formularz zgłoszeniowy

formularz zgłoszeniowy
Procedura zapisu do udziału w mistrzostwach
1. Zawodnicy mogą zapisywać się tradycyjnie wykorzystując wydrukowany formularz zgłoszeniowy lub
elektronicznie, poprzez stronę www.fidalservizi.it/evaci2015
2. Elektroniczny system zapisu zostanie potwierdzony przez Polski Związek Weteranów LA.
3. Papierowe zgłoszenie przesyłane jest tylko do Polskiego Związku Weteranów LA.
4. Opłaty według podanych stawek (bez względu na formę zapisów) wpłacamy na konto PZWLA o numerze
52 1160 2202 0000 0002 6101 7168.
5. Żadne zgłoszenia nie będą przyjmowane po dacie zamknięcia przyjęć, czyli 18 stycznia 2015.
6. Papierowe zgłoszenia przesłane do Polskiego Związku Weteranów LA celem dalszego przetwarzania muszą być
połączone z opłatami startowymi.
Uprawnieni do startu w X
HMEWLA
Prawo startu w X Halowych Mistrzostwach Europy Weteranów Lekkiej
Atletyki mają tylko kobiety i mężczyźni urodzeni 23.03.1980 roku lub
przed tą datą i złożą oświadczenie,
że są zdrowi i przygotowani do zawodów / sprawni fizycznie.
Każdy zarejestrowany zawodnik ma
obowiązek przestrzegania
reguł
technicznych i organizacyjnych ustalonych przez organizatorów.
EMA ma prawo nie dopuścić do startu sportowców wykluczonych z powodów dyscyplinarnych.
Kategorie wiekowe:
M/K 35
Urodzeni od 24 Marca 1975
Do 23 Marca 1980
M/K 40
Urodzeni od 24 Marca 1970
Do 23 Marca 1975
M/K 45
Urodzeni od 24 Marca 1965
Do 23 Marca 1970
M/K 50
Urodzeni od 24 Marca 1960
Do 23 Marca 1965
M/K 55
Urodzeni od 24 Marca 1955
Do 23 Marca 1960
M/K 60
Urodzeni od 24 Marca 1950
Do 23 Marca 1955
M/K 65
Urodzeni od 24 Marca 1945
Do 23 Marca 1950
M/K 70
Urodzeni od 24 Marca 1940
Do 23 Marca 1945
M/K 75
Urodzeni od 24 Marca 1935
Do 23 Marca 1940
M/K 80
Urodzeni od 24 Marca 1930
Do 23 Marca 1935
M/K 85
Urodzeni od 24 Marca 1925
Do 23 Marca 1930
M/K 90
Urodzeni od 24 Marca 1920
Do 23 Marca 1925
M/K 95
Urodzeni od 24 Marca 1915
Do 23 Marca 1920
M/K 100+
Urodzeni przed 24 Marca 1915
11
formularz zgłoszeniowy
Zgłoszenie
Ostateczny termin rejestracji: 18.01.2015 r.
Pierwszy i czwarty punkt formularza wypełniają wszyscy. Lekkoatleci wypełniają wszystkie (1-4) podpunkty.
1. Informacje osobiste (Lekkoatleta, osoba towarzysząca, menadżer zespołu, fizykoterapeuta, media/foto)
Narodowość
Nazwisko
Imię
Adres
Kod pocztowy
Miasto
Kraj
Numer telefonu
Numer dowodu
osobistego
Adres e-mail
Data urodzenia
Dzień
Miesiąc
Rok
Płeć
Mężczyzna
Kobieta
2. Kategorie wiekowe: w oparciu o wiek w dniu 23.03.2015.
Płeć
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85-89
90-94
95-99
kobieta
mężczyzna
3. Dyscypliny sportowe: zaznacz „X” przy dyscyplinie w której bierzesz udział
x
12
dyscyplina
najlepszy wynik 2014
x
dyscyplina
60 m
Skok o tyczce
200 m
Skok w dal
400 m
Trójskok
800 m
Pchnięcie kulą
1 500 m
Rzut dyskiem
3 000 m
Rzut młotem`
60 m Płotki
Rzut oszczepem
3 000 Chód
Rzut ciężarkiem
Pięciobój
5 km Chód
Skok wzwyż
5 km Cross
najlepszy wynik 2014
100+
formularz zgłoszeniowy
4. Opłaty
Registration
CENA
Pierwsza konkurencja bez pięcioboju
50 €
Pięciobój
55 €
Każda następna konkurencja
18 €
Drukowana książka z wynikami i wysyłka
15 €
Książka z wynikami na DVD
10 €
Książka z wynikami w pliku PDF
5€
Bankiet (25.03.2015)
Osoba towarzysząca
Osoba towarzysząca (do 14 lat)
ILOŚĆ
RAZEM
30 €
Zawiera akredytacje
Folder zawodów,
Przejazdy komunikacją
miejską
25 €
15 €
Dodatkowa opłata dla Federacji Krajowej *
Razem
Pamiątki:
Rozmiar (S, M, L, XL, XXL)
Polo **
18,75 € 15 €
T-shirt **
12,50 € 10 €
Kubek **
------
6,25 € 5 €
Czapka **
------
12,50 € 10 €
Kapelusz **
------
12,50 € 10 €
Medal pamiątkowy **
------
18,75 € 15 €
Razem
* Polacy nie wnoszą dodatkowej opłaty.
** Zamów teraz. Podczas Mistrzostw ceny wzrosną o 25%.
Wszystkie opłaty wobec Lokalnego Komitetu Organizacyjnego należy dokonać nie później niż 18.01.2015.
Potwierdzenie wpłaty należy dołączyć do zgłoszenia.
5. Ceremonia otwarcia - 22.03.2015 r. godz. 18.00
Potwierdź swój udział w ceremonii
TAK
NIE
Zgłoszenia Polaków w formie papierowej przesyłamy na adres PZWLA lub mailowo na adres:
[email protected]. Opłaty, zgodnie z formularzem zgłoszeniowym, po przeliczeniu euro na złote (podane są na stronie przy Rejestracji) wpłacamy na konto PZWLA: 52 1160 2202 0000 0002 6101 7168
Zamów gadżety w promocyjnej cenie na: www.sklep.emacitorun2015.com
13
formularz zgłoszeniowy
OŚWIADCZENIE ZAWODNIKA
5. KLAUZULA ZRZECZENIA SIĘ
Niniejszym oświadczam, że jestem w pełni zdrowy i będę przygotowany do konkurencji, do których się zgłosiłem. Jednocześnie
zwalniam Zarząd EMA, Lokalny Komitet Organizacyjny, od odpowiedzialności za wszelkie szkody, straty i uszkodzenia mojej osoby
lub mojej własności, które mogą się wydarzyć w związku z Mistrzostwami. Upoważniam użycie mojego nazwiska, głosu, czy zdjęcia
oraz wszystkich informacji wynikających z niniejszego Formularza zgłoszeniowego, do ich bezpłatnego wykorzystania w transmisjach, promocji, reklamach, a także we wszystkich formach związanych z Mistrzostwami.
6. OŚWIADCZENIE ZRZECZENIA SIĘ
Ja, jako zawodnik X. Halowych Mistrzostw Europy Weteranów Lekkiej Atletyki w Toruniu, oświadczam, iż wiem, że zgodnie z przepisami WMA, EMA, IAAF, przeprowadzane będą testy antydopingowe i niniejszym wyrażam zgodę na poddanie się badaniom
podczas tych Mistrzostw.
Uwaga: Wybrani do przeprowadzenia badania zawodnicy muszą, na formularzu antydopingowym, przedstawić wszystkie lekarstwa i środki, które stosowali i stosują.
Każdy zawodnik stosujący zakazane środki, które zostały określone w regulaminach, może ubiegać się o zgodę na ich stosowanie,
przez wypełnienie druku TUE i przekazanie go do Zespołu Antydopingowego i Medycznego WMA. Jeżeli zawodnikowi odmówiono zgody na stosowanie określonych substancji, a po badaniu wynik testu będzie pozytywny, może on zostać zawieszony
w startach. Proszę zwrócić uwagę, że żadne inne zaświadczenie lekarskie nie może zastąpić zaświadczenia TUE. Jeżeli zawodnik
dostał zaświadczenie TUE, musi on mieć go zawsze przy sobie, razem z dokumentem tożsamości. Zaświadczenie TUE zawodnik
musi przedstawić w Centrum Kontroli Antydopingowej w przypadku wylosowania go do kontroli. Szczegółowy wykaz substancji
zakazanych oraz procedury badań antydopingowych są dostępne na stronie IAAF(www.iaaf.org), stronie WMA (www.world-masters-athletics.org) oraz internetowej stronie PZLA (www.pzla.pl).
7. PŁATNOŚCI
Płatności mogą być dokonywane tylko na konto PZWLA nr 52 1160 2202 0000 0002 6101 7168 wg stawek podanych w formularzu.
8. WYRAŻENIE ZGODY NA WYKORZYSTANIE DANYCH Z FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO I DANYCH MEDYCZNYCH W NASZEJ BAZIE DANYCH.
Ja, jako uczestnik Mistrzostw wyrażam zgodę Zarządowi EMA do przechowywania danych z Formularza zgłoszeniowego i danych
medycznych w bazie danych z rejestracji EMA, do wykorzystania danych do wydania mi indywidualnej karty rejestracyjnej oraz
wykazu zawodników, a także - w nagłych wypadkach - przy udzielaniu pomocy medycznej, jak również do kontaktów z Zarządem
EMA i LOC tych Mistrzostw. Upoważniam LOC oraz serwis rejestracyjny online do przekazywania wszystkich informacji to zarządu
EMA.
DATA: ____________________
PODPIS: _____________________
Wszystkie zgłoszenia muszą być potwierdzone przez Polski Związek Weteranów LA
OSTATECZNA DATA ZAKOŃCZENIA REJESTRACJI – 18 STYCZNIA 2015 ROK
14