kwestionariusz ucznia - XXXIV LO im. Cervantesa

R. szk.
Klasa
KWESTIONARIUSZ UCZNIA
XXXIV Liceum Ogólnokształcące z Oddziałami Dwujęzycznymi im. Miguela de Cervantesa
Nazwisko
Imię/Imiona
Data i miejsce
urodzenia
data (dzień-miesiąc-rok)
miejsce
Nr PESEL
Adres
zamieszkania
kod pocztowy / poczta
ulica
nr domu
nr mieszkania
dzielnica / gmina
miejscowość
Nr telefonu/ów
Adres e-mail
Ukończone
gimnazjum
pełna nazwa szkoły
adres / miejscowość
Języki obce
nauczane w gimnazjum
inne
Imiona i nazwiska rodziców / opiekunów
Adres e-mail
Nr telefonu/ów
Wybieram:
□ Etyka
□ Religia
□ Żaden
□ Nie wyrażam zgody na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach Wychowania do życia w rodzinie.
□ Oświadczam, że wyrażam zgodę na rejestrowanie wizerunku mojego dziecka podczas zajęć, konkursów i uroczystości
organizowanych przez szkołę oraz wykorzystanie tego wizerunku poprzez umieszczanie zdjęć na stronie internetowej szkoły,
w kronice szkolnej, tablicach ściennych i folderach szkolnych w celu informacji i promocji szkoły. Ustawa
o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002 nr 101, poz. 926 ze zm.). Ustawa o prawie autorskim i prawach
pokrewnych (tekst jedn. Dz. U. z 2006 nr 90, poz. 631 ze zm.).
...............................................
........................
...............................................
(podpis rodzica / opiekuna)
(data)
(podpis ucznia)


Potwierdzam własnoręcznym podpisem, że powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadom
odpowiedzialności karnej za poświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy (Art. 233 § 1 Kodeksu Karnego).
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji statutowych zadań Szkoły, w szczególności
realizacji zadań edukacyjnych i opiekuńczo-wychowawczych, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych i jej
aktami wykonawczymi (Dz. U. 2002 r. nr 101 poz. 926, Dz. U. 2002 r. nr 101 poz. 926).
...............................................
........................
...............................................
(podpis rodzica / opiekuna)
(data)
(podpis ucznia)