Wniosek w sprawie rezygnacji z korzystania w całości/części z

…………………………………
Warszawa, dn. ………………………….
imię i nazwisko
…………………………………..
stanowisko
……………………………………
jednostka organizacyjna
Wniosek w sprawie rezygnacji z korzystania w całości/części z
dodatkowego urlopu macierzyńskiego/urlopu rodzicielskiego*
Na podstawie art. 1793 § 1 i 2 Kodeksu pracy informuję o rezygnacji z
całości/części* dodatkowego urlopu macierzyńskiego/urlopu rodzicielskiego w
wymiarze ……………………………………………………………………………… .
Jednocześnie zwracam się o dopuszczenie mnie do pracy z dniem ……………………
……….………………………………………
(pieczęć, podpis kierownika jednostki organizacyjnej)
……….……………………………..
(podpis pracownika)
Oświadczam, że matka/ojciec* dziecka:
 nie zamierza korzystać/zamierza korzystać* z pozostałej części
dodatkowego urlopu macierzyńskiego* w okresie ……………………
……….……………………………..
(podpis pracownika)
* Pracownica, która złożyła po porodzie wniosek o dodatkowy urlop macierzyński i urlop rodzicielski, może
zrezygnować z całości lub części urlopu rodzicielskiego. Wniosek w tej sprawie musi złożyć pracodawcy na co
najmniej 14 dni przed przystąpieniem do pracy.
* Niepotrzebne skreślić