Ankieta konsultacyjna

ANKIETA KONSULTACYJNA
DLA MIESZKAŃCÓW GMINY STARE MIASTO
Czy jest Pani/Pan za zmianami granic administracyjnych między
Gminą Stare Miasto a Miastem Konin i utratą dochodu do
budżetu gminy w wysokości około 605 tys. zł rocznie?
Pouczenie:
 Odpowiedź należy zaznaczyć znakiem ,,X” w jednym polu (,,JESTEM PRZECIW” albo
,,JESTEM ZA” albo ,, WSTRZYMUJĘ SIĘ”),
 Postawienie znaku ,,X” w więcej niż jednym polu albo nie postawienie znaku ,,X” w
żadnym polu powoduje nieważność głosu,
 Podanie danych (imię, nazwisko, adres zamieszkania, data urodzenia) oraz złożenie
własnoręcznego podpisu jest warunkiem ważności głosu,
 Uprawnionymi do udziału w konsultacjach są pełnoletni mieszkańcy Gminy Stare Miasto
posiadający czynne prawo wyborcze.
JESTEM PRZECIW
JESTEM ZA
WSTRZYMUJĘ SIĘ
Imię i Nazwisko: …………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania: ………………………………………………………………………
Data urodzenia: ………………………
…………………………………………………..
data i własnoręczny podpis
Uwaga:
Wypełnione ankiety można składać od 27 grudnia 2016r. do 16 stycznia 2017r.:
1)
2)
3)
4)
5)
w Urzędzie Gminy Stare Miasto do przeznaczonej na ten cel urny,
w Bibliotece Publicznej Gminy Stare Miasto im. Prof. Joanny Papuzińskiej,
w Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej, Zakładzie Gospodarki Komunalnej oraz wszystkich
szkołach i przedszkolach (publicznych) na terenie gminy do przeznaczonych na ten cel urn,
u sołtysów i radnych gminy,
przesyłając na adres siedziby Urzędu Gminy Stare Miasto, ul. Główna 16B, 62-571 Stare Miasto
(najpóźniej do 16 stycznia 2017r.).
elektronicznie przesyłając skan wypełnionej ankiety na adres [email protected]
Oddając głos wyrażam jednocześnie zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów
przeprowadzanej konsultacji w sprawie zmiany granic Gminy Stare Miasto.