Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi

Komentarze

Transkrypt

Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi
...................................................................................
( imię i nazwisko lub nazwa podmiotu)
..................................................................................
( miejscowość, data)
...................................................................................
...................................................................................
(adres zamieszkania / siedziba)
Urząd Gminy Czernichów
32-070 Czernichów 2
...................................................................................
(telefon)
Wniosek
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej
w celu umieszczenia reklamy
Planowany okres zajęcia pasa drogowego od ........................................... do ..............................................
W celu umieszczenia reklamy: .....................................................................................................................................
(dokładny opis reklamy i elementów konstrukcyjnych)
.......................................................................................................................................................................................
Planowany okres zajęcia pasa drogowego od …………………………... do ………………………………………
Powierzchnia reklamy ....................... m obliczona w następujący sposób: ...................................................
.......................................................................................................................................................................................
Do wniosku załączam następujące dokumenty
1 .....................................................................................................................................................................................
2 .....................................................................................................................................................................................
3 .....................................................................................................................................................................................
4 .....................................................................................................................................................................................
...................................................................................
( podpis )

Podobne dokumenty