BeBo® TRENING DNA MIEDNICY ANKIETA DLA UCZESTNIKÓW

Transkrypt

BeBo® TRENING DNA MIEDNICY
ANKIETA DLA UCZESTNIKÓW WARSZTATÓW
Ankieta, którą trzymasz w rękach, ma charakter poufny i służyć będzie jedynie dostosowaniu treningu do potrzeb osób
biorących udział w warsztatach. Proszę o szczere odpowiedzi.
Katarzyna Kucab-Klich, dyplomowany instruktor Pilates, dyplomowany instruktor metody BeBo® Trening Dna Miednicy
[email protected]
Imię i nazwisko: .................................................................................................................................
Adres: ................................................................................................................................................
Numer telefonu:.................................................................................................................................
Adres e-mail (jeśli jest): .....................................................................................................................
Wiek: .................................................................................................................................................
Czego spodziewasz się po Warsztatach? Jakie są Twoje oczekiwania / cele?
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Często
Czy zdarzają Ci się skoki ciśnienia?
Diagnoza lekarska:..........................................................................................
Czy zażywasz regularnie środki nasenne, uspokajające, obniżające ciśninie?
Czy chorujesz na serce?
Czy miewasz bóle kręgosłupa w odcinku lędźwiowym/szyjnym? (podkreśl)
Czy miewasz bóle kolan?
Czy masz problemy ze stopami?
Czy masz problemy ze stawami biodrowymi?
Czy cierpisz na zaparcia?
Czy cierpisz na hemoroidy? Stopień nasilenia: duży / niewielki (podkreśl)
Czy zdarzył ci się incydent opróżnienia pęcherza tuż przed drzwiami toalety?
Rzadko
Wcale
Czy odczuwasz stałe parcie na mocz?
Czy cierpisz na nawracające stany zapalne pęcherza / pochwy?
Diagnoza lekarska / leczenie:..........................................................................................
Czy przed wyjściem z domu zastanawiasz się, gdzie będziesz mógł/mogła skorzystać z
toalety?
Czy często czujesz się zestresowany? / zestresowana?
Czy musisz na co dzień korzystać z wkładek higienicznych / podpasek?
Czy czujesz się ograniczony / ograniczona w korzystaniu z życia społecznego ze względu
na nietrzymanie moczu?
Czy byłaś/byłeś kiedyś operowana/operowany?
Jak dawno temu? ............................. Co operowano? ....................................
Czy uprawiasz sport?
Jaki rodzaj? ......................................................................................................
Czy zdarza Ci się nietrzymanie moczu podczas kaszlu / kichania / śmiania się /
chodzenia? (podkreśl właściwe)
Określ subiektywnie stopień natężenia: silne / umiarkowane / lekkie
Czy zdarza Ci się nietrzymanie stolca?
Określ subiektywnie stopień natężenia: silne / umiarkowane / lekkie
Czy jesteś z tego powodu objęta/objęty leczeniem?
Czy ćwiczyłaś/ćwiczyłeś kiedykolwiek dno miednicy?
Oceń efektywność: wysoka / zadowalająca / niezadowalająca
W jaki sposób trenowałeś / trenowałaś dno miednicy?
Opisz krótko:
…............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
CZĘŚĆ DOTYCZĄCA KOBIET
TAK
Czy rodziłaś dzieci?
Ile? .................
Jak dawno temu? ......................
Czy rodziłaś naturalnie ?
Czy podczas porodu miało miejsce nacięcie krocza?
Czy poród był ciężki i trwał ponad 4 godziny?
Czy odczuwasz ból podczas stosunków płciowych?
Czy zauważyłaś zmianę po porodzie? (np. trudności w osiąganiu orgazmu)
Czy zauważyłaś u siebie cellulit?
NIE
CZĘŚĆ DOTYCZĄCA MĘŻCZYZN
TAK
NIE
Czy cierpisz z powodu zaburzeń erekcji?
Czy chorujesz na prostatę?
Czy wykonywane było badanie USG jamy brzusznej / miednicy mniejszej?
Czy zwracałeś się ze swoimi problemami do lekarza urologa?
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że biorę odpowiedzialność za własne zdrowie/zdrowie osoby nieletniej, której prawnym opiekunem jestem
(niepotrzebne skreślić) podczas trwania Treningu Dna Miednicy i nie będę wnosić w przyszłości żadnych roszczeń odszkodowawczych
wobec REHAsportiva Katarzyna Kucab-Klich.
...............................................................................
Miejscowość, data
.............................................................................................
Czytelny podpis uczestnika

BeBo® TRENING DNA MIEDNICY ANKIETA DLA UCZESTNIKÓW

Transkrypt

Podobne dokumenty

Wytyczne dla autorów tekstów medycznych publikowanych w

Cennik - Fourmed.pl

uniwersytet jagielloński

ogłoszenie o rozstrzygnięciu postępowania konkursu ofert

ZAŚWIADCZENIE LEKARZA SPECJALISTY – NEUROLOGA LUB

ST_WYK£AD SPEC_Radzio_Postepowanie psychoterapeutyczne w

STUDIUM PRZYPADKU z PSYCHOLOGICZNEJ DIAGNOZY

pobierz