Data Kierowca Dokąd Przejechana liczba km Stan licznika* Podpis

EWIDENCJA PRZEBIEGU POJAZDU ............../2014
Numer rejestracyjny :
Data
Kierowca
Cel wyjazdu
Rozpoczęcie EPP
Skąd
Dokąd
Przejechana
liczba km
Stan licznika*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Lp.
Zakończenie EPP
Suma km
…………………………………………………………………
Podpis podatnika
*należy podać min. stan licznika na rozpoczęcie okresu za który prowadzona jest kilometrówka i na zakończenie
** jeżeli pojazd samochodowy jest udostępniany osobie niebędącej pracownikiem podatnika należy podać imię i nazwisko osoby, której udostępniony został pojazd
Podpis**