Granice terapii uzależnienia i psychoterapii

Granice terapii uzależnienia i psychoterapii
Leszek Kapler
Rok: 2001
Czasopismo: Świat Problemów
Numer: 11
Uzależnienie od alkoholu jest chorobą przewlekłą, chroniczną, co oznacza stałą konieczność
korzystania przez osoby chore z jakiejś formy pomocy i skłania do wyznaczenia granic
podstawowej terapii oraz innych form pomocy po jej zakończeniu. Podejmując pracę z osobami
od dawna niepijącymi powinniśmy mieć sprecyzowane takie pojęcia jak: długa abstynencja,
psychoterapia uzależnienia (terapia odwykowa), psychoterapia, rehabilitacja. Porządek
pojęciowy w tych obszarach powinien być podstawą formułowania celów i wyboru sposobów
postępowania.
Praca psychologiczna z osobami z długą abstynencją wymaga uściślenia, kim są klienci czy też
pacjenci objęci takimi oddziaływaniami oraz jakie formy pomocy powinny być do nich
adresowane.
Terapia uzależnienia przez większość autorów propozycji terapeutycznych traktowana jest jako
zbiór metod i technik, najczęściej wywodzących się z podejścia behawioralno-poznawczego
(oddziaływania poznawcze, dostarczanie przykładów i wzorów postępowania, ćwiczenie
umiejętności). Zakres terapii uzależnienia jest często pod względem wyznaczanych jej celów
tak szeroki, że wydaje się nie mieć końca, a niektóre obszary jej oddziaływania pokrywają się z
obszarami oddziaływań psychoterapeutycznych oraz innych form pomocy psychologicznej, na
przykład "uszkodzenia organizmu, schorzenia somatyczne i psychiczne, destrukcyjna
orientacja życiowa, deficyt umiejętności życiowych, sytuacyjnie uwarunkowane źródła
stresu" bądź "usuwanie zaburzeń i rozwiązywanie problemów osobistych" [1].
Niezbędne jest więc ustalenie, gdzie są granice psychoterapii uzależnienia, a gdzie już
wkraczamy w obszar psychoterapii innych zaburzeń u osoby uzależnionej.
Cele i obszary oddziaływań psychoterapii uzależnienia w zasadzie są podobnie rozumiane
przez różnych autorów i obejmują główne zjawiska psychologiczne związane z utrzymywaniem
abstynencji i jej psychospołecznym kontekstem. Według Jerzego Mellibrudy są to:
utrzymywanie abstynencji, uczenie się życia w trzeźwości, usuwanie zaburzeń i rozwiązywanie
problemów osobistych. Praktycy reprezentujący to samo podejście - na przykład Zofia
Sobolewska, czy Halina Ginowicz - w programach swoich ośrodków formułują te cele bardziej
szczegółowo. I tak Zofia Sobolewska w początkowej, intensywnej fazie terapii umieszcza takie
zadania jak: praca nad rozpoznawaniem i zrozumieniem swojego uzależnienia,
uświadomieniem sobie konsekwencji picia, budowanie własnej tożsamości alkoholika; pracę
nad uznaniem braku kontroli nad piciem i zaakceptowaniem bezsilności wobec alkoholu, naukę
zachowywania abstynencji oraz indywidualną pracę nad problemami utrudniającymi leczenie. Z
kolei w pogłębionej fazie terapii pacjenci pracują nad rozpoznaniem psychologicznych
mechanizmów uzależnienia i powstrzymaniem ich działania, zapobieganiem nawrotom choroby,
zajmują się też przepracowaniem problemów osobistych wynikających z uzależnienia[2].
1/4
Granice terapii uzależnienia i psychoterapii
Według Stephanie Brown[3] celem oddziaływań terapeutycznych w stosunku do osoby
uzależnionej jest: uznanie i umacnianie tożsamości alkoholika, wdrożenie podtrzymujących ją
zachowań, umiejętności i nawyków abstynenckich, skupienie na działaniach zastępujących akt
sięgania po alkohol, reorganizacja środowiska. Natomiast autorzy "Psychologicznej terapii
uzależnienia od alkoholu" [4] za cel terapii uważają wyrównanie deficytów umiejętności
radzenia sobie z trudnościami związanymi z inter- i intrapersonalnymi sytuacjami
podwyższonego ryzyka sięgania po alkohol.
Podsumowując, oczywistym przedmiotem oddziaływań w terapii uzależnienia są zjawiska
bezpośrednio związane z piciem alkoholu, a w szczególności: zaburzenia tożsamości,
destrukcyjne nawyki, deficyty umiejętności oraz struktury poznawcze podtrzymujące picie, a
więc to, co sami uzależnieni określają jako pijane myślenie i pijane zachowania. Jednocześnie
istotny wpływ na zdrowienie osoby uzależnionej mają różne niespecyficzne problemy i
zaburzenia związane z uzależnieniem, ale wykraczające poza jego strukturę.
Uzależnienie opisywane jest często w kategoriach procesu złożonego z dających się
wyodrębnić etapów. Stephanie Brown i inni autorzy[5] opisują zdrowienie z uzależnienia jako
proces stawiający zarówno przed alkoholikami, jak i przed terapeutami specyficzne zadania. Te
etapy to: kryzys i faza przejściowa, wczesna faza zdrowienia, ustawiczne trzeźwienie.
Stephanie Brown uważa, że w fazie wczesnego trzeźwienia postawa wobec uzależnienia
stanowi centralny element organizujący proces zdrowienia i ma decydujące znaczenie dla
nowej interpretacji samego siebie i otoczenia. Osoba uzależniona utwierdza się w nowej
tożsamości, identyfikuje się z niepijącym alkoholikiem. Ta faza charakteryzuje się zmianami w
strukturach poznawczych, przedefiniowaniem własnej osoby z perspektywy nowej tożsamości,
utrwalaniem nowych zachowań sprzyjających trzeźwości, uczeniem się trzeźwych kontaktów z
otoczeniem, wyrobieniem w sobie kontroli poznawczej oraz zapoczątkowaniem autoanalizy [6].
Natomiast ustawiczne trzeźwienie cechuje:
trwałość tożsamości i zachowań abstynenckich oraz proces poznawania siebie, który znajduje
wyraz w odmiennej niż kiedyś interpretacji siebie i innych, oraz rekonstrukcji i konstrukcji
osobowości - wiedzy o sobie, poglądów i postaw;
badanie głębszych problemów, które kiedyś mogły stać się przyczyną alkoholizmu lub
obecnie utrudniają zdrowienie, budowanie niezawisłej tożsamości osobistej oraz tworzenie
zdrowych i niezależnych stosunków z bliskimi ludźmi;
rozwiązywanie problemów osobistych utrudniających kształtowanie nowej tożsamości.
Zdaniem Stephanie Brown ustawiczne trzeźwienie to etap, w którym "alkoholicy
przekonują się, że muszą zmienić znacznie więcej niż same tylko zachowania" i właśnie
to stanowi wówczas zasadniczy cel pracy nad sobą [7]. Wydaje się więc, że granica
oddziaływania terapii uzależnienia może pokrywać się - choć niezbyt dokładnie - z granicą
pomiędzy wczesnym a ustawicznym trzeźwieniem.
W literaturze przedmiotu pojęcia "trzeźwienie" i "zdrowienie" używane są
zamiennie. Niemniej trzeźwienie odnosi się raczej do wczesnej fazy, charakteryzującej się
według Stephanie Brown przyjęciem i skupieniem na nowej, ale ograniczonej tylko do wymiaru
picia tożsamości alkoholowej oraz odzyskaniem umiejętności konfrontacji i kontaktu z
realistycznym myśleniem, emocjami i zachowaniami adekwatnymi do sytuacji. Proces
zdrowienia jest tu rozumiany jako proces poszerzania tożsamości o nowe wymiary,
wychodzenia z uproszczonej - bo wyłącznie alkoholowej - perspektywy (choć oczywiście nie
traci się z pola widzenia tożsamości alkoholowej i wynikających z niej konsekwencji).
Stephanie Brown uważa, że etap ustawicznego trzeźwienia zaczyna się, gdy tożsamość
2/4
Granice terapii uzależnienia i psychoterapii
alkoholowa jest już trwała i niezachwiana, utrwaliły się też zachowania i przekonania
zapewniające abstynencję. Tę fazę charakteryzuje głównie poznawanie siebie, indywiduacja [8],
poszerzanie granic tożsamości alkoholowej o nowe wymiary, nabywanie wewnętrznych
środków samokontroli, dojrzalsza wiara w wyższy porządek i wyrzeczenie się kontroli.
Można zatem przyjąć, że granica między fazą wczesną a ustawiczną jest granicą między
trzeźwieniem a zdrowieniem, zaś kryterium postępów jest tu wychodzenie poza tożsamość
alkoholową, dążenie do poznawania siebie i świata, konfrontacja z emocjami związanymi z tym
procesem oraz świadome dążenie do rozwiązywania problemów osobistych i leczenia
ewentualnych zaburzeń przy pomocy psychoterapii.
"W literaturze przedmiotu podzielany jest pogląd - pisze Lidia Cierpiałkowska [9] - że
właśnie w tym okresie występują optymalne warunki udziału alkoholików i ich partnerów
zarówno w grupach wzajemnej pomocy [...], jak i terapii skoncentrowanej bądź na
uświadamianiu intrapsychicznych konfliktów i urazów wczesnodziecięcych, bądź
poszerzających świadomość samego siebie, poczucie odpowiedzialności i autonomii oraz
stymulujących dążenia do rozwoju". Wyniki badań wskazują, że aż 2/3 alkoholików w
drugim i trzecim roku abstynencji odczuwa potrzebę dodatkowej psychoterapii [10]. Można więc
przyjąć, że w fazie ustawicznego trzeźwienia jest miejsce dla oddziaływań
psychoterapeutycznych innych niż psychoterapia uzależnienia oraz dla rehabilitacji.
Osoby z długą abstynencją charakteryzuje się także poprzez przewidywany czas niezbędny do
uzyskania poprawy stanu zdrowia (zakończone leczenie, stabilność stanu jako jego
wyznaczniki). Pewnych wskazówek do ustalenia wymiaru "długiej abstynencji"
dostarczają programy terapeutyczne placówek odwykowych. Na przykład w Łukowie leczenie
na oddziale trwa 6 tygodni, a leczenie poszpitalne - 2 lata, a w Gdańsku około 1.5 roku. Analiza
programów obu tych placówek pokazuje, że przedmiotem oddziaływań psychoterapeutycznych
są psychologiczne mechanizmy uzależnienia, przy czym w Gdańsku jest to: rozpoznanie
mechanizmów i powstrzymanie ich działania; nauczenie innych niż nałogowe,
"trzeźwych" schematów myślenia i zachowania; zapobieganie nawrotom choroby
przez nauczenie pacjentów rozpoznawania własnych mechanizmów uzależnienia i stosowania
alternatywnych sposobów funkcjonowania. Program ten przewiduje również przepracowanie
problemów osobistych wynikających z uzależnienia, co wydaje się należeć do zadań
psychoterapii już po ukończeniu terapii uzależnienia. Stosując tu kryterium medyczne, zgodnie
z którym leczenie choroby to likwidacja jej przyczyny i objawów, można odróżnić je od
likwidowania skutków i rehabilitacji.
Tak więc proces dalszego zdrowienia powinien rozpocząć się około 1.5-2 lata po podjęciu
leczenia i ta granica mogłaby rozpoczynać "dłuższą abstynencję", uwzględniając
oczywiście jakościowe wyznaczniki procesu zdrowienia. Na czym więc miałoby polegać
udzielanie pomocy alkoholikom z długotrwałą abstynencją? Potrzebne byłyby tu:
elementy psychoterapii uzależnienia w odniesieniu do picia i kształtowania tożsamości
alkoholowej;
elementy psychoterapii w leczeniu wyraźnie zdiagnozowanych zaburzeń i problemów oraz
proces poszerzania tożsamości i świadomości;
elementy psychoedukacji - uczenie nowych umiejętności, dostarczanie wiedzy, kształtowanie
nawyków i postaw zarówno w trakcie psychoterapii uzależnienia, w psychoterapii zaburzeń czy
w udzielaniu pomocy w rozwoju osobistym;
elementy rehabilitacji, jeśli idzie o przywracanie poprzednich sprawności, także korzystając z
dorobku psychoterapii, psychoedukacji, resocjalizacji.
3/4
Granice terapii uzależnienia i psychoterapii
[1] Jerzy Mellibruda: Strategiczno-strukturalna psychoterapia uzależnienia. Alkoholizm i
Narkomania 1997, nr 3/28, s.308-309.
[2] Zofia Sobolewska: Program terapeutyczny Wojewódzkiej Przychodni Odwykowej w
Gdańsku. Alkoholizm i Narkomania 1997, nr 3/28, s.370-372.
[3] Stephanie Brown: Leczenie alkoholików. PZWL, Warszawa 1990.
[4] Peter M. Monti, David B. Abrams, Ronald M. Kadden, Ned L. Cooney: Psychologiczna
terapia uzależnienia od alkoholu. IPZiT Warszawa 1994.
[5] Lidia Cierpiałkowska: Alkoholizm - przyczyny - leczenie - profilaktyka, Wydawnictwo
Naukowe UAM, Poznań 2000 oraz Stephanie Brown, j. w.
[6] Stephanie Brown, j.w., s.182-189.
[7] Stephanie Brown, j.w., s.264.
[8] Indywiduacja - proces różnicowania mający na celu rozwój osobowości jednostki. The
On-line Medical Dictionary, http://www.graylab.ac.uk./omd/index.html
[9] McCrady 1990, Brown 1990, Bradshaw 1994 - za: Cierpiałkowska, j.w., s.181-182.
[10] Stephanie Brown, j.w., s.236.
Leszek Kapler
Instytut Psychologii Zdrowia, Warszawa
4/4