wniosek o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów

Stoszowice, dnia .................................
…………………………………………
(dane wnioskodawcy lub pieczęć)
(miejscowość, data)
WNIOSEK
o wydanie jednorazowego zezwolenia
na sprzedaż napojów alkoholowych
1. Oznaczenie rodzaju zezwolenia (właściwe podkreślić):
A (do 4,5% alkoholu, oraz piwa)
B (od 4,5% do 18% alkoholu, z wyjątkiem piwa)
C (powyżej 18% alkoholu)
do spożycia w miejscu sprzedaży/ do spożycia poza miejscem sprzedaży
2. Oznaczenie przedsiębiorcy, siedziba i adres (w przypadku osoby fizycznej imię, nazwisko
i adres zamieszkania)
........................................................................................................................................................
3. Wnioskowany termin zezwolenia...............................................................................................
4. Numer w rejestrze przedsiębiorców KRS..................................................................................
5. Przedmiot działalności gospodarczej (rodzaj organizowanej imprezy)
........................................................................................................................................................
6. Adres punktu składowania napojów alkoholowych
……………………………………………………………………………………………………
7. Osoba odpowiedzialna pod nadzorem, której będzie dokonywana sprzedaż:
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Oświadcza, że w okresie ostatnich 3 lat nie cofnięto mi zezwolenia na sprzedaż alkoholu oraz że
obecnie nie jest prowadzone postępowanie administracyjne o cofnięcie zezwolenia na sprzedaż
napojów alkoholowych na terenie Polski.
……………………………………………………..
Podpis wnioskodawcy
Opinia Sołtysa.......................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
..................................................................
Podpis Sołtysa