oświadczenie do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna

............................................................
Częstochowa,dnia ................................
imię i nazwisko
............................................................
adres
...........................................................
pesel
..........................................................
telefon
Oświadczenie służące ustaleniu prawa do zasiłku dla opiekuna na okres:
 od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy
 od dnia wejścia w życie ustawy
„Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”
Oświadczam, że:
w okresie od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy oraz od
dnia wejścia w życie ustawy:
 nie podjąłem/nie podjęłam* zatrudnienia ani innej pracy zarobkowej,
 byłem/byłam* zatrudniony, pracowałem/pracowałam* zarobkowo w okresie:
………………………………………………………………………………………………
 sprawowałem/sprawowałam* opiekę nad osobą legitymującą się orzeczeniem o znacznym
stopniu niepełnosprawności albo legitymującą się orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze
wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze
znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego
współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji,
 nie sprawowałem/sprawowałam* opieki nad osobą jej wymagającą w okresie:
…………………………………………………………………………………………………
 nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka
przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalnorentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego,
zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego, świadczenia pielęgnacyjnego,
 mam ustalone prawo do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej
w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno-rentowego, renty
socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku
przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego, świadczenia pielęgnacyjnego w okresie:
………………………………………………………………………………………….
 nie legitymuję się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,
 jestem ..................................................................(stopień pokrewieństwa wnioskodawcy
w stosunku do osoby wymagającej opieki),
 nie ma osoby zobowiazanej do alimentacji w pierwszym stopniu ( dzieci, rodzice) wobec osoby
wymagającej opieki,
 jest osoba zobowiązana w pierwszym stopniu do alimentacj wobec osoby wymagającej opieki,
ale nie jest w stanie sprawować opieki nad osobą tą osobą iepełnosprawną (wskazać dane osoby
zobowiazanej do alimentacji).................................................................................................................
 osoba wymagająca opieki pozostaje/nie pozostaje* w związku małżeńskim, współmałżonek
legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,
 na osobę wymagającą opieki nie jest ustalone prawo do świadczenia pielęgnacyjnego lub
specjalnego zasiłku opiekuńczego,
 nie mam ustalonego prawa do świadczenia pielęgnacyjnego lub specjalnego zasiłku
opiekuńczego.
Proszę o opłacanie następujących składek przy zasiłku dla opiekuna:
 składki na ubezpieczenie społeczne,
 składki na ubezpieczenie zdrowotne oraz zgłosić do tego ubezpieczenia członków rodziny (podać
imię i nazwisko, pesel), nie wcześniej jednak niż od dnia wejścia w życie ustawy.
 posiadam ponad 25 lat okresów składkowych i nieskładkowych,
 do ubezpieczenia zdrowotnego jestem zgłoszona/ny:.................................................................
..........................................................................................................................................................
Informuję, że następujące dokumenty zostały złożone do wniosku na świadczenie pielęgnacyjne/
specjalny zasiłek opiekuńczy* na: ................................................., a ich treść oraz stan faktyczny
i prawny nie uległ zmianie na dzień złożenia niniejszego oświadczenia.
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
……………..……………………………….
data i podpis osoby ubiegającej się
*(niepotrzebne skreślić)