WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE
STYPENDIUM SZKOLNEGO
w roku szkolnym …………...................
I.
Dane osobowe ucznia / słuchacza
Nazwisko ……………………………………………………………………………………...….….…
Imiona ……………………………………………………………………………………………....…...
Imię ojca i matki ……………...…………………………………………………………………….......
PESEL ucznia / słuchacza ………………………………………………………………………………
Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………………………...
II.
Adres zamieszkania
Ulica/miejscowość ………………………………………………………………………………………
Kod pocztowy …………………………………… Miejscowość ……………………………………...
Województwo …………………………………………………………………………………………...
III.
Informacje o szkole
Nazwa szkoły…………..................................................................................................................................
Adres szkoły ...................................................................................................................................................
W roku szkolnym ………….. jestem uczniem klasy ..................................................................................
Szkoła
Gimnazjum
Liceum
Liceum
Technikum
Zasadnicza Policealna Kolegium
Inne
Typ szkoły: podstawowa
profilowane
ogólnokształcące
szkoła
szkoła

IV.




zawodowa
zawodowa




Dane wnioskodawcy
Imię i nazwisko …………………………………………………………………….……………….……
Adres zamieszkania
Ulica/miejscowość ………………………………………………………………………………………..
Kod pocztowy ………………………………….. Miejscowość …………………………………………
PESEL……………………………...………… Seria i
nr dowodu osobistego ……………………………….…
Tel. …………………………………………………………………………………………………….....
V.
Wniosek dotyczy następującej formy pomocy:
LP
POŻĄDANA FORMA STYPENDIUM SZKOLNEGO INNA NIŻ
FORMA PIENIĘŻNA
1.
Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych,
wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania,
a także w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą w szczególności:
a
przedsięwzięciach realizowanych przez szkołę jak wyjazdy do kina, teatru,
basen, wycieczki szkolne, zielone szkoły, itp.
b
nauki języków obcych, zajęć muzycznych, komputerowych, sportowych i innych,
2.
Pomoc rzeczowa – finansowa poprzez refundację kosztów o charakterze
edukacyjnym, w tym:
a
zakup podręczników, lektur, encyklopedii i innych książek pomocnych
w realizacji procesu edukacyjnego
b
zakup artykułów szkolnych : zeszytów, długopisów, piórników, plecaków
i innych
c
d
e
3.
a
b
„x" – należy
zaznaczyć wybraną
formę/formy
zakup stroju i obuwia sportowego na zajęcia wychowania fizycznego
zakup edukacyjnych programów komputerowych, multimedialnych oraz
sprzętu komputerowego oraz jego naprawa
zakup abonamentu internetowego od września do czerwca danego roku
szkolnego
Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki
poza miejscem zamieszkania uczniowi szkoły ponadgimnazjalnej lub
słuchaczowi kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium języków
obcych i kolegium pracowników służb społecznych w szczególności:
zakwaterowanie w bursie, internacie
dojazdu do szkół środkami komunikacji publicznej,
4.
Świadczenie pieniężne, jeżeli Kierownik GOPS uzna, że udzielenie stypendium
w innej formie nie jest możliwe, a w przypadku słuchaczy kolegiów nie jest
celowe
a
świadczenie pieniężne (tylko w szczególnych przypadkach – potwierdzone
uzasadnieniem)
VI.
Oświadczam, że:
□ nie otrzymuję innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych,
□ otrzymuję inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych. Jakie?
……………………………………………..………………………………………………………………
w wysokości:…………………………………….………………………………………………………...
VII. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb
programu pomocy materialnej.
Goworowo, dnia ……………………
.................................................................
(podpis wnioskodawcy)
Wnioskodawcy przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
VIII.
1.
Sytuacja rodzinna i dochodowa. Uzasadnienie wniosku.
Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia:
Oświadczam, że moja rodzina składa się z ……….……… osób wymienionych poniżej, pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym oraz osiągnęła następujący dochód netto w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku:
Stopień
Lp.
Imię i nazwisko
Data urodzenia / PESEL
Miejsce pracy / nauki
pokrewieństwa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
2.
Dochody NETTO rodziny z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku
Dochody
Wymagane dokumenty
1. wynagrodzenie ze stosunku
pracy
2. dochody z gospodarstwa
rolnego
3. emerytura – renta, renta
strukturalna
4. zasiłek rodzinny
5. zasiłek pielęgnacyjny
6. zasiłek stały
7. alimenty i świadczenia
alimentacyjne
8. zasiłek dla bezrobotnych
9. dodatek mieszkaniowy
10. działalność gospodarcza
wykonywana
Kwota netto
- zaświadczenie o zarobkach
- zaświadczenie o powierzchni ha przeliczeniowych lub
decyzja podatkowa
- odcinek świadczenia lub decyzja
- zaświadczenie lub decyzja z GOPS
- zaświadczenie lub decyzja z GOPS
- zaświadczenie lub decyzja z GOPS
- wyrok w sprawie o alimenty lub zaświadczenie komornika, a
w przypadku alimentów dobrowolnych oświadczenie lub
dowód wpłaty, decyzja z GOPS – zaliczka alimentacyjna
- zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy
- zaświadczenie lub decyzja
- na zasadach ogólnych: oświadczenie o ilości miesięcy, w których była
prowadzona działalność w poprzednim roku oraz zeznanie za poprzedni rok
podatkowy lub zaświadczenie z US za poprzedni rok.
- w formie uproszczonej: zeznanie za poprzedni rok podatkowy
lub zaświadczenie US za poprzedni rok podatkowy lub oświadczenie
- w formie zryczałtowanego podatku dochodowego:
zaświadczenie z US o rozliczaniu działalności w formie ryczałtu oraz dowody
opłacenia składek ZUS
- w formie karty podatkowej: decyzja o ustaleniu wysokości karty
podatkowej oraz oświadczenie o osiągniętym dochodzie
11. inne dochody (np.: praca
- zaświadczenie lub oświadczenie
dorywcza) wymienić:
…………………………….
Łączny dochód całego gospodarstwa domowego w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku
*
(suma wszystkich dochodów w gospodarstwie domowym)
Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi (łączny dochód podzielić na liczbę
*
osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym)
3. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej na podstawie art. 233 §1 ustawy z dnia 6 czerwca1997 r.
Kodeks Karny (Dz.U.1997.88.553 z późn. zm.) za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, oświadczam
własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku i w powyższym
oświadczeniu.
Goworowo, dnia……………………….
..................................................................................................
( podpis wnioskodawcy)
4.
Uczeń / słuchacz spełnia następujące kryteria:
 miesięczna wysokość dochodu na osobę w gospodarstwie domowym nie przekracza kwoty o której mowa
w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej (Dz.U.2009.175.1362 z
późn. zm.)
 w rodzinie występują inne okoliczności (bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba,
wielodzietność brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, alkoholizm lub
narkomania, niepełność rodziny)
5.
Oświadczenie wnioskodawcy:
 Ja, niżej podpisany/a, świadomy/a i uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233
ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz.U.1997.88.553 z późn. zm.) o składaniu fałszywych
zeznań lub zatajeniu prawdy oświadczam, że wszystkie powyższe dane zawarte we wniosku są zgodne z
prawdą.
 Ja, niżej podpisany/a, świadomy/a i uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233
ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz.U.1997.88.553 z późn. zm.) o składaniu fałszywych
zeznań lub zatajeniu prawdy, składam stosowne do art. 75 §2 Ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks
Postępowania Administracyjnego (Dz.U.2000.98.1071 z późn. zm.) w brzmieniu „Jeżeli przepis prawa nie
wymaga urzędowego potwierdzenia określonych faktów lub stanu prawnego w drodze zaświadczenia
właściwego organu administracji, organ administracji publicznej odbiera od strony, na jej wniosek,
oświadczenie złożone pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania” oświadczenie, iż utrzymuję
się z dochodów zgodnie z przedstawionymi dokumentami.
 Zobowiązuję się – zgodnie z art. 90o ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty
(Dz.U.2004.256 .2572 z późn. zm.) niezwłocznie informować organ przyznający stypendium o wszelkich
zmianach oraz o ustaniu przyczyn będących podstawą przyznania na mój wniosek stypendium szkolnego.
 Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.2002.101.926 z późn.
zm.) wyrażam zgodę na wykorzystywanie danych zawartych we wniosku do realizacji programu
przyznawania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów – stypendium szkolne.
Zostałem/am poinformowany/a o przysługującym mi prawie wglądu do danych osobowych, ich
poprawiania i kontroli ich przetwarzania.
 Wnoszę o przekazywanie świadczeń finansowych związanych z otrzymywaniem przez mojego syna/córkę
pomocy materialnej o charakterze socjalnym – stypendium szkolnego na rachunek bankowy
w banku…………………………………………………………………………………………………….
 Potwierdzenie nr konta w załączeniu.
Goworowo, dnia ……………………
………………………………………
(podpis wnioskodawcy)
6.
Uzasadnienie wniosku w formie opisowej.
Oświadczam, że powyższy wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą i jestem świadoma/y odpowiedzialności
karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U.1997.88.553 z późn. zm)
w związku z zeznaniem nieprawdy lub zatajeniem prawdy. Ponadto, wyrażam zgodę na przetwarzanie danych
osobowych dla potrzeb rozpatrzenia powyższego wniosku.
Goworowo, ………………………..
……………………………………….
(podpis wnioskodawcy)
Załączniki:
1. ……………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………
6. ……………………………………………………………………………
7. ……………………………………………………………………………
8. ……………………………………………………………………………
9. …………………………………………………………………………....
10. …………………………………………………………………………...