceniali swój obecny stan zdrowia,
nie uległa istotnemu pogorszeniu i grupy nie różniły się istotnie statystycznie miedzy sobą.
Abstract
Introduction
Dementive disorders constitute a serious medical and social problem in the elderly population. The aim
of our study was to comparison the quality of life, overall efficiency and daily living activities in elderly
persons with suspected and without dementia.
Material and methods
The study comprised 66 subjects hospitalized in Centre of Paliative Medicine in Będków and in the
Department of Internal Medicine of St Jadwiga’s Hospital in Trzebnica. Daily functioning was evaluated
using Activities of Daily Living (ADL) and Instrumental Activities of Daily Living (IADL) scales, and
overall efficiency with Barthel scale. Quality of life was assessed using self-assessment questionnaire
EQ-5D as well as Visual Analogue Scale (VAS). Cognitive functions were measured with Mini Mental State Examination (MMSE) and Clock-Drawing Test. On the basis of MMSE results patients were
divided into two groups: I – with dementia (MMSE<23 pkt; 36 subjects) and II – without dementia
(MMSE ≥ 23pkt; 30 subjects).
Results
Dementia was diagnosed before in 12 (33%) patients from group I. They made more mistakes in the
Clock Drawing Test. They scored less than patients in group II in ADL and IADL, as well as in Barthel’s
scale, which indicated lower level of daily functioning and general efficiency. Quality of life measured
by EQ-5D scale was decreased in suspected dementive patients group, while in VAS scale, assessing
the subjective state of health, no significant difference between groups was observed.
Conclusions
Dementia is associated with a lowered overall efficiency and deterioration of everyday functioning
of patients, both in simple and complex activities of life, as well as a subjective decrease in the quality of life in 5 dimensions: mobility, self-care, daily activities, pain or discomfort, and the presence
of anxiety or depression. However, the quality of life in VAS, in which patients with suspected dementia, assessed their current health status, was not significantly deteriorate and groups did not differ
significantly among themselves.
151
Jowita Woźniak i wsp. Ocena sprawności ogólnej, funkcjonowania codziennego
Wstęp
Otępienie wg klasyfikacji ICD-10 jest zespołem objawów spowodowanych chorobą ośrodkowego układu
nerwowego (oun) o charakterze przewlekłym lub postępującym, obejmującym zaburzenia wyższych
czynności korowych, takich jak: pamięć, myślenie, orientacja, rozumienie, liczenie, zdolność do uczenia
się, funkcje językowe oraz zdolność do porównywania, oceniania i dokonywania wyborów [1]. Częstość
występowania zespołów otępiennych jest różna i zależy od położenia geograficznego, grupy etnicznej,
a także od metodologii badań. Całkowitą liczbę osób dotkniętych otępieniem w Polsce szacuje się na
około 450 – 500 tys., w tym 300 – 350 tys. z otępieniem alzheimerowskim [2]. Częstość występowania otępienia rośnie logarytmicznie wraz z wiekiem od ok. 1% osób w 65 roku życia do 30-40% po 90
roku życia [3]. Chorzy z zespołem otępiennym stanowią w Polsce aż 60 – 80 % pensjonariuszy domów
opieki [4]. Diagnostyka, leczenie i opieka nad chorymi z otępieniem to istotny problem medyczny
i społeczny, zwłaszcza wobec zwiększającej się w Polsce populacji osób w podeszłym wieku i ich nierzadko trudnej sytuacji socjalnej. Występowanie zaburzeń poznawczych u osób w podeszłym wieku
sprzyja ich niepełnosprawności oraz w znacznym stopniu utrudnia leczenie schorzeń współistniejących
i rehabilitację [5]. Właściwa ocena profilu i głębokości zaburzeń poznawczych z uwzględnieniem aspektów praktycznych (zakres funkcjonowania, codzienne czynności, zdolność do samoobsługi) zasadniczo
wpływa na jakość opieki nad osobami w podeszłym wieku [6]. W dostępnym piśmiennictwie polskim
brak jest opracowań na temat codziennego funkcjonowania i jakości życia osób w podeszłym wieku,
w aspekcie ich zaburzeń poznawczych.
Celem pracy było porównanie sprawności ogólnej, jakości życia i funkcjonowania codziennego osób
w podeszłym wieku z podejrzeniem zespołu otępiennego i bez jego cech.
Materiał i metody
Badaniem objęto 66 chorych (42 kobiety i 24 mężczyzn), w wieku 57–95 lat (średnia 75,02 lat), hospitalizowanych w okresie od listopada 2010 do lutego 2011 w Ośrodku Medycyny Paliatywnej i Hospicyjnej w Będkowie oraz w Oddziale Chorób Wewnętrznych Szpitala im. Św. Jadwigi Śląskiej w Trzebnicy.
Do badania zakwalifikowano chorych, którzy byli w stanie odpowiadać na zadawane pytania i zrozumieć
informację o badaniu oraz wyrazić świadomą zgodę na wzięcie w nim udziału.
U wszystkich badanych wykonano test Mini Mental State Examination (MMSE) oraz Test Rysowania
Zegara wg Schulmana i wsp. [18,19] w celu oceny funkcji poznawczych. Codzienne funkcjonowanie
w zakresie czynności podstawowych oceniono za pomocą skali Activities of Daily Living (ADL),
a w zakresie czynności złożonych – za pomocą Instrumental Activities of Daily Living (IADL). Ogólną
sprawność badanych określono przy użyciu skali Barthel. Jakość życia analizowano w oparciu o kwestionariusz samooceny EQ-5D oraz VAS (Visual Analogue Scale) – jako skalę oceniającą w sposób subiektywny stan zdrowia [14]. Skala EQ-5D umożliwiła samoocenę jakości życia chorych w 5 obszarach:
zdolności poruszania się, samoopieki, zwykłej działalności, występowania bólu lub dyskomfortu oraz
obecności niepokoju lub przygnębienia. Natomiast w skali VAS chorzy wyrażali ocenę obecnego stanu
zdrowia zaznaczając odpowiednią wartość na podziałce pomiędzy: 0 – najgorszym wyobrażalnym stanem zdrowia a 100 – najlepszym wyobrażalnym stanem zdrowia. Pacjenci wypełniali kwestionariusze
w obecności badających, po dokładnym objaśnieniu ich treści. W ocenie ogólnej sprawności za pomocą
skali Barthel uczestniczył personel pielęgniarski. Na podstawie dostępnej dokumentacji medycznej
ustalono rozpoznania schorzeń, z powodu których badani byli hospitalizowani i chorób współistniejących
oraz stosowane leki.
Na podstawie wyników MMSE badanych podzielono na dwie grupy: I – z wynikiem poniżej 23 punktów,
sugerującym zespół otępienny i II – bez znacznego deficytu poznawczego (23 – 30 punktów). Porównano obie grupy pod względem wszystkich uzyskanych wyników. Dla każdej z grup przeanalizowano
ponadto korelacje między wynikami poszczególnych testów i skal. Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu testu U Manna-Whitney’a, testu rang Spearmana, testu chi kwadrat, testu T Studenta
w pakiecie programu Statistica. Jako poziom istotny statystycznie przyjęto p poniżej 0,05.
152
Jowita Woźniak i wsp. Ocena sprawności ogólnej, funkcjonowania codziennego
Wyniki
Do grupy I zakwalifikowano 36 osób (24 kobiety, 12 mężczyzn, w wieku: 57–95 lat, średnio
79 lat), natomiast do grupy II – 30 osób (18 kobiet,12 mężczyzn, w wieku: 61–88 lat, średnio 70 lat).
Tabela 1. Wyniki porównań struktury wiekowej, płci i wyniku MMSE w obu grupach
Table 1. The results of comparisons of the age structure, gender and MMSE results in both groups
parametr
Grupa 1
N = 36
Grupa 2
N = 30
wynik porównania
grupa 1 vs. 2
wiek [lata]:
średnia x
odchylenie
standardowe s
mediana Me
min.
max.
70,16
7,82
69
61
88
79,05
8,66
79
57
95
Płeć:
kobiety
mężczyźni
24
12
18
12
17,7
4,3
19
2
22
26,8
2,3
27
23
30
p = 0.0001
p > 0.05
MMSE [pkt.]:
średnia x
odchylenie
standardowe s
mediana Me
min.
max.
p < 0,0001
Tabela 2. Wyniki Testu Rysowania Zegara
Table 2. Results of Clock Drawing Test
Liczba pacjentów (odsetek)
wykonał prawidłowo test
Razem
Grupa 1
Grupa 2
N = 66
N = 36
N = 30
15
(23%)
0
(0%)
15 (50%)
Błąd I°
9 (14%)
1
(3%)
8 (27%)
Błąd II°
5
2
(6%)
3 (10%)
Błąd III°
(8%)
15
(23%)
13 (36%)
2
(7%)
Błąd IV°
3
(5%)
3
(8%)
0
(0%)
Błąd V°
1
(2%)
1
(3%)
0
(0%)
16 (44%)
2
(7%)
nie wykonał testu
18
(27%)
Wynik
porównania
Grupa 1 vs. 2
test chi-kwadrat:
χ2 = 43,4
df = 6
p < 0,0001
153
Jowita Woźniak i wsp. Ocena sprawności ogólnej, funkcjonowania codziennego
Ryc. 1. Porównanie oceny wykonywania podstawowych (skala ADL) i złożonych (IADL) czynności życia codziennego
w grupie I (z cechami otępienia) i II (bez cech otępienia) oraz wyniki testu U Manna-Whitney’a
Fig. 1. Comparison of the evaluation of managing with basic (ADL scale) and complex (IADL) activities of daily living in group I (with the features of dementia) and II (without evidence of dementia) and the results
of the U Mann-Whitney test
Pacjenci z grupy I byli starsi średnio o 9 lat od chorych z grupy II (p = 0.0001). Obie grupy nie różniły
się istotnie pod względem struktury płci. Wyniki porównania struktury wiekowej i płciowej oraz wyniku
MMSE obu grup zebrano w tab. 1.
Średni wynik MMSE u badanych z grupy I wynosił 17,7 pkt. (SD: ± 4.3, Me: 19), z grupy II 26,8 pkt.
(SD: ± 2.3, ME: 27) (p < 0.0001). Porównując poszczególne funkcje poznawcze oceniane w MMSE,
stwierdzono, że obie grupy nie różniły się istotnie pod względem zapamiętywania, nazywania, rozumienia i czytania (p > 0.05) natomiast w zadaniach testujących pozostałe funkcje (orientacja w czasie
i przestrzeni, uwaga i liczenie, przypominanie, powtarzanie, pisanie i rysowanie) badani z grupy I uzyskali
istotnie niższą punktację. W grupie I badani popełniali istotnie więcej błędów w Teście Rysowania Zegara
(Tab. 2). Pacjenci z grupy I uzyskali istotnie mniej punktów zarówno w skali ADL, jak i IADL, oceniających funkcjonowanie w zakresie podstawowych oraz złożonych czynności życia codziennego (Ryc. 1).
Grupa I wykazywała także niższy poziom sprawności ogólnej, ocenionej w skali Barthel (Tab. 3). Jakość
życia została oceniona według kwestionariusza EQ-5D jako gorsza przez badanych z grupy I, natomiast
wyniki samooceny w VAS nie różniły się istotnie między grupami, być może jest to skutek niewłaściwej,
Ryc. 2. Porównanie samooceny jakości życia chorych za pomocą skali VAS (po lewej) oraz kwestionariusza EQ-5D
w grupie 1 (z cechami otępienia) i 2 (bez cech otępienia) oraz wyniki testu U Manna-Whitney’a
Fig. 2. Comparison of the patients’ self-assessment of quality of life using VAS (left) and EQ-5D questionnaire in group
1 (with features of dementia) and 2 (without evidence of dementia) and the results of the U Mann-Whitney te
154
Jowita Woźniak i wsp. Ocena sprawności ogólnej, funkcjonowania codziennego
Tabela 3. Wyniki oceny ogólnej sprawności badanych w skali Barthel
Table 3. Results of the assessment of patients’ overall efficiency in Barthel scale
Razem
N = 66
Grupa 1
N = 36
Grupa 2
N = 30
8,9
7,9
10,0
2,1
2,5
0,0
11,4
9,9
13,2
4,8
5,3
3,3
3,6
2,9
4,5
2,2
2,5
1,5
7,9
6,9
9,0
3,7
4,0
3,1
3,0
2,2
4,0
2,5
2,5
2,0
10,8
9,0
13,0
5,1
5,6
3,4
6,1
4,4
8,0
4,0
3,9
3,1
7,8
6,4
9,5
3,6
4,2
1,5
8,3
7,1
9,8
3,2
3,8
0,9
7,5
6,3
9,0
3,8
4,4
2,4
75,3
63,1
90,0
29,0
31,8
16,1
5
5
40
kwartyl dolny Q1
60
38
85
mediana Me
90
68
98
kwartyl górny Q3
100
93
100
wartość maksymalna xmax
100
100
100
Oceniana czynność
Wynik porównania
Grupa 1 vs. Grupa 2
(test MannaWhitney’a)
Jedzenie [pkt]
średnia
x
odchylenie standardowe s
Z = -2,898
p = 0,0038
Siadanie, przemieszczanie się łóżko-krzesło [pkt]
średnia
x
odchylenie standardowe s
Z = -2,492
p = 0,0127
Higiena osobista [pkt]
średnia
x
odchylenie standardowe s
Z = -2,202
p = 0,0277
Korzystanie z toalety [pkt]
średnia
x
odchylenie standardowe s
Z = -2,202
p = 0,0277
Mycie całego ciała [pkt]
średnia
x
odchylenie standardowe s
Z = -2,827
p = 0,0047
Poruszanie się po płaskim [pkt]
średnia
x
odchylenie standardowe s
Z = -2,904
p = 0,0037
Wchodzenie/schodzenie po schodach [pkt]
średnia
x
odchylenie standardowe s
Z = -3,387
p = 0,0007
Ubieranie się [pkt]
średnia
x
odchylenie standardowe s
Z = -2,762
p = 0,0057
Kontrola stolca [pkt]
średnia
x
odchylenie standardowe s
Z = -2,704
p = 0,0068
Kontrola moczu [pkt]
średnia
x
odchylenie standardowe s
Z = -2,337
p = 0,0194
Suma [pkt]
średnia
x
odchylenie standardowe s
wartość minimalna xmin
Z = -3,908
p = 0,0001
155
Jowita Woźniak i wsp. Ocena sprawności ogólnej, funkcjonowania codziennego
Ryc. 3. Diagramy korelacyjne współzależności funkcjonowania chorych w zakresie podstawowych czynności życia
codziennego (skala ADL) i poziomu ogólnej sprawności chorych (skala Barthel)
Fig. 3. Diagrams of correlation between managing with basic activities of daily living (ADL scale) and level of overall
efficiency (Barthel scale) in studied patients.
subiektywnej oceny stanu zdrowia wywołany występowaniem zaburzeń funkcji poznawczych u chorych
z grupy z cechami otępienia (Ryc. 2).
U chorych z gr. I stopień funkcjonowania w zakresie podstawowych czynności korelował wprost proporcjonalnie ze stopniem funkcjonowania w zakresie czynności złożonych, podobnie jak ze sprawnością
ogólną oraz jakością życia ocenianą w skali VAS. Wykazano także wprost proporcjonalną zależność
między stopniem funkcjonowania w zakresie czynności złożonych a jakością życia w skali VAS. Dla grupy I wykazano odwrotnie proporcjonalną zależność pomiędzy: funkcjonowaniem w zakresie czynności
podstawowych i złożonych a jakością życia ocenianą za pomocą kwestionariusza EQ-5D oraz ocenami
jakości życia za pomocą metod EQ-5D i VAS. W grupie II dodatnie korelacje zaobserwowano między:
Tabela 4. Macierz współczynników korelacji rang Spearmana między wykorzystanymi testami w grupie I
Table 4. Matrix of Spearman's rank correlation coefficients between tests in group I
MMSE
ADL
IADL
Barthel
EQ-5D
ADL
IADL
Barthel
EQ-5D
VAS
rS = 0,015
p = 0,9275
rS = 0,026
p = 0,8773
rS = 0,036
p = 0,8335
rS = -0,094
p = 0,5949
rS = 0,064
p = 0,7082
rS = 0,790
p<
0,0001
rS = 0,909
p<
0,0001
rS = 0,646
p=
0,0003
rS = 0,414
p = 0,0159
rS = 0,784
p<
0,0001
rS = 0,673
p=
0,0001
rS = 0,378
p = 0,0275
rS = 0,674
p=
0,0001
rS = 0,321
p = 0,0616
rS = -0,443
p = 0,0121
156
Jowita Woźniak i wsp. Ocena sprawności ogólnej, funkcjonowania codziennego
Tabela 5. Macierz współczynników korelacji rang Spearmana między wykorzystanymi testami w grupie II
Table 5. Matrix of Spearman's rank correlation coefficients between tests in group II
MMSE
ADL
IADL
Barthel
EQ-5D
ADL
IADL
Barthel
EQ-5D
VAS
rS = 0,055
p = 0,7690
rS = 0,212
p = 0,2542
rS = 0,322
p = 0,0828
rS = 0,269
p=
0,0342
rS = 0,061
p = 0,7418
rS = 0,765
p<
0,0001
rS = 0,865
p<
0,0001
rS = 0,695
p=
0,0002
rS = 0,136
p = 0,4653
rS = 0,690
p=
0,0002
rS = 0,712
p=
0,0001
rS = 0,015
p = 0,9345
rS = 0,723
p=
0,0001
rS = 0,225
p = 0,2259
rS = -0,395
p = 0,0335
stopniem funkcjonowania w zakresie czynności podstawowych a złożonych, stopniem funkcjonowania
w zakresie czynności podstawowych lub złożonych a ogólną sprawnością pacjentów. Ujemne korelacje stwierdzono pomiędzy stopniem deficytu zdolności poznawczych ocenionym w MMSE a jakością
życia w skali EQ-5D, stopniem funkcjonowania w zakresie czynności podstawowych lub złożonych
a jakością życia ocenianą za pomocą EQ5D oraz wynikami oceny jakości życia w skalach EQ-5D i VAS
(Tab. 4 i 5). Szczególnie wysoki poziom istotności korelacji odnotowano dla wyników ADL oraz skali Barthel
(Ryc. 3). W oparciu o dokumentację medyczną stwierdzono, że tylko 12 (33.3%) pacjentów
z grupy I miało już wcześniej ustalone rozpoznanie zespołu otępiennego: u 9 osób o etiologii naczyniopochodnej, a w pojedynczych przypadkach było to otępienie toksyczne (etylizm), alzheimerowskie
i neurozwyrodnieniowe (bez podania szczegółowego rozpoznania). W obu grupach najczęściej występującym schorzeniem było nadciśnienie tętnicze (u 39% pacjentów z grupy I i 43% – z grupy II). Udar
mózgu lub wieloogniskowe naczyniopochodne uszkodzenie mózgu stwierdzono u 30,5% badanych
z grupy Ii 13,5% – z grupy II. Chorobę niedokrwienną serca (stan po zawale mięśnia serca lub dławicę
piersiową) oraz zaburzenia rytmu serca (głównie migotanie przedsionków) rozpoznano u 22% pacjentów
w grupie I i 30% – w grupie II. Na trzecim miejscu pod względem częstości występowania w obu grupach znalazła się cukrzyca (28% w grupie I i 23% w grupie II).
Dyskusja
Kluczowe znaczenie w diagnostyce ma badanie neuropsychologiczne oceniające poziom funkcji poznawczych. MMSE, ze względu na prostą, przystępną dla badanego formę i przejrzysty system punktacji,
stanowi jeden z najbardziej rozpowszechnionych testów, służących jako narzędzie przesiewowe w ocenie
zaburzeń poznawczych i pozwala na dalsze ukierunkowanie diagnostyki zespołu otępiennego [8,14,15].
Z tego względu MMSE wybrano jako podstawowe narzędzie różnicujące poziom funkcji poznawczych
u osób w podeszłym wieku. W interpretacji wyniku MMSE należy uwzględnić wiek badanego oraz jego
157
Jowita Woźniak i wsp. Ocena sprawności ogólnej, funkcjonowania codziennego
poziom wykształcenia [14]; niektórzy autorzy [16,17] zwracają ponadto uwagę na niewielką czułość
i trudności interpretacyjne tego testu zarówno w łagodnych zaburzeniach poznawczych, jak
i np. u pacjentów z afatycznymi zaburzeniami mowy [8,14]. Przydatne jest więc uzupełnienie MMSE we
wstępnej ocenie deficytu poznawczego dodatkowym badaniem, np. Testem Rysowania Zegara lub Krótkim
Testem Stanu Psychicznego (STMS, Short Test of Mental Status) [14]. Wilmanska i Gułaj [8] wykazały
większą czułość STMS w porównaniu z MMSE w ocenie funkcji poznawczych u osób w wieku podeszłym.
Ze względu na prostotę i krótki czas trwania oraz możliwość oceny tzw. funkcji wykonawczych nie ujętych
w MMSE, przeprowadzono jednak w badanej grupie Test Rysowania Zegara. Jego wyniki (liczba i stopień
popełnianych błędów) różniły się istotnie między grupami z cechami zespołu otępiennego i bez objawów
otępienia. Wyniki obu testów u osób z otępieniem wskazują na deficyt zarówno funkcji korowych, jak
i podkorowych, co stanowi podstawę do odpowiednio ukierunkowanego badania neuropsychologicznego
z określeniem profilu i głębokości otępienia. Wstępna, przesiewowa ocena funkcji poznawczych przy
zastosowaniu wymienionych wyżej testów, mogłaby być przeprowadzana u osób w podeszłym wieku już
na poziomie Podstawowej Opieki Zdrowotnej. Takie postępowanie nie jest jednak rozpowszechnione, za
czym przemawia fakt, że tylko u 33% osób zakwalifikowanych do grupy I zespół otępienny został już
uprzednio rozpoznany. W przeważającej większości byli to pacjenci z otępieniem naczyniopochodnym,
u których przebyty udar lub wieloogniskowe niedokrwienie mózgu wykazane w badaniach obrazowych
skłoniły prawdopodobnie do bardziej wnikliwej oceny funkcji poznawczych. Tylko u dwóch badanych
rozpoznano otępienie o etiologii zwyrodnieniowej, podczas gdy otępienie alzheimerowskie powszechnie
jest uznawane za najczęstsze (40-60%) [3]. Można przypuszczać, że u osób w podeszłym wieku nie
obciążonych schorzeniem oun, zaburzenia funkcji poznawczych obserwowane przez otoczenie odnoszone są zbyt pochopnie do procesu starzenia się lub schorzeń ogólnoustrojowych, które – z wyjątkiem
zaburzeń metaboliczno– endokrynnych, stosunkowo rzadko prowadzą do zespołu otępiennego.
U osób z podejrzeniem zespołu otępiennego stwierdzono istotnie niższe wykładniki funkcjonowania
w zakresie codziennych czynności. Tylko 50% badanych z tej grupy (przy aż 90% w grupie II) uzyskało
co najmniej 4 punkty w skali ADL. Przy istotnych różnicach wyników ADL i IADL między grupami, nie
stwierdzono jednak istotnej korelacji między tymi parametrami a wynikami MMSE. Schiffczyk i wsp.
[9] w 137-osobowej grupie chorych z otępieniem alzheimerowskim wykazali ujemną korelację między
stopniem otępienia ocenianego w MMSE a stopniem funkcjonowania w zakresie czynności podstawowych
badanym w skali Bayer-ADL, jak również ze stopniem zaburzeń zachowania w chorobie Alzheimera
(Behave-AD) ocenianymi przez samych chorych. Obserwacja autorów potwierdza iż, wraz ze wzrostem
stopnia zaburzeń funkcji poznawczych maleje możliwość obiektywnej samooceny codziennego funkcjonowania oraz zaburzeń zachowania u chorych z otępieniem. Jak wspomniano, MMSE jest przydatnym
narzędziem do wstępnego rozpoznania zaburzeń poznawczych, ale nie pozwala na precyzyjną ocenę
ich głębokości, co zwłaszcza w mniej licznej grupie chorych może utrudniać wykazanie korelacji wyniku
testu z innymi parametrami. Zwraca uwagę fakt, że deficyt poznawczy istotnie pogarsza funkcjonowanie osób nawet z względnie zachowaną sprawnością fizyczną i w znacznym stopniu decyduje o ich
uzależnieniu od opieki otoczenia. Niższy wynik w skali Barthel w badanej przez nas grupie chorych
z podejrzeniem demencji świadczył o ich gorszej ogólnej sprawności. Podobne rezultaty uzyskali
Tomaszewski i wsp. [7] u pensjonariuszy domów opieki społecznej; średni wiek badanej grupy wynosił
83,5 roku, a u 81% stwierdzono cechy otępienia. Wysoki poziom istotności korelacji między wynikami
ADL i skali Barthel w badanej przez nas grupie wskazuje na ścisły związek codziennej aktywności chorych
z ich sprawnością ogólną. Zastosowanie skal ADL i IADL w ocenie funkcjonowania osób w podeszłym
wieku obok dość rozpowszechnionej skali Barthel może ułatwić określenie ich potrzeb i możliwości oraz
zapewnienie pomocy w odpowiednim zakresie.
Ocena jakości życia u osób w podeszłym wieku może stanowić istotny miernik skuteczności stosowanego leczenia i sprawowanej opieki. W przypadku chorych z zespołem otępiennym, poziom jakości życia
w samoocenie pacjentów należy interpretować ze szczególną ostrożnością. Kwestionariusz EQ-5D
z VAS po odpowiednim objaśnieniu może być wypełniony także przez chorych z łagodnym i umiarkowanym deficytem poznawczym. Należy jednak brać pod uwagę ograniczony wgląd pacjentów z zespołem
otępiennym we własne możliwości i ograniczenia funkcjonowania [11,12]. W innych badaniach EQ-5D
stosowano w grupie chorych z otępieniem zamiennie z QOL-AD [9,10,13]. Autorzy zwracali jednak
uwagę na różnice w ocenie jakości życia dokonywane przez samych pacjentów i ich opiekunów. Schiff-
158
Jowita Woźniak i wsp. Ocena sprawności ogólnej, funkcjonowania codziennego
czyk i wsp. [9] wykazali korelację poziomu jakości życia z głębokością zaburzeń poznawczych tylko dla
wyniku EQ-5D przeprowadzonego u opiekunów, a nie u samych badanych. Hoe i wsp. [10] stwierdzili
podobną zależność dla poziomu jakości życia i nasilenia depresji. W naszym materiale istotna różnica
między grupami dotyczyła tylko wyniku VAS, a nie EQ-5D. Niższej sprawności ogólnej i ograniczonemu
zakresowi funkcjonowania u chorych z podejrzeniem otępienia nie towarzyszyło więc istotne pogorszenie jakości życia w samoocenie tych chorych. Zaburzenia funkcji poznawczych mogą ograniczać wgląd
chorych w ich sytuację i powodować rozbieżność między subiektywnym odbiorem ich jakości życia
a obiektywną oceną ich funkcjonowania.
Ujemną korelację pomiędzy stopniem głębokości otępienia w skali MMSE a wynikiem EQ-5D wykazano
tylko dla osób bez podejrzenia zespołu otępiennego, można podejrzewać, że u chorych z niezaburzoną
funkcją poznawczą występował zdecydowanie lepszy wgląd w samoocenę jakości życia.
Wnioski
Zespół otępienny wiąże się z obniżeniem sprawności ogólnej i pogorszeniem codziennego funkcjonowania chorych, zarówno w prostych, jak i zlożonych czynnościach życiowych, a także subiektywnym
obniżeniem jakości życia w 5 aspektach: zdolności poruszania się, samoobsługi, codziennej działalności,
występowania bólu lub dyskomfortu oraz obecności niepokoju lub przygnębienia. Natomiast jakość życia
w skali VAS, w której chorzy z podejrzeniem zespołu otępiennego oceniali swój obecny stan zdrowia,
nie ulega istotnemu pogorszeniu.
159
Jowita Woźniak i wsp. Ocena sprawności ogólnej, funkcjonowania codziennego
Piśmiennictwo
[1] Pużyński S, Wciórka J (red.). Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania icd-10,
Uniwersyteckie Wydawnictwo medyczne „Vesalius”, Instytut Psychiatrii i Neurologii. Kraków-Warszawa; 2000. s. 49 – 58.
[2] Gabryelewicz T Rozpowszechnienie zespołów otępiennych wśród mieszkańców warszawskiej
dzielnicy Mokotów w wieku 65-84 lat. Psychiatr. Pol. 1999; 3: 353 – 366.
[3] Jóźwiak A Dementia in the elderly. Geriatria 2008; 2: 237 – 246.
[4] Matthiews F.E, Denning T Prevalence of dementia in institutional care. Lancet 2002; 360: 225- 226.
[5] Kowalska J, Szczepańska-Gieracha J, Rymaszewska J Cognitive impairment and dementia
– problem of geriatric physiotherapy. Fizjoterapia 2010; 18(2): 2 – 16.
[6] Szczepańska-Gieracha J, Wieprow J, Kowalska J Stosunek fizjoterapeutów do pacjentów
w podeszłym wieku z zaburzeniami mentalnymi i behawioralnymi. Ocena skuteczności przeprowadzonego szkolenia. Psychogeriatria Pol. 2009; 6(1): 23 – 31.
[7] Tomaszewski K, Matusik P, Chmielowska K, Nowak J, Parnicka A, Dubiel M, Gąsowski J
Dementia and physical function among elderly residents of chosen care home. Gerontol. Pol. 2010;
18(2): 71 – 75.
[8] Wilmańska J, Gułaj E Assessment of cognition disorders in elderly adults – attempt to compare
different screening methods. Gerontol. Pol. 2008; 16(2): 111 – 118.
[9] Shiffczyk C, Romero B, Jonas Ch i wsp Generic quality of life assessment in dementia patients:
a prospective cohort study. BMC Neurology 2010; 10: 48.
[10] Hoe J, Katona C, Orrell M, Livingston G Quality of life in dementia: care recipient and caregiver
perceptions of quality of life in dementia: the LASER-AD study. Int. J. Geriatr. Psychiatry 2007;
22: 1031 – 1036.
[11] Vogel A, Mortenstein E.L, Hasselbalch S.G, Andersen B.B, Waldemar G Patient versus
informant reported quality of life in the earliest phases of Alzheimer’s disease. Int. J. Geriatr.
Psychiatry 2006; 21: 1132 – 1138.
[12] Riepe M.W, Mittendorf T, Forstl H, Frolich L et al Quality of life as an outcome in Alzheimer’s
disease and other dementias-obstacles and goals. BMC Neurology 2009; 9: 47.
[13] Bhattacharya S, Vogel A, Hansen M.L.H, Waldorff F.B, Waldemar G Generic and diseasespecific measures of quality of life in patiens with mild Alzheimer’s disease. Dement. Geriatr. Cogn.
Disord. 2010; 30: 327 – 333.
[14] Kotapka-Minc S Znaczenie badania neuropsychologicznego w diagnostyce otępienia. Polski
Przegląd Neurologiczny 2007; 3(2): 61 – 68.
[15] Opala G, Ochudło S Obraz kliniczny i różnicowanie otępienia naczyniowego. Udar Mózgu
2004; 6(1): 7 – 16.
[16] Benson A.D, Slavin M.J, Tran T.T, Petrell J.R, Doraiswamy P.M Screening for early Alzheimer’s disease: is there still a role for mini-mental state examination?. Prim. Care Companion
J. Clin. Psychiatry 2005; 7: 62 – 69.
[17] Tang-Wai D.F, Knopman D.S, Geda Y.E I wsp Comparison od the short test of mental status
and mini-mental state examination in mild cognitive impairment. Arch Neurol. 2003; 60: 1777
– 1781.
[18] Krakowska D, Milewska A, Suwalska A Selected simple methods of dementia diagnosis –
application for medical practice. Nowiny Lekarskie 2003, 72(1): 67 – 71.
[19] Shulman K.I, Gold P.D, Cohen C.A, Zucchero C.A Clock-drawing and dementia the community:
a longitudinal study. Int J Ger Psych. 1993, 8(6): 487 – 496.
Revieved/Zrecenzowano 16.07.2012
Accepted/Zatwierdzono do druku 18.12.2012
KOMUNIKAT REDAKCJI
Call for Manuscripts
The editors welcome
original full-length research articles
or short communications
within the scope of the journal,
not previously published
or submitted to another publisher,
for consideration
for publication in the Psychogeriatria Polska
(Polish Journal of Geriatric Psychiatry)
All submissions will be independently refereed.
Editorial office Psychogeriatria Polska
Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego
50-119 Wrocław, ul. Nożownicza 4/8
http://www.fozp.org.pl
e-mail: [email protected]