WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW w okresie ostatnich 3 lat

Załącznik nr 5
do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia
Znak sprawy: GOSIR.DZPI.2710.2.2014
…………………………
(Pieczęć Wykonawcy)
WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW
w okresie ostatnich 3 lat
do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego o
wartości poniżej kwot określonych w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie art.11
ust.8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych na Dostawę (sprzedaż) siana,
słomy, owsa dla koni.
L.p.
WARTOŚĆ
Dostawy
w PLN brutto
Przedmiot Dostawy
CZAS
REALIZACJI
początek
(data)
koniec
(data)
NAZWA
I ADRES
ZAMAWIAJĄCEGO
UWAGA :
Należy dołączyć dowody, czy dostawy zostały wykonane należycie.
Data ..................................... 2014 roku.
.................................................................................................
(pieczęć i podpis osoby (osób) uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)