Cz 2 Szczegolowe informacje dotyczace urzadzenia

Załącznik nr …. z ….
Zleceniodawca:
APARAT RTG:
nazwa:
numer seryjny:
producent:
data produkcji:
DANE UZUPEŁNIAJĄCE:
rodzaj aparatu: □ ogólnodiagnostyczny
□
□
□
□
□
□
do zdjęć
stomatologiczny
punktowy
jezdny
angiograf
inny: …………………………..
sterowanie: □ system AEC
□
□
□
□
sterowanie ręczne
sterowanie ładunkiem
sterowanie czasem
zmienne ognisko
□ inne: …………………………..
analogowa
cyfrowa pośrednia
cyfrowa bezpośrednia
inna: …………………………..
generator: □ HF
□
□
ze statywem do zdjęć pionowych
do prześwietleń
mammograf
telekomando
do zdjęć przyłóżkowych
ramię C
□
□
□
□
sterowanie napięciem
sterowanie prądem
zmienna filtracja
zmienna anoda
□
□
rejestracja obrazu:
□
□
□
□
□
□
□ DC
□ 12 pulsowy
□ inny: …………………………
AC
6 pulsowy
średnica wzmacniacza: ………………….
WYPOSAŻENIE DODATKOWE:
negatoskop:
kasety:
wywoływarka:
protokół optymalizacji obróbki
fotochemicznej:
□
□
jest
ilość: ….…
□
□
brak
brak
□
brak
rodzaj: ………………...
□
…………………………………….…………………………………
(miejscowość, dzień, miesiąc, rok)
jest
………………………………………………………………
(podpis, pieczęć Zleceniodawcy
lub osoby działającej w jego imieniu)
Uwaga!
Załącznik prosimy wypełnić dla każdego aparatu rtg, tam gdzie to zasadne prosimy o zaznaczenie odpowiedniej pozycji /
wpisanie odpowiednich danych. Wypełniony i podpisany formularz prosimy odesłać razem ze zleceniem listownie, faksem,
mailowo (w formie skanu) lub dostarczyć osobiście. Dane kontaktowe:
WSSE w Krakowie
ul. Prądnicka 76
31-202 Kraków
e-mail: [email protected]
tel. (12) 2549459; 2549514
fax: (12) 2549467
F-27/IS-LFR-01
Wydanie 3 z dnia 11.06.2014
1/1