ankieta na potrzeby projektu systemowego

ANKIETA W ZAKRESIE DIAGNOZY POTRZEB
POTENCJALNYCH UCZESTNIKÓW PROJEKTU SYSTEMOWEGO
Imię……………………………………………..
Nazwisko……………………………………..
Wiek…………………………………………….
Stan cywilny…………………………………
Niepełnosprawność:
TAK ……
NIE ……
Adres……………………………………………
Telefon…………………………………………
Wykształcenie:
a) podstawowe
b) gimnazjalne
c) ponadgimnazjalne:
- zawodowe
- średnie
c) policealne
d) wyższe
Czy korzysta Pan/Pani z pomocy społecznej? TAK ……
NIE ……
1. Czy chciałby Pan/Pani wziąć udział w projekcie systemowym?
TAK ……
NIE ……
2. Czy chciałby Pan/Pani wziąć udział w kursie zawodowym?
a) TAK - (proszę poniżej zaznaczyć kurs):
- przedstawiciel handlowy
- przedstawiciel handlowy z prawem
jazdy kat. B
- sprzedawca z obsługa kasy fiskalnej
- sprzedawca z prawem jazdy kat. B
- prawo jazdy kat. C
- prawo jazdy kat C+E
- prawo jazdy kat. D
- ADR
- opiekun osób starych, chorych
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
i niepełnosprawnych
- kurs pedagogiczny
- opiekun dzieci
- magazynier
- florystyka i bukieciarstwo
- operator wózków
jezdniowych/widłowych
- kucharz małej gastronomii
- gospodyni z elementami dekoracji
stołów
- kurs językowy (proszę podać język
………………………………………..)
- kosmetyczka
- stylizacja paznokci
- magazynier z obsługą wózków
jezdniowych/widłowych
- pracownik ochrony fizycznej osób i
mienia do licencji I stopnia
- spawacz
- monter rusztować
- fryzjer
- operator sprzętu ciężkiego (np.
ładowarki, koparko – ładowarki)
- dekorator terenów zielonych
- brukarz
- zdobienie przedmiotów metodą
decoupage
- uprawnienia energetyczne
- uprawnienia SEP
- rękodzieło artystyczne
- kurs komputerowy
- podstawy księgowości
- obsługa sekretariatu
- podstawy księgowości z obsługą
sekretariatu
- napełnianie zbiorników w pojazdach
gazem LPG
- obsługa i konserwacja dźwignic
(dźwigi towarowe, osobowe,
osobowo-towarowe, podesty
ruchome, suwnice, żurawie)
- inne (podać jakie) ……………………………………………………………………………………………………………………
b) NIE
3) Czy chciałby Pan/Pani wziąć udział w niżej wymienionych warsztatach:
- warsztaty motywacyjne (jak zmusić się do działania, zmiany siebie, swojej postawy)
TAK ……
NIE ……
- warsztaty z doradcą zawodowym
TAK ……
NIE ……
- warsztaty kompetencji społecznych (wzmocnienie postaw aktywnych)
TAK ……
NIE ……
- warsztaty z psychologiem
TAK ……
NIE ……
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
4) Czy chciałby Pan/Pani skorzystać z następujących form pomocy:
- indywidualne spotkania z psychologiem
TAK ……
NIE ……
- terapia psychologiczna (rodzinna, indywidualna)
TAK ……
NIE ……
- badania profilaktyczne lub specjalistyczne
TAK ……
NIE ……
Jeśli tak, podać jakie: ………………………………………………………………………………………………………………………………
5) Czy chciałby Pan/Pani skorzystać z odpłatnej opieki nad dzieckiem/dziećmi podczas udziału w zajęciach w
ramach projektu systemowego?
TAK ……
NIE ……
6) Proszę krótko opisać, jakie są Pana/Pani oczekiwania związane z udziałem w projekcie systemowym?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Dziękujemy za poświęcony czas i wypełnienie ankiety!
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego