Druk zrzeczenia się psa - Stowarzyszenie Adopcje Buldożków

ZRZECZENIE SIĘ PSA
Oświadczam, iż jestem właścicielem niżej opisanego psa/suki i z dniem ………..201_r. zrzekam się go
bezpłatnie na rzecz Stowarzyszenia Adopcje Buldożków z siedzibą w 05-092 Łomianki, ul. Fiołka 13,
REGON 221580791, NIP 5892008840, KRS 0000406498 Sąd Rejonowy w Warszawie, XIV Wydział
Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
reprezentowaną przez:
Dorotę Alicję Smith – Prezesa Zarządu
Bartłomieja Płacheckiego – V-ce Prezesa Zarządu
w imieniu którego działa na mocy upoważnienia stałego udzielonego przez Zarząd Stowarzyszenia
Adopcje
Buldożków
uchwałą
nr
…../……./U/201_
z
dnia
…………..201_r.
……………………………………….., leg. dowodem osobistym seria ……… nr
Pani/Pan
……………….
wydanym przez ……………………………………………..
Do opisanego psa z chwilą podpisania oświadczenia nie mam żadnych praw.
Dane psa:
Płeć:……………………………………….
Rasa:………………………………………
Chip/tatuaż/rodowód…………………………………………………….
Wiek, data urodzenia……………………………………………………
Maść, rodzaj włosa………………………………………………………
Kolor oczu………………………………………………………………..
Dane i podpis właściciela psa:
Imię…………………………………………………………………………………….
Nazwisko………………………………………………………………………………
Nr dowodu tożsamości ………………………………………………………………
Nr PESEL……………………………………………………………………………..
Adres kontaktowy…………………………………………………………………….
Telefon kontaktowy…………………………………………………………………..
E-mail………………………………………………………………………………….
Uwagi
………………………………………………………………………………………………….
Data ………………….
Właściciel
Stowarzyszenie Adopcje Buldożków
Stowarzyszenie Adopcje Buldożków
05-092 Łomianki, ul. Fiołka 13
KRS 0000406498 NIP 589-200-88-40 REGON 221580791 KONTO 15 1160 2202 0000 0002 0821 3750
PREZES ZARZĄDU: Alicja Dorota Smith
V-CE PREZES: Bartłomiej Płachecki
http://adopcjebuldozkow.pl
http://forum.adopcjebuldozkow.pl
[email protected]
1/1