36-letnia chora na reumatoidalne zapalenie stawów wcześniej

36-letnia chora na reumatoidalne zapalenie stawów wcześniej

36-letnia chora na reumatoidalne
zapalenie stawów
z wybitnym zaostrzeniem choroby
na leczeniu metotreksatem 20mg/tydz
i Encortonem 10mg/dobę
Anna Raczkiewicz
Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii WIM
CSK MON
Obraz kliniczny
36-letnia kobieta chora na reumatoidalne
zapalenie stawów (RZS) od 2 lat.
Od miesiąca nasilone dolegliwości bólowe
barków, stawów łokciowych, nadgarstkowych,
rąk i stawów kolanowych.
Sztywność poranna: 1-2 godziny
Ponadto:
Skarży się na częste bóle w nadbrzuszu i puste
odbijania
Przyrost masy ciała ok. 10 kg w ciągu 2 lat
Przyjmuje: metotreksat (MTX)20mg/tydz
i prednizon 10mg/dobę
Obraz kliniczny
Wywiady
Początek leczenia:
-prednizon15mg/dobę (stopniowa redukcja do 5mg/d) i methotrexat
15mg/tydzień.
Ocena po 5 miesiącach: brak poprawy.
Kolejny lek:
-leflunomid 20mg/dobę przez 7 miesięcy. Poprawa, ale przy próbie redukcji
dawki prednizonu poniżej 7,5mg/dobę objawy nasilały się.
Następnie:
Sulfasalazyna 2x1g przez 6 miesięcy. Brak poprawy. Stale prednizon.
Od 6 miesięcy ponownie włączono methotrexat. Obecnie: 20mg/tydzień
od 4 miesięcy.
Przy próbie zwiększenia dawki nasilone nudności.
Miesiąc temu chora wyjechała do sanatorium. W trakcie zabiegów
dolegliwości stawowe nasiliły się. Chora zwiększyła dawkę prednizonu do
10mg i zaczęła doraźnie przyjmować ketoprofen.
Obraz kliniczny
Badanie przedmiotowe
•
•
•
•
•
stan ogólny dobry
70 kg, 168 cm
Bolesność przy ruchach w stawach ramiennych, bolesność w stawach MTP V
Bolesność i obrzęki: w lewym stawie łokciowym, obu nadgarstkach, stawach
MCP II-V obustronnie, PIP II i IV po stronie prawej, III i V po lewej, masywny
obrzęk i bolesność w stawie kolanowym lewym
Zaokrąglenie rysów twarzy
Układ sercowo-naczyniowy:
• czynność serca miarowa 64/min
• ciśnienie tętnicze 110/60 mmHg
Układ oddechowy:
Odgłos opukowy jawny, symetryczny
Szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy
Jama brzuszna:
Brzuch miękki, tkliwy w nadbrzuszu, objawy otrzewnowe ujemne, perystaltyka
słyszalna
Obraz kliniczny
Badania dodatkowe
Morfologia:
• erytrocyty 3,6 x 1012/l
• hemoglobina 9,4 g/dl
• hematokryt 33,3 %
• MCV 74 fl (80-100)
• leukocyty 8,1 x 109 /l
• płytki krwi 540 x 109 /l
• OB 58 mm po 1 godz.
• CRP 3,5 mg/dl (<0,8)
• kreatynina 0,7 mg/dl
• AST 19 IU/L ALT 17 IU/L (40)
DAS28=7,39
Obraz kliniczny
Badania dodatkowe
•
•
•
•
•
•
•
wapń w surowicy 9,6 mg/dl (8,6-10,2)
fosfor w surowicy 3,8 mg/dl (2,6-4,5)
witamina D 9,7ng/ml ( 30-80)
badanie ogólne moczu- norma
RF 52 U/L (20), a-CCP nieobecne
żelazo 30mg/dl (37-145)
Glukoza na czczo 80mg/dl
Obraz kliniczny
Badania dodatkowe
EKG:
• Rytm zatokowy miarowy 80/min. Normogram. Bez cech
niedokrwienia. Odstęp PQ i QT w normie
Rtg klatki piersiowej:
• obraz płuc i serca w granicach normy
Ultrasonografia jamy brzusznej:
• bez nieprawidłowości
Jakie jeszcze badania należało wykonać?
•
•
•
•
•
•
Profil glikemii?
Badanie densytometryczne?
Gastroskopia?
Krzywa wchłaniania żelaza?
USG stawów?
RTG stawów?
Badania dodatkowe
• Profil glikemii: prawidłowy
• Gastroskopia: błona śluzowa żołądka i dwunastnicy w
zapaleniu rumieniowo-wysiękowym. Pojedyncze
nadżerki w antrum, pokryte włóknikiem. H. pylori (-)
• Rtg stawów rąk: zanik kostny okołostawowy, zwężenie
szpar stawowych w stawach nadgarstkowych,
pojedyncze nadżerki w stawach MCPII i III obustronnie,
nadżerki w stawach MTP V obustronnie
Zalecenia EULAR dotyczące roli diagnostyki obrazowej
stawów w leczeniu RZS
Colebatch et al. Ann Rheum Dis2013;72:804–814. doi:10.1136/annrheumdis-2012-20315
• RTG , USG i MR są przydatne w przypadku wątpliwości co do rozpoznania
RZS
• RTG jest podstawowym badaniem do oceny destrukcji stawowej, ale we
wczesnym okresie choroby (przy nieobecności zmian w rtg) należy
rozważyć USG lub MR
• USG lub MR pozwalają dokładniej ocenić stan zapalny niż pozwala na to
badanie przedmiotowe
• USG lub MR mogą być przydatne do monitorowania aktywności choroby
• USG lub MR mogą wykryć przetrwały stan zapalny w przypadkach klinicznej
remisji
Czy dotychczasowe leczenie było zgodne
ze standardami ?
1. Jak długo stosujemy glikokortykosteroidy?
2. Kiedy oceniamy efekty leczenia?
3. Dawki leków?
Zalecenia EULAR dotyczące leczenia RZS
Smolen JS et al.Ann Rheum Dis 2013;0:1-18 doi:10.1136/annrheumdis-2013-204573
• 2. Celem leczenia RZS jest osiągnięcie remisji lub niskiej aktywności
choroby u każdego chorego.
• 3. W przypadku aktywnej choroby monitorowanie powinno być częste (co
1-3 miesięcy). Jeżeli nie ma poprawy po 3 miesiącach leczenia lub jeżeli nie
osiągnięto celu leczenia w ciągu 6 miesięcy, terapia powinna być
zmieniona
• 4. Leczenie metotreksatem powinno być częścią strategii leczenia
inicjującego. Dla maksymalizacji efektów leczenie należy osiągnąć w ciągu
kilku tygodni optymalną dawkę metotreksatu (25-30mg/tydzień)
i utrzymać ją przez przynajmniej przez 8 tygodni
• 7. Glikokortykosteroidy w małych dawkach mogą być częścią terapii
inicjującej (w połączeniu z jednym lub kilkoma DMARDS) w ciągu
pierwszych 6 miesięcy leczenia. Należy redukować ich dawkę i odstawić tak
szybko, jak to możliwe.
Jakie leczenie należy zastosować
u chorej?
1.IPP+ leki przeciwbólowe+ suplementacja Ca i wit.D,
pozostałe leki odstawić do czasu wyleczenia zapalenia błony
śluzowej żołądka
2. Dołączyć lek biologiczny (+IPP+Ca+wit D)
3.Pozostawić dotychczasowe leki i dołączyć inny DMARD(+
IPP+Ca+wit D)
4.Zwiększyć dawkę MTX(+ IPP+Ca+ wit D)
5. Zwiększyć dawkę prednizonu i MTX (+IPP+Ca+wit D)
Jakie leczenie zastosowano u
prezentowanej chorej?
• Nakłuto staw kolanowy, ewakuowano 50ml płynu,
podano miejscowo Depomedrol
• Zwiększono dawkę prednizonu do 15mg/dobę przez
tydzień, następnie 10mg/dobę
• Zalecono metotreksat w formie podskórnej w dawce
25mg/tydzień
• Suplementacja wapnia 1g/dobę+ witaminy D 6000j/dobę,
suplementacja żelaza, IPP
Kwalifikacja do leczenia
biologicznego
• Ciężka postać choroby (DAS28>5,1 lub DAS>3,7 lub
SDAI>26) udokumentowana 2-ma badaniami w
odstępie miesiąca lub (niezależnie od
DAS)krioglobulinemia, amyloidoza, zapalenie naczyń,
ch. Stilla dorosłych
• Niepowodzenie terapii co najmniej 2-ma
konwencjonalnymi DMARD przez okres 6 miesięcy
każdym, w dawkach zalecanych przez EULAR
Kwalifikacja do leczenia biologicznego
Dawki DMARD u
prezentowanej chorej
Dawki DMARD zalecane przez
EULAR
• MTX 15mg/tydz. przez 5 • MTX 25-30mg/tydz.
miesięcy
• Leflunomid 20mg/d
• Leflunomid 20mg/dobę
przez7 miesięcy
• Sulfasalazyna 2g/dobę
• Sulfasalazyna 3przez 6 miesięcy
4g/dobę
• MTX 20mg/tydz. przez 6
miesięcy
Jakie leczenie zastosowano u
prezentowanej chorej?
• Nakłuto staw kolanowy, ewakuowano 50ml płynu,
podano miejscowo Depomedrol
• Zwiększono dawkę prednizonu do 15mg/dobę przez
tydzień, następnie 10mg/dobę
• Zalecono metotreksat w formie podskórnej w dawce
25mg/tydzień
• Suplementacja wapnia 1g/dobę+ witaminy D 6000j/dobę,
suplementacja żelaza, IPP
Ocena po miesiącu leczenia
• Poprawa kliniczna: bolesność i niewielkie
obrzęki obu nadgarstków i 1 stawu PIP. Chora
dobrze toleruje lek w postaci podskórnej.
• OB=28mm, CRP=0,8 mg/dl Hb-10,5mg/dl,
AST-22 IU/L ALT 21 IU/L
• DAS28=4,21
• Redukcja dawki prednizonu do 5mg/d,
zwiększenie dawki MTX do 30mg/tydzień
Ocena po 3 miesiącach leczenia
Bez obrzęków i bolesności w stawach obwodowych.
• erytrocyty 4,1 x 1012/l
• hemoglobina 12,3 g/dl
• hematokryt 36%
• MCV 84 fl (80-100)
• leukocyty 5,8 x 109 /l
• płytki krwi 254 x 109 /l
• OB 9 mm po 1 godz.
• CRP <0,1 mg/dl (<0,8)
• AST 20 IU/L ALT 21 IU/l wit D 32ng/ml
• Zalecono redukcję dawki prednizonu do 2,5mg/dobę przez
miesiąc, następnie 2mg/dobę przez miesiąc, później 1mg/d
przez 3 miesiące. Zmniejszono dawkę wit D do 2000j.m./dobę
Ocena po roku od zmiany leczenia
•
•
•
•
•
•
•
Bóle przydostopi oraz stawu kolanowego lewego przy
dłuższym chodzeniu
Brak sztywności porannej
Brak obrzęków i bolesności w stawach obwodowych
Badania laboratoryjne w normie
Rtg stawów rąk i stóp: bez progresji nadżerek
USG stawów rąk: bez cech aktywnego zapalenia błony
maziowej
Ubytek masy ciała 5 kg, ustąpienie zmian posteroidowych na
twarzy
Podsumowanie
• Szacuje się, że MTX jako pierwszy lek
jest skuteczny u 25-50% chorych na RZS
• Przed podjęciem decyzji o włączeniu
agresywniejszego leczenia (biologicznego)
należy się upewnić, czy chory otrzymywał
odpowiednie dawki MTX i czy czas leczenia
był wystarczający
dziękuję