FULL TEXT - Implantoprotetyka

Implantoprotetyka
2008, tom IX, nr 4 (33)
S TO M ATO L O G I A K L I N I C Z NA
Małgorzata Kiernicka, Ryszard Łobodziński
Sterowana regeneracja tkanek pionowego ubytku
przyzębia za pomocą półwodnego siarczanu wapnia
– opis przypadku
The guided tissue regeneration of the severe periodontal defect with calcium sulfate
hemihydrate – case review
Streszczenie
Klasyczna sterowana regeneracja tkanek odbywa się przy
użyciu barier mechanicznych w postaci błon zaporowych
izolujących gojącą się tkankę kostną od szybko proliferujących komórek nabłonka i tkanki łącznej przed kontaktem.
Wyłączne wykorzystanie biomateriałów zastępczych kości
wypełniających ubytki kostne nie gwarantuje odbudowy
wszystkich tkanek, natomiast siarczan wapnia może spełnić warunki zarówno błony zaporowej jak i materiału osteokondukcyjnego.
Celem pracy było przedstawienie wstępnych obserwacji
klinicznych dotyczących zastosowania syntetycznego materiału wszczepowego BoneGen (półwodny siarczan wapnia)
w augmentacji i regeneracji kości GBR, regeneneracji tkanek przyzębia GTR i zapobieganiu utracie kości po usunięciu zębów oraz do odbudowy okolicy perforacji jako
powikłania w leczeniu endodontycznym. W artykule wykorzystano wcześniejsze doświadczenia z siarczanem wapnia
zamieszczone w dostępnej światowej literaturze oraz własne obserwacje kliniczne.
Summary
Katedra i Zakład Periodontologii AM w Lublinie
Kierownik: prof. dr hab. Joanna Wysokińska – Miszczuk
Słowa kluczowe
sterowana regeneracja tkanek, metody leczenia przyzębia, biomateriały, błony resorbowalne, półwodny siarczan wapnia
-
-
-
-
-
The classic guided tissue regeneration is being accomplished
by the various means of the mechanical barriers separating
the slow growing bone matrix from the overwhelming the
epithelial cells and the connective tissue migrating. The use
of the various bone grafting materials does not stimulate all
the tissue growth in the tooth support structure. The calcium sulfate hemihydrate combines the characteristics of
a restorable barrier and the bone grafting material in one.
The purpose of the study was to evaluate the guided tissue
regeneration of the severe periodontal defect with BoneGen
(calcium sulfate hemihydrate), in the periodontal surgery.
w w w. i m p l a n t o p r o t e t y k a . e u
Key words
guided tissue regeneration,
periodontal treatment modalities,
biomaterials,
resorable membranes,
calcium sulfate hemihydrate
Najistotniejsze kierunki współczesnego leczenia periodontologicznego są skierowane na doskonalenie technik chirurgicznych i używanie nowych preparatów o coraz większym potencjale regeneracyjnym. Przeszczep autogenny został uznany jako
złoty standard sterowanej regeneracji tkanki kostnej (GTRGuided Tissue Regeneration) ze względu na jego osteogeniczne, osteoindukcyjne i osteokondukcyjne właściwości. Jednak
śródustne źródła autogennych przeszczepów są ograniczone,
pobieranie ich wiąże się z koniecznością poszerzenia zabiegu
i ryzykiem miejscowych powikłań w miejscu pobrania.
W literaturze stomatologicznej dostępnych jest wiele opisów
badań dotyczących leczenia przyzębia za pomocą technik chirurgicznych z wykorzystaniem różnych materiałów wszczepowych. Są one pochodzenia zwierzęcego (Biogen, OsteobiolTecnoss, Biotem, Bio-Oss) i syntetyczne zbudowane na bazie
hydroksyapatytu (HA-Biocer, NanoBone) lub B-trójfosforanu
wapnia (Poresorb-TCP, HT-Biocer, Cerasorb, stożki RTR
i innych), których zastosowanie jest prostsze i nieinwazyjne.
Wszystkie te preparaty mają charakter osteokonduktywny.
Użycie błon zaporowych ksenogenicznych, syntetycznych lub
autologicznych znacznie podnosi finalne efekty zastosowanej
techniki regeneracyjnej.
Celem pracy było przedstawienie wstępnych obserwacji klinicznych dotyczących zastosowania syntetycznego materiału
wszczepowego BoneGen (półwodny siarczan wapnia –
CaSO4½H2O ) o nanocząsteczkowej strukturze regeneneracji
tkanek przyzębia GTR. W pracy wykorzystano wcześniejsze
doświadczenia zsiarczanem wapnia zamieszczone w dostępnej
światowej literaturze oraz własne obserwacje kliniczne.
Siarczan wapnia opisywany jest jako substancja wszczepowa
posiadająca jednocześnie charakter błony zaporowej i materiału wypełniającego przestrzeń. Pierwsze zastosowanie
opisane zostało przez Dreessmana w 1892 roku, Stachow
kontynuował badania na owcach, a Martin na psach. Eksperymenty te oceniły siarczan wapnia jako biozgodny całkowicie
bioresorbowalny preparat do wypełniania ubytków kostnych
co zapoczątkowało wzrastające zainteresowanie lekarzy tym
materiałem. Intensywne prace badawcze w ostatnich latach
doceniły zalety siarczanu wapnia, które sprawiają, że jest on
skutecznym materiałem do odbudowy ubytków kostnych.
Przedstawiono dowody na to, że jest on również błoną zaporową, ma właściwości angiogeniczne i hemostatyczne, może
być jako całkowicie neutralny, nośnikiem leków, czynników
wzrostu, jak również może być użyty w kombinacji z innymi
materiałami wszczepowymi.
Na podstawie obserwacji własnych i Ansona należy podkreślić,
że lepsze rezultaty w leczeniu przyzębia uzyskuje się, gdy nie
7
Implantoprotetyka
2008, tom IX, nr 4 (33)
S TO M ATO L O G I A K L I N I C Z NA
-
-
-
-
-
Ryc. 1. Ubytek kostny oczyszczony z ziarniny.
Ryc. 2. Aplikacja BoneGen.
Ryc. 3. RTG przed zabiegiem GTR.
dopuszczono twardniejącego siarczanu wapnia do przedostania dokoronowo więcej niż na 1 mm od granicy szkliwnocementowej (CEJ). Jest to konieczna przestrzeń do stworzenia przyczepu nabłonkowo-łącznotkankowego gojącego się
płata. Równie ważna jest ilość i konsystencja preparatu, która
w trakcie szycia nie będzie powodować szkodliwych napięć
podczas pierwotnego zamykania rany. Nadmiernie rozcieńczony materiał można in situ odsączyć gazikiem 2 × 2 mm.
Recesje tkanek miękkich obserwowane po zabiegach i w opisywanym przypadku były między innymi wynikiem bardzo dużej
rozległości ubytku kostnego podlegającego leczeniu. Wartości
te można porównać z wynikami Parodi et al. Z kolei David
Anson opisuje zastosowanie wszczepu z siarczanu wapnia jako
metody augmentacji w celu pokrycia recesji dziąsłowych klasy I według Millera. Zastosował on w leczeniu recesji u tego
samego pacjenta siarczan wapnia równolegle z przeszczepem
podnabłonkowej tkanki łącznej przy innych zębach. Gojenie
w obrębie zębów leczonych przeszczepem tkanki łącznej i siarczanem wapnia przebiegało podobnie. We wszystkich przedstawianych przypadkach Anson uzyskał całkowite pokrycie
wszystkich recesji. O tym czy zabieg chirurgiczny przyczyni się
do powstania recesji decyduje technika zabiegowa i miejscowe
warunki anatomiczne. Recesje mogą także wynikać z różnic
w morfologii i zaawansowaniu zmian destrukcyjnych przyzębia.
Czynnikami ryzyka powstania recesji pozabiegowych są braki
podparcia kostnego w przestrzeniach międzyzębowych, pociąganie przez wędzidełka, brak dziąsła związanego. Największe
recesje dziąsłowe obserwuje się u tych pacjentów, u których
występują głębokie kieszonki kostne lub kształt tych kieszonek jest zbliżony do kształtu kieszonek jednościennych.
Wstępne wyniki naszych obserwacji zabiegów z użyciem preparatu BoneGen wykazały dobre efekty kliniczne i radiologiczne. Preparat jest bardzo dobrze tolerowany przez tkanki przyzębia. Gojenie przebiegało bez powikłań alergicznych
i zapalnych oraz nie zaobserwowano nadmiernych obrzęków
pozabiegowych. Na uwagę zasługuje fakt, iż reponowane płaty
śluzówkowo-okostnowe były w dobrej kondycji po zabiegach,
co możemy porównać z efektami obserwowanymi przez nas
i przez innych autorów po zastosowaniu błon autogennych
i białek matrycy szkliwa Emdogain. To zjawisko można tłumaczyć danymi z literatury, z których wynika, że siarczan wapnia
jest wysoce biozgodny i dobrze tolerowany przez ludzkie fibroblasty.
W literaturze przedstawiono następujący mechanizm gojenia
ran kostnych po zastosowaniu półwodnego siarczanu wapnia
(BoneGen). W początkowym okresie po zabiegu wszczepienia preparatu następuje ograniczony stan zapalny z niewielkim
spadkiem - pH <7.To stwarza właściwe warunki osteoklastom
i granulocytom powierzchniowo resorbującym wszczepiony
materiał i ścianę kostną rany. Po aktywacji trombocytów przez
jony wapnia pochodzące dodatkowo z materiału wszczepowego dochodzi do uwolnienia autogennych czynników wzrostu. Czynniki wzrostu uaktywniają makrofagi i granulocyty, co
przyspiesza pojawianie się przenikających ze zdrowej tkanki
kostnej komórek progenitorowych, fibroblastów i osteoblastów. Równolegle następuje rozwój unaczynienia ubytku kostnego, co zostało dowiedzione w badaniach nad angiogenezą
przez Schmidta (1997) oraz Sachina et al. (2006). Stopniowo
dochodzi do odbudowy macierzy tkanki kostnej przez fibroblasty i osteoblasty, w skład której wchodzą proteoglikany za-
8
2008, tom IX, nr 4 (33)
Ryc. 4. RTG po zabiegu.
wierające reszty siarczanowe. Kolejnym etapem w tworzeniu
dojrzałej kości jest nasycanie macierzy składnikami mineralnymi fosforanu wapnia.
-
-
-
-
-
Podsumowanie
BoneGen (półwodny siarczan wapnia) jest materiałem wszczepowym dającym się modelować i twardniejącym do stałej
konsystencji. Jest preparatem dobrze tolerowany przez tkanki
– optymalizującym procesy gojenia. Jego przemiany w miejscu augmentacji mogą być obserwowane na zdjęciach RTG.
Materiał ten przez długi czas utrzymuje konieczną przestrzeń,
stanowiąc barierę dla tkanek miękkich.
Dobrych wyników klinicznych i radiologicznych nie można
w pełni utożsamiać z procesem regeneracji przyzębia. Wiarygodność regeneracji lub odbudowy można potwierdzić jedynie w badaniu histopatologicznym. Wykazanie, że w miejscu
rany operacyjnej powstaje odpowiednio, nowa kość wyrostka zębodołowego, włókna zdrowego przyzębia oraz cement
bezkomórkowy ściśle połączony z zębiną mogłoby być dowodem uzyskania pozytywnego wyniku leczenia. Dalsze badania
z użyciem preparatu BoneGen (półwodny siarczan wapnia) są
kontynuowane w kierunku uzyskania informacji co do przebudowy zachodzącej z upływem czasu.
PIŚMIENNICTWO
1. Sachin S. Mamidwar, John L. Ricci, Harold Alexander: Bone
Regeneration with Calcium-Sulfate-Based Bone Grafts. Inside
Dentistry, 2006,Vol.2, 9, 1-9.
w w w. i m p l a n t o p r o t e t y k a . e u
Implantoprotetyka
S TO M ATO L O G I A K L I N I C Z NA
2. Ricci J. L., H. Aleksander, et al.: Biological mechanisms of calcium sulfate replacement by bone. In Bone Engineering, 2000,
332-334
3. Melo L. G., Nagata M. J., Bosco A. F., Ribeiro L. L., Leite C. M.:
Bone healing in surgically created defects treated with either
bioactive glass particles, a calcium sulfate barrier, or a combination of both materials. A histological and histometric study in
rat tibias. Oral Implants Res. 2005 Dec; 16(6):683-91.
4. Orsini M., Orsini G., Benlloch D., Aranda J. J., Lazaro P., Sanz
M., De Luca M., Piattelli A.: Comparison of calcium sulfate
and autogenous bone graft to bioabsorbable membranes plus
autogenous bone graft in the treatment of intrabony periodontal defects: a split-mouth study. J. Periodontol. 2001 Mar;
72(3):296-302.
5. Kim C. K., Chai J. K., Cho K. S., Moon I. S., Choi S. H., Sottosanti J. S., Wikesjo U. M.: Periodontal repair in intrabony defects treated with a calcium sulfate implant and calcium sulfate
barrier. J. Periodontol. 1998 Dec; 69(12): 1317-1324.
6. Stosanti, J.S., et al.: Calcium sulfate-aided bone regeneration:
a case report. Periodontal Clinical Investigation 1995. 17(2),
10-15.
7. Harris R. J.: Clinical evaluation of a composite bone graft with
a calcium sulfate barrier. J. Periodontol. 2004 May; 75(5):68592.
8. Anson D.: Calcium sulfate: a 4 year observation of this use as
a resorbable barrier in guided tissue regeneration of periodontal defects. Compend Contin. Educ. dent. 1996, 17, (9), 895899.
9. Strocchi R., Pecora G., a. Piatelli, et al.: Bone regeneration
with calcium sulfate: evidence for increased angiogenesis in rabbits. J. Oral Implantol,, 2002, 28 (6): 273-78.
10. Payne J. M., Cobb C. M., Rapley J. W., Killoy W. J., Spencer P.:
Migration of human gingival fibroblasts over guided tissue
regeneration barrier materials. J. Periodontol. 1996 Mar;
67(3):236-44.
11.Anson D.: Nowa technika pokrywania korzeni – augmentacja
siarczanem wapnia w połączeniu z przeszczepem łącznotkankowym. Quintessence Periodontologia Implanty 2003, 4,
247-253.
12.W. Becker: Implantacja natychmiastowa: planowanie leczenia oraz postępowanie chirurgiczne umożliwiające uzyskanie
pozytywnych efektów leczenia. Sztuka Implantologii, 2007, 1,
str. 12-19. Przedruk.
13.Owczarek B., Kiernicka M., Wysokińska-Miszczuk J.:
Kompleksowe leczenie agresywnego zapalenia przyzębia z zastosowaniem metod zachowawczych i różnych technik chirurgicznych. Dent. Med. Prob. 2002, 39, 1, str. 137 – 141.
Artykuł nadesłano: 12 08 2008
Artykuł przyjęto do druku: 20 10 2008
Adres do korespondencji:
Ryszard Łobodziński
20-418 Lublin, ul. Nowy Świat 19/3
9