Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi
Transkrypt
Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi
................................................................................... ( imię i nazwisko lub nazwa podmiotu) .................................................................................. ( miejscowość, data) ................................................................................... ................................................................................... (adres zamieszkania / siedziba) Urząd Gminy Czernichów 32-070 Czernichów 2 ................................................................................... (telefon) Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej w celu umieszczenia reklamy Planowany okres zajęcia pasa drogowego od ........................................... do .............................................. W celu umieszczenia reklamy: ..................................................................................................................................... (dokładny opis reklamy i elementów konstrukcyjnych) ....................................................................................................................................................................................... Planowany okres zajęcia pasa drogowego od …………………………... do ……………………………………… Powierzchnia reklamy ....................... m obliczona w następujący sposób: ................................................... ....................................................................................................................................................................................... Do wniosku załączam następujące dokumenty 1 ..................................................................................................................................................................................... 2 ..................................................................................................................................................................................... 3 ..................................................................................................................................................................................... 4 ..................................................................................................................................................................................... ................................................................................... ( podpis )