DEKLARACJA O PRZEWIDYWANEJ ISTOTNEJ ZMIANIE

OKI.3.C
DEKLARACJA O PRZEWIDYWANEJ ISTOTNEJ ZMIANIE WIELKOŚCI
POBORU PALIWA GAZOWEGO
UMOWA NR
Z DNIA
Formularz przeznaczony jest do zadeklarowanej zmiany grupy taryfowej wynikającej ze zmiany używanych przez klienta
urządzeń zasilanych paliwem gazowym, ze zmiany sposobu używania obiektu lub lokalu, w którym pobierane jest paliwo
gazowe lub z zainstalowania przez klienta innych urządzeń, zasilanych innymi rodzajami paliwa lub energii.
Dane Klienta:
Imię
Nazwisko
lub nazwa
Numer ewidencyjny odbiorcy
PESEL1
NIP2
Telefon kontaktowy3
Adres punktu poboru paliwa gazowego:
Ulica, numer domu / lokalu
Kod pocztowy, miejscowość
Dotychczasowa grupa taryfowa:
Oświadczam, że z dniem
paliwa gazowego na:
deklaruję przewidywaną istotną zmianę wielkości poboru
co skutkuje zmianą grupy taryfowej na:
kWh / rokgrupa taryfowa
Uzasadnienie:
Miejscowość, data
Czytelny podpis klienta
1. Dotyczy osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej.
2. Dotyczy podmiotów niebędących konsumentami, w tym osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą.
3. Pole nieobowiązkowe w przypadku osób fizycznych prowadzących i nieprowadzących działalności
gospodarczej.
Pouczenie:
1. Szczegółowe uregulowania dotyczące zasad rozliczania zawarte są w taryfie dla paliw gazowych.
2. Zgodnie z postanowieniami taryfy dla paliw gazowych w przypadku, gdy po zakończeniu roku umownego, w którym
klient był zakwalifikowany do grupy taryfowej na podstawie swojej deklaracji o przewidywanej istotnej zmianie wielkości
paliwa gazowego okaże się, że zużycie paliwa gazowego w tym roku umownym (wyrażone w kWh) nie uzasadniałoby
zakwalifikowania do grupy taryfowej zgodnie z deklaracją klienta, Sprzedawca obciąża klienta różnicą pomiędzy
wysokością opłat pobranych na podstawie cen i stawek opłat obowiązujących dla grupy taryfowej, do której klient był
zakwalifikowany oraz cen i stawek opłat obowiązujących dla grupy taryfowej, do której klient zostałby zakwalifikowany
gdyby nie złożył deklaracji.
- 1/1 -