Zaburzenia neurokognitywne u chorej z zespo∏em Fahra

OPIS PRZYPADKU – CASE REPORT
STRESZCZENIE
Omówiono stan wiedzy na temat zespo∏u
Fahra: prawdopodobnych przyczyn choroby,
przebiegu klinicznego zaburzeƒ psychicznych
i neurologicznych, zmian w badaniach
neuroobrazowych, zmian w badaniach
psychologicznych, odchyleƒ w badaniach
laboratoryjnych. Praca powsta∏a na podstawie
doniesieƒ z piÊmiennictwa polskiego i obcego,
przedstawiajàcego opisy przypadków
wyst´powania zaburzeƒ psychicznych
w przebiegu zespo∏u Fahra. Opisano równie˝
chorà, hospitalizowanà w Klinice Psychiatrii
Doros∏ych Akademii Medycznej w Poznaniu
z rozpoznaniem zaburzeƒ neurokognitywnych
w przebiegu zespo∏u Fahra.
Przedstawiono jej stan psychiczny,
nieprawid∏owoÊci w wynikach badaƒ
neuroobrazowych, neurofizjologicznych,
psychologicznych i laboratoryjnych, przebieg
leczenia i jego efekty.
S∏owa kluczowe: zespó∏ Fahra, zaburzenia neurokognitywne
S U M M A RY
The paper presents an overview of
the current knowledge about the causes
of the Fahr syndrome, a description of
the clinical picture of neurological
and psychological disorders, as well as
abnormalities in results of radiological,
psychological and laboratory examinations in
patients with this diagnosis. The article is
based on Polish and foreign literature, describing
the presence of psychiatric disorders in the course
of Fahr syndrome. The case of female patient
is described, who was hospitalized
at Department of Adult Psychiatry in Poznaƒ
with neurocognitive disorders in the course
of the Fahr syndrome. Her mental status,
abnormalities in results of neuroimaging,
neurophysiological, psychological and
laboratory examinations, her treatment and
its outcome were presented.
K e y w o r d s : Fahr syndrome, neurocognitive disorders
AGNIESZKA HEYMANN-SZLACHCI¡SKA
JACEK KISIELEWSKI
JANUSZ RYBAKOWSKI
Klinika Psychiatrii Doros∏ych Akademii Medycznej w Poznaniu
Zaburzenia neurokognitywne
u chorej z zespo∏em Fahra
Neurocognitive disorders in female patient with
Fahr syndrome
espó∏ Fahra (z.F.) to zaburzenie zwiàzane z symetrycznym, niemia˝d˝ycowym zwapnieniem jàder podstawy mózgu. Eponim
pochodzi od nazwiska badacza, który w 1938 r. opisa∏ po raz
pierwszy 58-letniego m´˝czyzn´, u którego stwierdzono symetrycznà kalcyfikacj´ jàder podstawy, jàdra z´batego oraz kory mózgu [1].
Od tej pory podobny obraz zaburzeƒ zacz´to okreÊlaç mianem zespo∏u lub – mniej poprawnie – chorobà Fahra [2–6]. Obecnie cz´Êciej u˝ywa si´ terminu idiopatyczne zwapnienie jàder podstawy mózgu (idiopathic calcification of the basal ganglia, ICB) [5, 6].
Cz´Êç autorów wyró˝nia trzy postaci z.F., w zale˝noÊci od czasu
pojawienia si´ pierwszych objawów: I. – postaç wczesnodzieci´ca, charakteryzujàca si´ zahamowaniem rozwoju umys∏owego i du˝à ÊmiertelnoÊcià; II – postaç z wczesnym poczàtkiem (ok. 30 r.˝.); III – postaç
z póênym poczàtkiem (po 50 r.˝.) [4–6].
Najcz´Êciej przebieg choroby w postaci II i III jest bezobjawowy;
u niektórych osób mogà jednak wystàpiç ró˝norodne objawy kliniczne, niezale˝nie od lokalizacji i rozleg∏oÊci zwapnieƒ, które mo˝na podzieliç na :
– zaburzenia psychiczne, jak: ot´pienie, psychozy, zaburzenia afektywne;
– zaburzenia neurologiczne, jak: objawy pozapiramidowe, piramidowe, napady padaczkowe, zaburzenia mowy, neuralgia nerwu IX, ruchy atetotyczne i plàsawicze [5].
Patogeneza z.F. jest z∏o˝ona. Pewnà rol´ przypisuje si´ czynnikom
genetycznym. Predyspozycja do powstawania zwapnieƒ w obr´bie jàder podstawy mo˝e byç zwiàzana z genem zlokalizowanym na chromosomie 14q [2, 5]. Poczàtkowo uwa˝ano, ˝e najcz´stszà przyczynà
powstawania zwapnieƒ sà zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej – w przebiegu niedoczynnoÊci przytarczyc. NiedoczynnoÊç przytarczyc mo˝e wynikaç z niezamierzonego wyci´cia przytarczyc w trakcie zabiegów operacyjnych na szyi (np. podczas strumectomii), rzadziej
wymienia si´ przyczyny autoimmunologiczne oraz zespó∏ Di Georga
(zanik przytarczyc i grasicy). Rozpoznanie opiera si´ na typowym wyniku badaƒ laboratoryjnych, gdy stwierdza si´ spadek poziomu wapnia i magnezu, wzrost poziomu fosforanów w surowicy i obni˝enie PTH
(parathormonu) w surowicy. U takich osób dochodzi do zmniejszenia
wydalania fosforanów przez nerki, ich nadmiaru w surowicy krwi
i w efekcie do wiàzania z wapniem. Proces ten powoduje wytràcanie
Z
36
WIADOMOÂCI PSYCHIATRYCZNE (tom VII) Nr 1/2004
wapnia w tkankach mi´kkich pochodzenia ektodermalnego
i obni˝enie st´˝enia w osoczu. Za przyczyn´ tzw. pseudoidiopatycznej niedoczynnoÊci przytarczyc uwa˝a si´ powstawanie PTH pozbawionego dzia∏ania biologicznego – tutaj
tak˝e poziom wapnia jest obni˝ony, a fosforanów zwi´kszony. St´˝enie PTH nie jest obni˝one, lecz najcz´Êciej zwi´kszone. W przypadku rozpoznania niedoczynnoÊci przytarczyc jako przyczyny powstawania zwapnieƒ w o.u.n. zaleca si´
d∏ugotrwa∏e stosowanie witaminy D3, ograniczenie fosforanów w diecie oraz podawanie wodorotlenku glinu w celu ograniczenia wch∏aniania fosforanów [2–6].
Przyczynà powstawania zwapnieƒ mogà byç anomalie
naczyniowe, które doprowadzajà do zwolnienia przep∏ywu
krwi w jàdrach podstawy w porównaniu z szybkoÊcià przep∏ywu w korze mózgowej, co powoduje uszkodzenie bariery krew-mózg, a nast´pnie wytràcanie si´ bia∏ek surowicy
i ich mineralizacj´. Mówi si´ tak˝e o roli fosfatazy alkalicznej, bioràcej udzia∏ w transporcie komórkowym. U osób
z ICBG stwierdzono wzrost aktywnoÊci tego enzymu w jàdrach podstawy mózgu, przy prawid∏owym st´˝eniu w surowicy krwi [5].
Rozpoznanie z.F. opiera si´ na stwierdzeniu zwapnieƒ
w obr´bie jàder podstawy mózgu za pomocà badania rentgenowskiego lub tomografii komputerowej (TK), a tak˝e tomografii rezonansu magnetycznego (MR). Najcz´stszà lokalizacjà zwapnieƒ jest ga∏ka blada [4, 5].
Badania prowadzone na uniwersytecie w Heidelbergu wykaza∏y, ˝e zmianom w postaci zwapnieƒ jàder podstawy, wykazanym przez TK, towarzyszà zmiany wykazane metodà pozytronowej tomografii emisyjnej (PET) w innych strukturach
mózgu. U pacjenta ze stwierdzonymi w TK obustronnymi
zwapnieniami w obr´bie ga∏ki bladej i skorupy oraz zanikami
korowymi w obr´bie kory czo∏owej, w badaniu PET stwierdzono zmniejszony wychwyt glukozy nie tylko w tych obszarach, ale tak˝e w obr´bie kory ciemieniowej i skroniowej.
Takie zmiany czynnoÊciowe korespondowa∏y z obserwowanymi deficytami poznawczymi, takimi jak: zmniejszona wybiórczoÊç, podzielnoÊç uwagi, perseweracje s∏owne, jawne deficyty pami´ci [2].
W piÊmiennictwie polskim po raz pierwszy przypadek
z.F. opisali w 1988 r. Weterle i Rybakowski [6]. Do Kliniki
Psychiatrii w Bydgoszczy przyj´to 49-letnià kobiet´ z rozpoznaniem epizodu depresyjnego w przebiegu choroby afektywnej jednobiegunowej. Podczas pobytu pacjentki w Klinice stwierdzono u niej objawy kliniczne sugerujàce organiczne
uszkodzenie o.u.n. TK g∏owy wykaza∏a symetryczne zwapnienia w jàdrach podstawy mózgu, nieco wi´ksze po stronie
prawej. Konsultacja endokrynologiczna nie wykaza∏a zaburzeƒ gospodarki wapniowej (dysfunkcji przytarczyc). Poczàtkowo chorà leczono za pomocà elektrowstrzàsów, bez poprawy, nast´pnie w∏àczono leczenie farmakologiczne
przeciwdepresyjne. Pacjentk´ wypisano ze szpitala w stanie
cz´Êciowej poprawy.
W 2000 r. Rabe-Jab∏oƒska i wsp. [5] przedstawili opis 2
przypadków z rozpoznaniem z.F. i z objawami zaburzeƒ schizofrenopodobnych.
Przypadek 1. Kobieta lat 69, przyj´ta z rozpoznaniem
zaburzenia paranoidalno-depresyjnego. Prowadzono obserwacj´ w kierunku zespo∏u ot´piennego. Choroba rozpocz´∏a si´
5 miesi´cy przed przyj´ciem do szpitala, po operacji zaçmy.
Chora by∏a w obni˝onym nastroju, zg∏asza∏a myÊli i zamiary
samobójcze, bywa∏a zdezorientowana w czasie i miejscu. Ustalono, ˝e przed 13 laty przeby∏a operacj´ tarczycy. W wyniku
przeprowadzonej konsultacji endokrynologicznej stwierdzono niedoczynnoÊç tarczycy i przytarczyc. W badaniu TK g∏owy stwierdzono zmiany patognomoniczne dla z.F. Zastosowano leczenie substytucyjne hormonami tarczycy i wapniem
oraz leki przeciwdepresyjne. Uzyskano popraw´ stanu somatycznego i psychicznego.
Przypadek 2. Kobieta, lat 40, przyj´ta z powodu narastajàcego spowolnienia psychoruchowego, objawów pozapiramidowych, obni˝enia nastroju. Pacjentka by∏a leczona psychiatrycznie od czterech lat z powodu epizodu psychotycznego.
Po rocznym leczeniu objawy psychotyczne ustàpi∏y, chora
zacz´∏a skar˝yç si´ na obni˝enie nastroju, spadek zainteresowaƒ, aktywnoÊci i nap´du. Badanie psychologiczne wskazywa∏o na mo˝liwoÊç uszkodzenia o.u.n., test Bentona wykaza∏
os∏abienie pami´ci wzrokowej. Za pomocà TK stwierdzono
symetryczne ogniska hiperdensyjne, nieregularnego kszta∏tu
w obr´bie jàder podkorowych, w przebiegu choroby Fahra.
Zastosowano leki neuroleptyczne, uzyskano cz´Êciowà popraw´ stanu psychicznego, w wyniku czego pacjentka wróci∏a
do pracy.
W niniejszej pracy przedstawiono chorà z rozpoznaniem
z.F., w przebiegu którego dominujà zaburzenia neurokognitywne.
O P I S P R Z Y PA D KU
Pacjentka, lat 50, rozwiedziona, wykszta∏cenie Êrednie,
przyj´ta do Kliniki Psychiatrii Doros∏ych Akademii Medycznej w Poznaniu z rozpoznaniem epizodu depresji. W wywiadzie rodzinnym ustalono: brat ojca – upoÊledzony umys∏owo; chorób psychicznych, samobójstw, uzale˝nieƒ w rodzinie
pacjentki nie by∏o; autoanamneza: w dzieciƒstwie pacjentka
cz´sto chorowa∏a, przeby∏a ˝ó∏taczk´ zakaênà i inne choroby wieku dzieci´cego. Ukoƒczy∏a szko∏´ podstawowà i Êrednià jako przeci´tna uczennica. Po liceum rozpocz´∏a prac´
w ksi´gowoÊci. Kilkakrotnie zmienia∏a miejsce pracy, g∏ównie ze wzgl´dów finansowych, ale zawsze pracowa∏a na stanowisku ksi´gowej. Wysz∏a za mà˝ w wieku 23 lat, urodzi∏a
dziecko w 1977 r., nast´pna cià˝a (1980 r.) zakoƒczy∏a si´
poronieniem. W tym samym roku mà˝ pacjentki przeby∏ powa˝ny wypadek samochodowy, po którym wymaga∏ sta∏ej
opieki, z czym sobie nie radzi∏a. Sama wystàpi∏a o rozwód,
który uzyska∏a w 1984 r. Póêniej urodzi∏a dziecko z innego
zwiàzku.
Pali papierosy od 19 r.˝. (paczk´ dziennie). Przebyte choroby: zespó∏ bólowy kr´gos∏upa, zwyrodnienie stawów. Choroba obecna: pierwsze objawy wystàpi∏y przed ok. dwoma laty.
Pogorszy∏y si´ pami´ç i koncentracja, które – stopniowo si´
pog∏´biajàc – uniemo˝liwi∏y pacjentce prac´. Momentem prze∏omowym by∏ lipiec 2000 r., kiedy zapomnia∏a zap∏aciç podatku VAT, czym narazi∏a firm´ na du˝e straty. Od grudnia
2000 r. pojawi∏y si´ bezsennoÊç – trudnoÊci w zasypianiu,
wczesne budzenie, p∏ytki sen. Od kwietnia do wrzeÊnia 2001 r.
utraci∏a 8 kg m.c. Od czerwca 2001 r. znajdowa∏a si´ pod
opiekà poradni zdrowia psychicznego – przyjmowa∏a ró˝ne
OPIS PRZYPADKU
A. Heymann-Szlachciƒska, J. Kisielewski, J. Rybakowski – Zaburzenia…
leki przeciwdepresyjne. Uzyskano popraw´ jakoÊci snu i powrót masy cia∏a do stanu sprzed choroby. Przy przyj´ciu do
kliniki nie stwierdzono objawów psychotycznych. Nastrój
pacjentki by∏ p∏ytko obni˝ony, obserwowano u niej napi´cie
i zdenerwowanie faktem znalezienia si´ w szpitalu. Na pytania odpowiada∏a ch´tnie, ale podejmowa∏a wiele wàtków na
raz, nie pami´ta∏a o czym mówi∏a przed chwilà, nie potrafi∏a
si´ skoncentrowaç. Emocje ˝ywe, dostosowane do treÊci wypowiedzi.
Badania laboratoryjne: morfologia, p∏ytki krwi, rozmaz,
OB, poziom glukozy – prawid∏owe. Badanie ogólne moczu,
poziom mocznika, kreatyniny, kwasu moczowego, bilirubiny, fosfatazy asparaginowej, fosfatazy alaninowej, poziom
sodu i potasu – prawid∏owe; cholesterol ca∏k. – 259,9 mg/dl;
trójglicerydy – 247,2 mg/dl; poziom hormonów tarczycy
(TSH, fT4, T3, T4) – prawid∏owe; st´˝enie wapnia, wapnia
zjonizowanego, fosforanów, PTH – prawid∏owe; miedê
– 206 ug/dl; ceruloplazmina – 40 mg%; poziom ˝elaza –
39,7 ug/dl; poziom transferyny (TRF) – 148 mg/dl; TIBC
(ca∏kowita zdolnoÊç wiàzania ˝elaza) – prawid∏owe, st. wysycenia – 12,9 %, ferrytyna – prawid∏owa; HbsAg – ujemny
anty-HCV – ujemny.
Badanie EEG: zapis ze zmianami w okolicach Êrodkowo- i tylnoskroniowych oraz ze zmianami uogólnionymi;
badanie TK g∏owy: zwapnienia w jàdrach podstawy obustronnie; badanie MR g∏owy: w obu p∏atach czo∏owych stwierdza si´ rozsiane, drobne ogniska hiperdensyjne w obrazach
PD i T2-zale˝nych, majàce charakter zmian niedokrwiennych. Asymetria stopy hipokampa; badanie MR-angio g∏owy
– stwierdza si´ hipoplazj´ odcinka P1 t´tnicy mózgu tylnej
lewej przy prawid∏owym przep∏ywie w dalszych jej odcinkach
zaopatrywanych przez t´tnic´ ∏àczàcà tylnà od syfonu t´tnicy szyjnej wewn´trznej; badanie SPECT mózgu (znacznik 99m-Tc-HMPAO o aktywnoÊci 20 mci): nieco zmniejszone gromadzenie znacznika w okolicy oko∏oÊrodkowej
prawej. Obraz mo˝e odpowiadaç zmniejszonej perfuzji tej
okolicy.
Konsultacja neurologiczna: drobnofaliste dr˝enie spoczynkowe prawej koƒczyny górnej i objawy deliberacyjne po
stronie lewej. Objaw ryjkowy – obecny.
Badanie psychologiczne: poziom intelektualny powy˝ej
przeci´tnej (II = 116). Wi´kszoÊç funkcji poznawczych
w normie. Znaczne obni˝enie pojemnoÊci pami´ci krótkotrwa∏ej (5 pkt. przy Êr. profilu 10 pkt.). Eksperymenty kliniczne (test uczenia 10 s∏ów, tablice ¸uckiego) potwierdzajà os∏abienie pami´ci Êwie˝ej. Pacjentka ma trudnoÊci
z odtworzeniem pi´cioelementowych ciàgów s∏ów – poprawnie odtwarza cztery elementy, pomijajàc piàtà cyfr´. Równie˝
zaburzony jest proces zapami´tywania przy uczeniu si´ s∏ów
– kolejne próby nie wp∏ywa∏y znaczàco na liczb´ zapami´tanych przez pacjentk´ s∏ów.
Nisko, w stosunku do potencjalnych mo˝liwoÊci pacjentki, kszta∏tuje si´ równie˝ umiej´tnoÊç tworzenia abstrakcyjnych poj´ç oraz zdolnoÊç do koncentracji uwagi. Pos∏u˝ono si´ testami: Wisconsin, ∏àczenia punktów TMT,
fluencji s∏ownej bez odchyleƒ. Wyniki badania psychologicznego wskazujà na wyk∏adniki zmian organicznych w obr´bie o.u.n. Obni˝enie funkcji poznawczych (pojemnoÊç
pami´ci Êwie˝ej, zdolnoÊç do koncentracji uwagi, umiej´t-
37
noÊç tworzenia abstrakcyjnych poj´ç) wskazujà na poczàtek zmian ot´piennych.
Zastosowano leczenie: donepezil 10 mg/d, piracetam
4800 mg/d, karbamazepina 600 mg/d. Pacjentka zosta∏a wypisana do domu z rozpoznaniem ot´pienia na pod∏o˝u idiopatycznego zwapnienia jàder podstawy mózgu (F02.8), po 2
miesiàcach pobytu w klinice. Obecnie jest pod kontrolà Poradni Przyklinicznej. Otrzyma∏a wypowiedzenie z pracy, uzyska∏a rent´ na okres 2 lat.
Pacjentka twierdzi, ˝e zaakceptowa∏a swojà chorob´, stara si´ uczyniç jà jak najmniej zauwa˝alnà dla otoczenia – planuje czynnoÊci wczeÊniej, zapisuje potrzebne informacje na
kartkach, mówi wolniej, zastanawia si´ nad doborem s∏ów,
çwiczy pami´ç.
Po 5 miesiàcach od wypisu wykonano powtórne badanie
psychologiczne. Pacjentka osiàgn´∏a podobne rezultaty, jak
w poprzednim badaniu – nadal znacznie obni˝ona jest pojemnoÊç pami´ci Êwie˝ej.
Z przeprowadzanych systematycznie co miesiàc badaƒ
psychiatrycznych pacjentki wynika, ˝e mimo leczenia farmakologicznego, nie uzyskano poprawy. Chora równie˝ nie zauwa˝y∏a ˝adnej zmiany.
P O D S U M O WA N I E
Omówiony przypadek wskazuje na mo˝liwoÊç ró˝norodnych zaburzeƒ psychicznych u chorych z z.F. Po doniesieniach dotyczàcych zespo∏u depresyjnego [6] i zaburzeƒ schizofrenopodobnych [5], przedstawiony opis przebiegu choroby
wskazuje na postaç z.F. z póênym poczàtkiem i zaburzeniami
neurokognitywnymi (obni˝enie pojemnoÊci pami´ci Êwie˝ej,
zdolnoÊci do koncentracji uwagi, umiej´tnoÊci tworzenia abstrakcyjnych poj´ç). Poczàtek choroby wystàpi∏ u pacjentki
w wieku 48 lat, objawy narasta∏y stopniowo, poczàtkowo by∏y zupe∏nie niezauwa˝alnie. Wydarzeniem znaczàcym by∏o niedope∏nienie obowiàzków s∏u˝bowych, po którym nastàpi∏o
zdecydowane pogorszenie. Do poczàtku choroby pacjentka
funkcjonowa∏a bardzo dobrze, pe∏ni∏a odpowiedzialnà funkcj´ w pracy bez jakichkolwiek problemów. Trudno okreÊliç
czynnik wyzwalajàcy, gdy˝ ˝adne wydarzenie stresowe nie
mia∏o miejsca.
Badania laboratoryjne nie wykaza∏y istotnych odchyleƒ.
W badaniach obrazowych mózgowia, oprócz istnienia zwapnieƒ w jàdrach podstawy mózgu wykazanych w TK, stwierdzono zmiany o charakterze niedokrwiennym w obu p∏atach
czo∏owych mózgu (badanie MR, MR-angio, SPECT mózgu).
Zanotowano równie˝ zmiany w badaniu EEG o charakterze
napadowym (w okolicach Êrodkowo- i tylnoskroniowych oraz
zmiany uogólnione).
W badaniu neurologicznym stwierdzono objawy pozapiramidowe i rzekomoopuszkowe, które mogà wskazywaç na
poczàtki procesu zwyrodnieniowego o.u.n. Stwierdzone w badaniu psychologicznym zaburzenia funkcji poznawczych,
g∏ównie pami´ci Êwie˝ej, mogà równie˝ odzwierciedlaç proces „organiczny” w obr´bie o.u.n. U chorej wdro˝ono leczenie za pomocà Êrodków prokognitywnych (donepezil, piracetam), ale mimo wielomiesi´cznej kuracji nie uzyskano istotnej
poprawy. Dalsze losy pacjentki b´dà przedmiotem wnikliwej
obserwacji klinicznej.
38
WIADOMOÂCI PSYCHIATRYCZNE (tom VII) Nr 1/2004
PIÂMIENNICTWO
1. Fahr T.: Idiopathische Verkalkung der Hirngefasse. Zentrablatt Allgemeine Patholgie
1930, 50, 129–133.
2. Hempel A., Henze M., Berghoff C.,
Garcia N., Ody R., Schroder J.: PET
findings and neuropsychological deficits in a case of Fahr’s disease.Psychiatry Research; Neuroimaging Section
2001, 108, 133–140.
3. Herold Gerd.: Medycyna wewn´trzna
– repetytorium dla studentów medycyny
i lekarzy. Wyd. 2, Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa, 740–750.
4. Konig P.: Psychopathological alternations
in cases of symmetrical basal ganglia sclerosis. Biological Psychiatry 1989, 15, 25,
459–468.
5. Rabe-Jab∏oƒska J., Dobrowolska I., Rojek J.,
Kwieciƒska E., K∏oszewska I.: Zaburzenia
psychiczne u chorych z zespo∏em Fahra –
przeglàd piÊmiennictwa i opis dwóch przypadków. Post´py Psychiatrii i Neurologii
2000, 9, 199–205.
6. Weterle R., Rybakowski J.: Przypadek choroby Fahra u pacjentki z objawami depresji
endogennej. Psychiatria Polska 1988, 22,
342–346
Adres do korespondencji:
Agnieszka Heymann-Szlachciƒska
Klinika Psychiatrii Doros∏ych Akademii Medycznej
ul. Szpitalna 27/33
60-572 Poznaƒ
e-mail:[email protected]