FORMULARZ CENOWY
Transkrypt
FORMULARZ CENOWY
FORMULARZ CENOWY AE/ZP-27-73/15 Załącznik nr 1 Cena brutto zamówienia - każdego pakietu powinna stanowić sumę wartości brutto wszystkich pozycji ujętych w pakiecie, natomiast wartość brutto poszczególnych pozycji winna być obliczona jako wartość netto powiększona o kwotę obowiązującego podatku. Wartość netto poszczególnych pozycji należy obliczyć jako iloczyn liczby sztuki/opakowań jednostek przez cenę jednostkową sztuki/opakowania netto, a uzyskaną kwotę zaokrąglić do dwóch miejsc po przecinku. Cenę jednostkową brutto należy obliczyć jako cenę jednostkową netto powiększoną o kwotę obowiązującego podatku i zaokrąglić do dwóch miejsc po przecinku. Ilość sztuk w opakowaniu Jednostka miary Ilość na okres 4 m-cy opakowanie 46 000 3 szt. Kompresy gazowe jałowe, 17-nitkowe, 12-warstwowe, do celów inwazyjnych 2. z podwijanymi brzegami, sklasyfikowane w klasie IIa reguła 7*, 5cm x 5cm opakowanie 5 600 10 szt. Kompresy gazowe jałowe, 17-nitkowe, 8-warstwowe, do celów inwazyjnych 3. z podwijanymi brzegami, sklasyfikowane w klasie IIa reguła 7*, 7,5cm x 7,5cm opakowanie 12 900 5 szt. Kompresy gazowe jałowe, 17-nitkowe, 8-warstwowe, do celów inwazyjnych 4. z podwijanymi brzegami, sklasyfikowane w klasie IIa reguła 7*, 7,5cm x 7,5cm opakowanie 6 400 10 szt. opakowanie 12 600 5 szt. L.p. Wyszczególnienie Ilość opakowań Cena jednostk. netto w zł opakowania Cena jednostk. brutto w zł opakowania Stawka Wartość netto VAT w zł Wartość brutto w zł Nazwa handlowa/ Numer katalogowy Producent Pakiet nr 1 - Kompresy gazowe jałowe Kompresy gazowe jałowe, 17-nitkowe, warstwowe, do celów inwazyjnych, 1. podwijanymi brzegami, sklasyfikowane w klasie IIa reguła 7*, 5cm x 5cm, Kompresy gazowe jałowe, 17-nitkowe, warstwowe, do celów inwazyjnych 5. podwijanymi brzegami, sklasyfikowane w klasie IIa reguła 7*, 10cm x 10cm 8z 8z * - zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 05 listopada 2010 r. w sprawie sposobu klasyfikowania wyrobów medycznych ..................................................... Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty L.p. 6. Wyszczególnienie Kompresy gazowe jałowe, 17-nitkowe, 8-warstwowe, do celów inwazyjnych z podwijanymi brzegami, sklasyfikowane w klasie IIa reguła 7*, 10cm x 10cm Kompresy gazowe jałowe, 17-nitkowe, 12-warstwowe lub 16-warstwowe , do celów 7. inwazyjnych z podwijanymi brzegami, sklasyfikowane w klasie IIa reguła 7*, 10cm x 20cm Kompresy włókninowe jałowe, 4-warstwowe, do celów inwazyjnych, charakteryzujące się miękkością i bardzo wysoką chłonnością, technologia produkcji zabezpieczająca przed wysnuwaniem się 8. pojedynczych włókien nawet w przypadku konieczności przecięcia kompresu, sklasyfikowane w klasie IIa reguła 7*, pakowane a' 2szt. lub a' 3szt., 7,5cm x 7,5cm Jednostka miary Ilość na okres 4 m-cy opakowanie 6 500 10 szt. opakowanie 600 3 szt. 300 podać ilość szt. w opakowaniu ............. sztuka Ilość sztuk Ilość opakowań w opakowaniu Cena jednostk. netto w zł opakowania Cena jednostk. brutto w zł opakowania Stawka Wartość netto VAT w zł Wartość brutto w zł Nazwa handlowa/ Numer katalogowy Producent Stawka VAT Wartość brutto w zł Nazwa handlowa/ Numer katalogowy Producent Razem Pakiet Nr 1 * - zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 05 listopada 2010 r. w sprawie sposobu klasyfikowania wyrobów medycznych Jednostka miary Ilość na okres 4 m-cy sztuka 65 Plaster hypoalergiczny, samoprzylepna, elastyczna 2. taśma mocująca na włókninie, mikroporowata, 10m x 10cm sztuka 60 Plaster hypoalergiczny, samoprzylepna, elastyczna 3. taśma mocująca na włókninie, mikroporowata, 10m x 15cm sztuka 50 Plaster hypoalergiczny, samoprzylepna, elastyczna 4. taśma mocująca na włókninie, mikroporowata, 10m x 20cm sztuka 90 L.p. Wyszczególnienie Wymiar plastra Ilość sztuk Cena jedno- stkowa netto w zł sztuki Cena jedno- stkowa brutto w zł sztuki Wartość netto w zł Pakiet nr 2 - Plastry 1. Plaster hypoalergiczny, z opatrunkiem na włókninie, 5m x 6cm Razem Pakiet Nr 2 ..................................................... Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty L.p. Wyszczególnienie Jednostka miary Ilość na okres 4 m-cy Wymiar opatrunku Ilość sztuk Cena jedno- stkowa netto w zł sztuki Cena jedno- stkowa brutto w zł sztuki Stawka VAT Wartość netto w zł Wartość brutto w zł Nazwa handlowa/ Numer katalogowy Producent Stawka VAT Wartość netto w zł Wartość brutto w zł Nazwa handlowa/ Numer katalogowy Producent Pakiet 3 - Opatrunek do mocowania i zabezpieczania wkłuć naczyniowych 1. Hipoalergiczny, przeźroczysty, sterylny opatrunek do mocowania i zabezpieczania wkłuć naczyniowych o wymiarach 5-6 cm x 6-7 cm wyposażony w system ramki bez wycięcia na port pionowy sztuka 400 Razem Pakiet Nr 3 Jednostka miary Ilość na okres 4 m-cy 1. Pieluchomajtki dla dorosłych o obwodzie pasa 7075cm - 110-120cm, minimalnej chłonności 1850 ml, według normy ISO 11948-1, podwójny absorbent moczu i kału, falbanki zapobiegające wypływowi moczu i kału, elastyczny przylepiec/rzepa wielokrotnego użytku, min. 2 elastyczne ściągacze taliowe, wskaźnik wilgotności, boki pieluchomajtki z przewiewnej włókniny sztuka 3 810 2. Pieluchomajtki dla dorosłych o obwodzie pasa 100-150 cm, minimalnej chłonności 2000 ml, według normy ISO 11948-1, podwójny absorbent moczu i kału, falbanki zapobiegające wypływowi moczu i kału, elastyczny przylepiec/rzepa wielokrotnego użytku, min. 2 elastyczne ściągacze taliowe, wskaźnik wilgotności, boki pieluchomajtki z przewiewnej włókniny sztuka 6 510 3. Podkład higieniczny przeznaczony do stosowania jako dodatkowe zabezpieczenie pościeli i łóżka przed zawilgoceniem. Posiadający wkład chłonny z miekkiej pulpy celulozowej, miekką włókninę wierzchnią, zewnętrzną warstwę z nieprzemakalnej, antypoślizgowej folii. Rozmiar 90cm x 60cm. sztuka 450 L.p. Wyszczególnienie Ilość sztuk w opakowaniu Liczba opakowań Cena jedno- stkowa netto w zł za opakowanie Cena jedno- stkowa brutto w zł za opakowanie Pakiet 4 - Pieluchomajtki Razem Pakiet Nr 4 ..................................................... Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty L.p. Wyszczególnienie Jednostka miary Cena jedno- Ilość na okres stkowa netto 4 m-cy w zł Cena jednostkowa brutto w zł Stawka VAT Wartość netto w zł Wartość brutto w zł Nazwa handlowa/ Numer katalogowy Producent Wartość brutto w zł Nazwa handlowa/ Numer katalogowy Pakiet 5 - Retraktor narządów miekkich 1. Jednorazowy retraktor narządów miekkich, radiocieniujący, kształtowalny rdzeń ze stali nierdzewnej, gąbka PU otoczona tkaniną, opakowanie podwójne: wewnętrzne papierowe, zewnętrzne papierowo-foliowe z instrukcją obsługi w języku polskim, rozmiar 45cm x 5cm x 5cm, chłonność 200ml sztuka 3 2. Jednorazowy retraktor narządów miekkich, radiocieniujący, kształtowalny rdzeń ze stali nierdzewnej, gąbka PU otoczona tkaniną, opakowanie podwójne: wewnętrzne papierowe, zewnętrzne papierowo-foliowe z instrukcją obsługi w języku polskim, rozmiar 25cm x 5cm x 5cm, chłonność 100ml sztuka 12 Razem Pakiet Nr 5 L.p. Wyszczególnienie Jednostka miary Ilość na okres 4 m-cy Rozmiar opatrunku sztuka 45 podać ilość g ........... Ilość sztuk Cena jedno- stkowa netto w zł sztuki Cena jedno- stkowa brutto w zł sztuki Stawka VAT Wartość netto w zł Producent Pakiet nr 6 - Opatrunki hydrożelowe Opatrunek hydrożelowy, z żelem zapewniającym wilgotne środowisko w ranie, nawilżający ranę, zmiękczający i oddzielający tkankę martwiczą oraz 1. sprzyjający jej usuwaniu, dzięki pochłanianiu przez żel oddzielających się fragmentów tkanki martwiczej. Opatrunek może pozostawać na ranie do kilku dni. Tubka lub strzykawka 15-20 g Razem Pakiet Nr 6 ..................................................... Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty L.p. Wyszczególnienie Jednostka miary Ilość na okres 6 m-cy Rozmiar opatrunku Ilość sztuk Cena jedno- stkowa netto w zł sztuki Cena jedno- stkowa brutto w zł sztuki Stawka VAT Wartość netto w zł Wartość brutto w zł Nazwa handlowa/ Numer katalogowy Producent Stawka VAT Wartość netto w zł Wartość brutto w zł Nazwa handlowa/ Numer katalogowy Producent Pakiet nr 7 - Opatrunki z dzianiny wiskozowej lub bawełnianej Opatrunek z dzianiny wiskozowej lub bawełnianej do zastosowania bezpośrednio na ranę, nieprzywierający do rany, niealergizujący, nasączony parafiną lub 1. silikonem, mający zastosowanie w ranach zainfekowanych, 9,5-10cm x 9,5-10cm sztuka 180 Opatrunek z dzianiny wiskozowej lub bawełnianej do zastosowania bezpośrednio na ranę, nieprzywierający 2. do rany, niealergizujący, nasączony parafiną, mający zastosowanie w ranach zainfekowanych, 15cm x 10cm lub 20cm x 10cm sztuka 10 Opatrunek z dzianiny wiskozowej lub bawełnianej do zastosowania bezpośrednio na ranę, nieprzywierający 3. do rany, niealergizujący, nasączony chlorheksydyną, mający zastosowanie w ranach zainfekowanych, 9,510cm x 9,5-10cm sztuka 30 Razem Pakiet Nr 7 L.p. Wyszczególnienie Jednostka miary Ilość na okres 6 m-cy Rozmiar opatrunku Ilość sztuk Cena jedno- stkowa netto w zł sztuki Cena jedno- stkowa brutto w zł sztuki Pakiet nr 8 - Opatrunki hydrokomórkowe/hydropolimerowe-piankowe 1. Opatrunek hydrokomórkowy/hydropolimerowypiankowy 10cm x 10cm sztuka 170 Razem Pakiet Nr 8 ..................................................... Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty Jednostka miary Ilość na okres 6 m-cy Tupfer gazowy z nitką RTG, sterylny, z gazy bawełnianej 17-nitkowej, w kształcie groszka. Tupfery w opakowaniu zabezpieczającym foliowo-papierowym 1. zapewniającym sterylność, umieszczone w kartoniku z segregatorem umożliwiającym łatwe pobieranie produktu w trakcie operacji. Rozmiar gazy po rozłożeniu zwiniętego tupfera 6cm x 6cm x 10szt. sztuka 700 Tupfer gazowy z nitką RTG, sterylny, z gazy bawełnianej 17-nitkowej, w kształcie groszka. Tupfery w opakowaniu zabezpieczającym foliowo-papierowym 2. zapewniającym sterylność, umieszczone w kartoniku z segregatorem umożliwiającym łatwe pobieranie produktu w trakcie operacji. Rozmiar gazy po rozłożeniu zwiniętego tupfera 8cm x 8cm x 10szt. sztuka 200 L.p. Wyszczególnienie Ilość sztuk Ilość opakowań w opakowaniu Cena jednostk. netto w zł opakowania Cena jednostk. brutto w zł opakowania Stawka Wartość netto VAT w zł Wartość brutto w zł Nazwa handlowaNumer katalogowy Producent Pakiet nr 9 - Tupfery gazowe z nitką RTG Razem Pakiet Nr 9 ..................................................... Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty