Wzór wniosku o wydanie zezwolenia na sprzedaży napojów
Transkrypt
Wzór wniosku o wydanie zezwolenia na sprzedaży napojów
WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA SPRZEDAŻ NAPOJÓW ALKOHOLOWYCH PRZEZNACZONYCH DO SPOŻYCIA ……………….., dn. …..…………… (miejscowość, data) Imię i nazwisko ……………………………………………….. Adres …………………………………………………………… Firma …………………………………………………………… Siedziba ……………………………………………………….. Telefon…………………………………………………………. WÓJT GMINY KADZIDŁO Proszę o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych: □ □ □ o zawartości do 4,5% alkoholu oraz piwo przeznaczonych do spożycia o zawartości powyżej 4,5% do 18% alkoholu (z wyjątkiem piwa) przeznaczonych do spożycia o zawartości powyżej 18% alkoholu przeznaczonych do spożycia □ □ □ □ □ □ w miejscu sprzedaży poza miejscem sprzedaży w miejscu sprzedaży poza miejscem sprzedaży w miejscu sprzedaży poza miejscem sprzedaży 1. Dane pełnomocnika: - imię i nazwisko …………………………………………………………………………… - adres zamieszkania ……………………………………………………………………... 2. 3. Numer w rejestrze przedsiębiorców (NIP, KRS): ………………………………………. 4. Adres punktu sprzedaży napojów alkoholowych: …………………………………………………………………………………………..………………………… ………………………………………………………………..…………………………………………………… ……………………………………..……………… 5. Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego): …………………………………………………………………………………………..………………………… ………………………………………………………………..…………………………………………………… …………………………………………………….. Przedmiot działalności gospodarczej (PKD): …………………………………………………………………………………………..………………………… ………………………………………………………………..…………………………………………………… …………………………………………………….. Załączniki do wniosku: Dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt sprzedaży napojów alkoholowych. Zgoda właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeżeli punkt sprzedaży będzie zlokalizowany w budynku mieszkalnym wielorodzinnym. 3. Decyzja właściwego Państwowego Inspektora Sanitarnego o zatwierdzeniu zakładu, o której mowa w art. 65 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia. 1. 2. …………………………………………… (podpis wnioskodawcy) Wójt Gminy Kadzidło na podstawie art. 24 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. ( tj. Dz. U. z 2016r. poz. 922 ) informuje, że podane dane osobowe będą przetwarzane w celu podjęcia niezbędnych działań związanych ze złożonym wnioskiem. Jednocześnie informujemy o przysługującym prawie dostępu do swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, jednak dane te są niezbędne do rozpatrzenia złożonego wniosku.