Rok szkolny

Rok szkolny …………………………
Warszawa, dn. …………………………..
…………………………………………………………………….
imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna
……………………………………………………………………
telefon kontaktowy
Oświadczam, że wyrażam zgodę na samodzielny powrót do domu po zajęciach
w szkole mojej córki/syna ………………………………………………………………………………………………………
imię i nazwisko ucznia
i biorę odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka po wyjściu ze szkoły.
………………………………………………………………………………………….
czytelny podpis rodzica/ prawnego opiekuna