Druk wniosku o wyprawkę 2016/2017

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE
ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW W ROKU SZKOLNYM 2016/ 2017
dotyczy uczniów: słabowidzących, niesłyszących, słabosłyszących, z niepełnosprawnością
intelektualną w stopniu lekkim, z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub
znacznym, z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją, z autyzmem, w tym z zespołem
Aspergera oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną
z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona powyżej, uczęszczający w roku
szkolnym 2016/ 2017 do klasy VI szkoły podstawowej i III gimnazjum. Dla ww. uczniów
z wymienionymi powyżej niepełnosprawnościami dofinansowanie do podręczników przysługuje
bez względu na dochód na jednego członka w rodzinie.
Uwaga:
 do wniosku należy dołączyć kopię orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego
wydanego przez publiczną poradnię psychologiczno – pedagogiczną,
 w przypadku uczniów z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub
znacznym oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną
z niepełnosprawności jest niepełnosprawność intelektualna w stopniu umiarkowanym lub
znacznym, pomoc w formie dofinansowania obejmuje również zakup materiałów
edukacyjnych,
 wniosek należy złożyć w szkole podstawowej, gimnazjum w terminie od dnia
1 września 2016 r. do 7 września 2016 r.
I. WNIOSKODAWCA (dane osobowe wnioskodawcy)
(ojciec, matka, prawny opiekun, rodzic zastępczy, inna osoba za zgodą przedstawiciela
ustawowego lub rodziców zastępczych)
Imię i nazwisko
PESEL
Adres zamieszkania
ulica, kod pocztowy
Tel. Kontaktowy
II. DANE OSOBOWE UCZNIA
Imię i nazwisko ucznia
PESEL
Data i miejsce urodzenia
Adres zamieszkania
INFORMACJE O SZKOLE DO KTÓREJ UCZĘSZCZA UCZEŃ
Nazwa szkoły
Klasa
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Nr …… z dnia……………………………. wydane
przez…………………….(proszę wpisać nazwę publicznej poradni psychologiczno – pedagogicznej,
która wydała orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego).
1
III Wnioskowana kwota dofinansowania (dopuszczalna wysokość dofinansowania wskazana
została w instrukcji)
….................................... zł (słownie: ….............................................................................)
IV Do wniosku należy dołączyć:

kopię orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3
ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty.
V Oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są
zgodne ze stanem faktycznym.
VI Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.
U. z 2002 r. Nr 101, poz 926 ze zm.) wyłącznie dla potrzeb Rządowego programu pomocy
materialnej w 2016 r. „Wyprawka szkolna”.
………………………………
Miejscowość, data
…………………………….
Podpis wnioskodawcy
2
Instrukcja
Wniosek należy złożyć w szkole w terminie od dnia 1 września 2016 r. do 7 września 2016 r.
Maksymalną wartość pomocy ze względu na rodzaj niepełnosprawności określony
w Rządowym programie pomocy uczniom w 2016 r. „Wyprawka szkolna” obrazuje
poniższa tabela:
Rodzaj niepełnosprawności







uczeń słabowidzący,
uczeń niesłyszący,
uczeń słabosłyszący,
uczeń z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim,
uczeń z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją,
uczeń z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera,
uczeń z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną
z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej,
Kwota dofinansowania
325,00 zł
który nie korzysta z podręczników do kształcenia specjalnego, uczęszczający
do klasy VI szkoły podstawowej,







uczeń słabowidzący,
uczeń niesłyszący,
uczeń słabosłyszący,
uczeń z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim,
uczeń z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją,
uczeń z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera,
uczeń z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną
z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej,
350,00 zł
który nie korzysta z podręczników do kształcenia specjalnego,
uczęszczający do klasy III gimnazjum,

uczeń z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym
lub znacznym oraz uczeń z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w
przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność
intelektualna w stopniu umiarkowanym lub znacznym, uczęszczający
w roku szkolnym 2016/ 2017 do klas I- III szkoły podstawowej
który nie korzysta z podręczników do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej,
matematycznej, przyrodniczej i społecznej, zapewnionego przez ministra
właściwego do spraw oświaty i wychowania

uczeń z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym
lub znacznym oraz uczeń z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w
przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność
intelektualna w stopniu umiarkowanym lub znacznym, uczęszczający
w roku szkolnym 2016/ 2017 do klasy VI szkoły podstawowej lub klasy
III gimnazjum
175,00 zł
225,00 zł
który nie korzysta z podręczników do kształcenia specjalnego
3
Zwrot kosztów zakupu podręczników nastąpi po przedłożeniu dowodu zakupu.

W przypadku zakupów indywidualnych dowodem zakupu podręczników do kształcenia
ogólnego, w tym podręczników do kształcenia specjalnego, a w przypadku uczniów
z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz uczniów
z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest
niepełnosprawność intelektualna w stopniu umiarkowanym lub znacznym- również zakupu
materiałów edukacyjnych, jest faktura VAT wystawiona imiennie na ucznia, rodzica
(prawnego opiekuna, rodzica zastępczego, osobę prowadzącą rodzinny dom dziecka),
rachunek, paragon lub oświadczenie o zakupie odpowiednio podręczników lub materiałów
edukacyjnych. W przypadku złożenia oświadczenia o zakupie podręczników o którym
mowa powyżej, do oświadczenia należy dołączyć informację o rozliczeniu wydatków
odpowiednio na zakup podręczników lub materiałów edukacyjnych tylko w ramach
Rządowego programu pomocy uczniom w 2016 r. – „Wyprawka szkolna ”.
4