kwartalnikusg15

Transkrypt

kwartalnikusg15

ISSN 1429-7930
Nr 15, 2004
Nr 15, 2004
ISSN 1429-7930
ULTRASONOGRAFIA
Kwartalnik Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego
Ultrasonografia jest pismem Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego wydawanym przez
ROZTOCZA¡SKÑ SZKO¸¢ ULTRASONOGRAFII
Adres redakcji:
Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej II Wydzia∏u Lekarskiego AM w Warszawie
Wojewódzki Szpital Bródnowski
03-242 Warszawa, ul. Kondratowicza 8
tel. (022) 326 58 10; fax (022) 326 59 91
Redaktor Naczelny:
Prof. dr hab. med. Zbigniew Kalina
Sekretarze Redakcji:
Prof. dr hab. in˝. Andrzej Nowicki
Prof. dr hab. med. Wies∏aw Jakubowski
Sekretariat Redakcji:
Dr n. med. Ewa Bia∏ek
Lek. med. Anna Trzebiƒska
Mgr Anna Teska
Dr n. med. Krzysztof Mlosek
Lek. med. Pawe∏ Wareluk
Lek. med. Maciej J´drzejczyk
Cz∏onkowie Kolegium Redakcyjnego:
Prof. dr hab. med. Jerzy Adamus (Warszawa)
Prof. dr hab. med. Romuald D´bski (Warszawa)
Prof. dr hab. med. Bo˝ena Góraj (¸ódê)
Prof. dr hab. med. Ewa Helwich (Warszawa)
Prof. dr hab. med. Wanda Kawalec (Warszawa)
Prof. dr hab. med. Ewa Kuligowska (Boston)
Prof. dr hab. med. Andrzej Lewin (Filadelfia)
Prof. dr hab. med. Andrzej Marciƒski (Warszawa)
Prof. dr hab. med. Tomasz Pertyƒski (¸ódê)
Prof. dr hab. med. Jacek Suzin (¸ódê)
Dr hab. med. Andrzej Rakoczy (Warszawa)
Dr hab. med. Joanna Âcieszka (Katowice)
Dr hab. med. Pawe∏ Wieczorek (Lublin)
Dr n. med. Janina Aleszewicz-Baranowska (Gdaƒsk)
Dr n. med. Wanda Cyrul (Kraków)
Dr n. med. Janusz D´bski (Gdaƒsk)
Dr n. med. Micha∏ Elwertowski (Warszawa)
Dr n. med. Ireneusz Gierbliƒski (Warszawa)
Dr n. med. Henryk Kaszyƒski (Warszawa)
Dr n. med. Jan Ma∏czak (Tarnów)
Dr n. med. Grzegorz Ma∏ek (Warszawa)
Dr n. med. Leszek Markuszewski (¸ódê)
Dr n. med. Maciej Postolski (Warszawa)
Dr n. med. Ma∏gorzta Serafin-Król (Warszawa)
Dr n. med. Ewa Szwa∏kiewicz-Warowicka (Olsztyn)
Dr n. med. Janusz Tyloch (Bydgoszcz)
Dr n. med. Krystyna Walas (Kraków)
Dr Pawe∏ Lewandowski (Warszawa)
¸amanie, sk∏ad i elektroniczne opracowanie zdj´ç:
Marta Kawecka, Joanna ˚arnowiecka
POLIGRAFIA S.A.
Druk:
POLIGRAFIA S.A.
25-528 Kielce, ul. Zagnaƒska 61
tel. (041) 34 06 300, fax (041) 34 06 301
ISSN 1429-7930
Wydawca:
ROZTOCZA¡SKA SZKO¸A ULTRASONOGRAFII
ul. Chopina 3a, 22-400 ZamoÊç
tel. 084 638 55 12, 638 80 90, 0600 815 515, fax 084 639 20 41
e-mail: [email protected]
Od Redakcji
Szanowni Czytelnicy,
WeszliÊmy z nadziejà w 2004 rok. Z nadziejà, która naturalnie towarzyszy ka˝demu nowemu wydarzeniu, którego nie mamy podstaw posàdzaç, ˝e b´dzie niedobrze. T´
nadziej´ zawieramy w standardowych, popularnych ˝yczeniach: szcz´Êliwego Nowego Roku, samych pomyÊlnoÊci. Do siego roku.
Redakcja ULTRASONOGRAFII poza tymi z pewnoÊcià szczerymi acz standardowymi ˝yczeniami, chcia∏aby
˝yczyç wszystkim swoim Czytelnikom w 2004 roku pogody ducha, dobrych inspiracji i pomys∏ów, aby byç wićej
i mieç wićej, z akcentem na stron´ duchowà i intelektualnà.
Niech 2004 rok b´dzie dla Paƒstwa rokiem dobrego
zdrowia, rokiem pozytywnej aktywnoÊci we wszystkich
dzia∏aniach zawodowych i osobistych.
SpecjaliÊci od numerologii uwa˝ajà, ˝e zestawienie
cyfr parzystych w numeracji roku 2004 dobrze rokuje
i jest pozytywnà konstelacjà. Niech tak b´dzie i niech tak
si´ dzieje w 2004 roku.
Rok 2004 zaczà∏ si´ niestety rozczarowaniem, napićiami i poczuciem bezsilnoÊci w zwiàzku z propozycjami
Narodowego Funduszu Zdrowia op∏at za us∏ugi lecznicze
i diagnostyczne. Wszyscy mamy niedobre odczucie, ˝e zaproponowano nam dzielenie i uczestnictwo w biedzie
przeznaczonej na s∏u˝b´ zdrowia.
Stajemy przed pytaniami i moralnymi wyborami jak t´
bied´ dzieliç i jak si´ w niej realizowaç, chcàc byç uczciwym jako stan lekarski i z niej si´ utrzymaç.
JeÊli mamy byç uczciwymi to chyba nale˝y zrobiç jedno. Otwarcie i w∏aÊnie uczciwie informowaç naszych podopiecznych o mo˝liwoÊciach finansowych zapewnienia im
opieki zdrowotnej. Jest zjawiskiem groênym fakt, ˝e zapis
w ustawie zasadniczej o zagwarantowaniu przez paƒstwo
bezp∏atnej opieki zdrowotnej jest ustawowà fikcjà. Musimy o tym g∏oÊno mówiç i informowaç i nie wyra˝aç zgody,
aby w tej fikcji uczestniczyç.
W niniejszym numerze ULTRASONOGRAFII chcemy zapoczàtkowaç Êrodowiskowà dyskusj´, której pierwszà ods∏onà by∏ okràg∏y stó∏ w trakcie Sympozjum w dniu
18 stycznia 2004 roku nt. "NowoÊci w ultrasonografii na
poczàtku 2004 roku" poÊwićony przygotowaniu dla Narodowego Funduszu Zdrowia raportu polskiego Êrodowiska ultrasonograficznego, dotyczàcego op∏at za badania
usg, które muszà byç gwarantowane przez ten Fundusz
w roku 2005. Zachćamy poszczególne osoby i grupy lekarskie do aktywnego uczestnictwa w tej dyskusji.
Efektem koƒcowym tej dyskusji i jej podsumowaniem
b´dzie raport polskich Êrodowisk ultrasonograficznych
dyskutowany i uchwalony w trakcie obrad VII Naukowego Zjazdu PTU w Kielcach, 3-6 czerwca 2004 roku. Chcemy w tym raporcie przedstawiç opini´ Êrodowiska, zaproponowaç uczciwe rozwiàzania i stanowisko odnoÊnie finansowania diagnostyki obrazowej w tym badaƒ usg wg
zasady przyj´tej w czasie IV Zjazdu Naukowego PTU
w Lublinie w 1998 roku - nic o nas bez nas. Chcemy byç
uczciwi wobec w∏adzy, ale w takim samym stopniu uczciwi w stosunku do naszych podopiecznych i samych siebie.
Wyra˝amy nadziej´ na aktywnà wspó∏prac´ z naszymi
Czytelnikami. Zapraszamy do Êrodowiskowej dyskusji
podpowiadajàc, ˝e nieobecni nie majà racji.
W imieniu Redakcji ULTRASONOGRAFII
Wies∏aw Jakubowski
Ultrasonografia nr 15, 2004
3
Spis treÊci
ULTRASONOGRAFIA NR 15
Post´py w ultrasonografii na poczàtku 2004 roku
1. Ultrasonografia pediatryczna
Andrzej Marciƒski ..............................................................................................................................................................10
2. Post´py w ultrasonografii noworodka
Ewa Helwich ........................................................................................................................................................................12
3. Post´py w zakresie echokardiografii p∏odowej - analiza Êródpiersia górnego p∏odu
Maria Respondek-Liberska ................................................................................................................................................14
4. Usg w ginekologii i po∏o˝nictwie
Jacek Suzin, Grzegorz Surkont ..........................................................................................................................................17
5. Post´py w ultrasonografii naczyƒ
Grzegorz Ma∏ek ..................................................................................................................................................................20
6. Echokardiografia roku 2004
Jerzy Adamus ......................................................................................................................................................................21
7. Post´py w echokardiografii pediatrycznej
Bo˝ena Werner ....................................................................................................................................................................23
8. Post´py w ultrasonografii narzàdu ruchu
Ma∏gorzata Serafin-Król ....................................................................................................................................................25
9. Ultrasonografia zabiegowa
Ireneusz W. Gierbliƒski ......................................................................................................................................................27
10. Usg w laryngologii i w´z∏ów ch∏onnych po∏o˝onych powierzchownie
Ewa J. Bia∏ek, Piotr Zajkowski ..........................................................................................................................................29
11. Post´py w sonomammografii
Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................31
12. Ultrasonografia 3D i 4D
Kazimierz Szopiƒski ............................................................................................................................................................33
13. Endosonografia przewodu pokarmowego: Endosonografia trójwymiarowa odbytnicy i kana∏u odbytu
Iwona Sudo∏-Szopiƒska, Marcin Polkowski ......................................................................................................................35
14. Endosonografia przewodu pokarmowego: Zabiegi pod kontrolà ultrasonografii endoskopowej
Marcin Polkowski, Iwona Sudo∏-Szopiƒska ......................................................................................................................38
15. Post´py w ultrasonograficznych Êrodkach kontrastujàcych (UÂK)
Prace oryginalne
1. Ultrasonografia duplex Doppler w rozpoznawaniu zakrzepicy ˝y∏ szyjnych
Anna Drelich-Zbroja, Tomasz Jargie∏∏o, Anna Szymaƒska, Maciej Szajner,
Ma∏gorzata Szczerbo-Trojanowska....................................................................................................................................41
2. W∏asne doÊwiadczenia z obrazowaniem usg pow∏ok brzusznych
Cz´Êç 1. Zmiany nieprzepuklinowe
Andrzej Smereczyƒski, Alina Der´gowska, Stefania Bojko, Maria Ga∏dyƒska-Kawecka,
Oksana Ostasz, Marek Król................................................................................................................................................46
3. W∏asne doÊwiadczenia z obrazowaniem usg pow∏ok brzusznych
Cz´Êç 2. Przepukliny pow∏ok brzusznych
Prace poglàdowe
1. Kontrasty w echokardiografii - przeglàd i perspektywy rozwoju metody
Leszek Markuszewski, Pawe∏ Miczek, Grzegorz Piotrowski, Robert Pietruszyƒski, Zenon Gawor............................56
2. Krezki jelit obrazowane sonograficznie
Andrzej Smereczyƒski, Stefania Bojko, Maria Ga∏dyƒska-Kawecka..............................................................................65
3. Sonoelastografia - nowe mo˝liwoÊci diagnostyczne
Maciej J´drzejczyk ..............................................................................................................................................................70
4
Spis treÊci
Prace kazuistyczne
1. CCAM typ I zdiagnozowany w 24 tygodniu cià˝y z obserwacjà pediatrycznà dziecka
do 3 roku ˝ycia - opis przypadku.
El˝bieta Kasprzak, Maria Respondek-Liberska, Krzysztof Szaflik, Jan Wilczyƒski,
Barbara Kamer, Jacek Moll, Krystyna Kocemba, El˝bieta Maƒko, Janusz Gadzinowski .......................................... 73
2. Problemy diagnostyczne w heterotaksji - opis przypadku
Maciej Aleksander Karolczak, Wojciech Màdry, Leszek Bć ........................................................................................76
3. Przypadek izolowanego braku cz´Êci koniuszkowej prawej komory u dziecka
z kana∏em przedsionkowo-komorowym
Wczoraj, dziÊ i jutro diagnostyki medycznej w Zak∏adzie Ultradêwi´ków IPPT PAN
Andrzej Nowicki, Jerzy Etienne ..............................................................................................................................................83
Streszczenie pracy doktorskiej
1. Ocena skutecznoÊci ultrasonografii ze Êrodkiem kontrastowym (sonocystografii mikcyjnej)
w diagnostyce odp∏ywów pćherzowo-moczowodowych u dzieci.
Jaros∏aw Màdzik ..................................................................................................................................................................90
Streszczenia, recenzje: ksià˝ek, artyku∏ów
1. Guzy nadnerczy: ró˝nicowanie technikà tomografii komputerowej z zastosowaniem metody analizy histogramu
Bae KT, Fuangtharnthip P, Prasad SR, Joe BN, Heiken JP Radiology 2003, 228: 735-742.
Opracowanie: Rafa∏ Z. S∏apa ............................................................................................................................................99
2. Charakterystyczne cechy ultrasonograficzne guza Warthina w Êliniance przyusznej
Jinna Kim, Eun-Kyung Kim, Cheong Soo Park, Yoon-Seok Choi, Young Ho Kim, Eun Chang Choi
Journal of Clinical Ultrasound 2004, 32:78-81
Opracowanie: E.J. Bia∏ek ................................................................................................................................................100
3. DoÊwiadczenia z pourazowym badaniem usg jamy brzusznej przeprowadzonym u 313 pacjentów pediatrycznych
Michalle Soundack, Monica Epelman, Roni Maor, Lili Hayari, Gideon Shoshani,
Asnat Heyman-reiss, Moshe Michaelson, Diana Gaitini,
Journal of Clinical Ultrasound, 2004 Feb., 2 (32): p.53-61.
Opracowanie: M. J´drzejczyk ..........................................................................................................................................102
Sprawozdanie ze sta˝u naukowego w Oddziale Radiologii Szpitala
w Busto Arsizio (Varese)
E.J. Bia∏ek ................................................................................................................................................................................104
Sprawozdanie z Sympozjum "NowoÊci w ultrasonografii na poczàtku 2004 roku"
W. Jakubowski ........................................................................................................................................................................106
List do Redakcji
Stanis∏aw Dorenda ..................................................................................................................................................................107
List do Redakcji
Wies∏aw Jakubowski................................................................................................................................................................108
Zagraniczne Kongresy USG 2004-2005 ........................................................................................................110
Regulamin drukowania prac w ULTRASONOGRAFII ............................................................................112
5
Content list
ULTRASONOGRAPHY 15
Progress in ultrasonography in the begining of the year 2004th
1. Pediatric ultrasound
Andrzej Marciƒski ..............................................................................................................................................................10
2. Progress in neonatal ultrasound
Ewa Helwich ........................................................................................................................................................................12
3. Progress in fetal echocardiography- analisys of fetal superior mediastinum
Maria Respondek-Liberska ................................................................................................................................................14
4. Ultrasound in ginecology and obstetrics
Jacek Suzin, Grzegorz Surkont ..........................................................................................................................................17
5. Progress in vessels ultrasound
Grzegorz Ma∏ek ..................................................................................................................................................................20
6. Echocardiography 2004
Jerzy Adamus ......................................................................................................................................................................21
7. Progress in pediatric echocardiography
Bo˝ena Werner ....................................................................................................................................................................23
8. Progress in orthopaedics ultrasound
Ma∏gorzata Serafin-Król ....................................................................................................................................................25
9. Intraoperative ultrasonography
Ireneusz W.Gierbliƒski ......................................................................................................................................................27
10. Laryngologic and lymphatic notes ultrasound
Ewa J. Bia∏ek, Piotr Zajkowski ..........................................................................................................................................29
11. Progress in sonomammography
12. Ultrasonography 3D and 4D
Kazimierz Szopiƒski ............................................................................................................................................................33
13. Endosonography of gastro-intestinal tract : 3D endosonography of rectum and anal canal
Iwona Sudo∏-Szopiƒska, Marcin Polkowski ......................................................................................................................35
14. Endosonography of gastro-intestinal tract : Surgical procedures under control of endosonography
Marcin Polkowski, Iwona Sudo∏-Szopiƒska ......................................................................................................................38
15. Advances in ultrasound contrast agents
Original papers
1. Duplex Doppler ultrasound in diagnosis of jugular vein thrombosis
Anna Drelich-Zbroja, Tomasz Jargie∏∏o, Anna Szymaƒska, Maciej Szajner,
Ma∏gorzata Szczerbo-Trojanowska....................................................................................................................................41
2. Own experiences with US imaging of the abdominal tegument.
Part 1. Nonhernial changes
3. Own experiences with US imaging of the abdominal tegument.
Part 2. Abdominal wall hernias
Review papers
1. Conrast echocardiography - review and future directions in progress
Leszek Markuszewski, Pawe∏ Miczek, Grzegorz Piotrowski, Robert Pietruszyƒski, Zenon Gawor............................56
2. Sonographic imaging of the intestinal mesenteries
Andrzej Smereczyƒski, Stefania Bojko, Maria Ga∏dyƒska-Kawecka..............................................................................65
3. Sonoelastography - new diagnostic potentiality
Maciej J´drzejczyk ..............................................................................................................................................................70
6
Content list
Casuistic Works
1. CCAM type I diagnosed in 24 th gestiational week with follow up of a child till 3 years of age - case history
El˝bieta Kasprzak, Maria Respondek-Liberska, Krzysztof Szaflik, Jan Wilczyƒski, Barbara Kamer,
Jacek Moll, Krystyna Kocemba, El˝bieta Maƒko, Janusz Gadzinowski ...................................................................... 73
2. Diagnostic problems in heterotaxy syndrome - case report
3. Isolated right ventricle apical atresia coexistent with atrioventricular septal defect - case report
Yesterday, today and tomorrow of Diagnostic Medical Ultrasound in Ultrasonics Laboratory
of the Institute of Fundamental Technological Research Polish Academy of Sciences
Andrzej Nowicki, Jerzy Etienne ..............................................................................................................................................83
Summarie of doctors thesis
1. Ultrasonography with contrast medium (voiding sonocystography) in vesico-ureteral
reflux diagnosis in children - accuracy assessment.
Jaros∏aw Màdzik ..................................................................................................................................................................90
Summaries, reviews of books, articles
1. Adrenal Masses: CT Characterization with Histogram Analysis Method
Bae KT, Fuangtharnthip P, Prasad SR, Joe BN, Heiken JP Radiology 2003, 228: 735-742.
Rafa∏ Z. S∏apa ......................................................................................................................................................................99
2. Characteristic sonographic findings of Warthin's tumor in the parotid gland
Jinna Kim, Eun-Kyung Kim, Cheong Soo Park, Yoon-Seok Choi, Young Ho Kim, Eun Chang Choi
Journal of Clinical Ultrasound 2004, 32:78-81
E.J.Bia∏ek ..........................................................................................................................................................................100
3. Experience with Focused Abdominal Sonography for Trauma (FAST) in 313 Pediatric Patients
Michalle Soundack, Monica Epelman, Roni Maor, Lili Hayari, Gideon Shoshani,
Asnat Heyman-reiss, Moshe Michaelson, Diana Gaitini,
M. J´drzejczyk....................................................................................................................................................................102
Report from the Clinical Attachment in the Department of Radiology,
Hospital in Busto Arsizio (Varese)
Ewa J. Bia∏ek............................................................................................................................................................................104
Report from Symposium - "News in ultrasonography in the beginning
of the year 2004th"
W. Jakubowski ........................................................................................................................................................................106
A letter to editor
Stanis∏aw Dorenda ..................................................................................................................................................................107
A letter to editor
Wies∏aw Jakubowski................................................................................................................................................................108
International USG Congress 2004-2005 ........................................................................................................110
Regulations and requirements of papers publishing in ULTRASONOGRAPHY ..................112
7
Post´py w ultrasonografii
na poczàtku 2004 roku
Redakcja ULTRASONOGRAFII zwróci∏a si´ na poczàtku 2004 roku do grona Ekspertów i Autorytetów polskiej ultrasonografii z proÊbà o Ich ocen´ i komentarz dotyczàcy nowoÊci i post´pów w poszczególnych diagnostycznych zastosowaniach badaƒ usg. Wi´kszoÊç zaproszonych Ekspertów odpowiedzia∏a na zaproszenie Redakcji ULTRASONOGRAFII,
a Ich wypowiedzi drukujemy w formie ni˝ej zaprezentowanej.
W imieniu Redakcji ULTRASONOGRAFII bardzo serdecznie dzi´kuj´ Ekspertom za
opracowanie swoich ocen i wypowiedzi.
9
Ultrasonografia pediatryczna
Prof. dr hab. Andrzej Marciƒski
Kierownik Zak∏adu Radiologii Pediatrycznej,
Akademia Medyczna, Warszawa
Mo˝na by przyjàç, ˝e miarà post´pu w medycynie sà
wyniki tysićy prac poznawczych publikowanych corocznie, bàdê przedstawianych na zjazdach licznych towarzystw naukowych. Krytycy tego poglàdu wo∏ajà jednak,
˝e sà to informacje ma∏o przydatne, niezdatne do wykorzystania w codziennej praktyce przez wi´kszoÊç lekarzy.
Proponuj´ wić abyÊmy spojrzeli, na tzw. ostatnie osiàgnićia ultrasonografii pediatrycznej z praktycznego
punktu widzenia. Na niektóre nale˝a∏oby zwróciç szczególnà uwag´, a mo˝e nawet bezzw∏ocznie wprowadziç do
naszej palety diagnostycznej. Niestety, za∏o˝ona z góry
granica 13 425 znaków (ze spacjami) dla tego doniesienia
pozwoli na omówienie tylko nielicznych z nich.
Choroby przewodu pokarmowego
W ÊwiadomoÊci wielu lekarzy pediatrów ultrasonografia pozostaje wartoÊciowà metodà dla wykrycia odp∏ywu
˝o∏àdkowo - prze∏ykowego. Jednak wybór optymalnego
sposobu dla jego rozpoznania ciàgle pozostaje problemem otwartym. W ostatnim raporcie Pó∏nocno Amerykaƒskiego Towarzystwa Gastroenterologii Dziecićej
stwierdzono jednoznacznie, ˝e najwi´kszà przydatnoÊcià
diagnostycznà odznacza si´ 24-godzinna rejestracja pH
w prze∏yku. Dopuszczono mo˝liwoÊç wykonywania kontrastowych badaƒ rentgenowskich prze∏yku, z uwagi na
istniejàcà niekiedy koniecznoÊç wykrycia wad wrodzonych po∏àczenia prze∏ykowo-˝o∏àdkowego. Niestety, nie
znaleziono dowodów na to, aby uznaç za wiarygodnà diagnostyk´ ultrasonograficznà refluksu prze∏ykowo-˝o∏àdkowego. Autorzy raportu uznali wrćz, ˝e brak jest jakichkolwiek wiarygodnych opinii na temat roli i znaczenia diagnostyki usg u chorych z podejrzeniem refluksu
˝o∏àdkowo-prze∏ykowego. Dopuszczono natomiast mo˝liwoÊç ultrasonograficznej oceny opró˝niania ˝o∏àdka
(H. Gomez-Reims) u dzieci z chorobà refluksowà.
Ciàgle niezakoƒczonym pozostaje spór na temat badaƒ obrazowych u dzieci z podejrzeniem zapalenia wyrostka robaczkowego. Zwolennicy TK spierajà si´ ze
zwolennikami usg, która z tych metod winna byç stosowna w codziennej praktyce. W ubieg∏ym roku pojawi∏a si´
niezmiernie wartoÊciowa praca, wnoszàca nowe spojrzenie na ten "odwieczny problem". Prospektywne badania,
przeprowadzone u 600 dzieci w Szpitalu Karolinska
w Sztokholmie (S. Kaiser i wsp.) wykaza∏y, ˝e badania
TK winny byç stosowane dopiero po badaniach usg i to
u tych dzieci, u których badanie ultrasonograficzne jamy
brzusznej nie pozwoli∏o na ustalenie w∏aÊciwego rozpo-
10
znania. Istnieje jeszcze jedna metoda, pozwalajàca na
uwidocznienie wyrostka robaczkowego bez stosowania
TK w przypadkach tzw. non conclusive ultrasound. Jest
nià oczywiÊcie tomografia rezonansu magnetycznego
(MR), która w wybranych przypadkach wydaje si´ wykazywaç podobnà przydatnoÊç jak tomografia komputerowa. Opublikowano jak dotàd rezultaty zaledwie kilku badaƒ, ale dà˝enie do ograniczenia stopnia napromieniowania populacji dziecićej w nast´pstwie badaƒ obrazowych winno zaowocowaç w przysz∏oÊci coraz wi´kszym
udzia∏em usg i MR w tym algorytmie diagnostycznym.
Nale˝a∏oby jednak, moim zdaniem, uznaç za s∏usznà
zasad´ obowiàzujàcà w wi´kszoÊci oÊrodków europejskich, w lapidarny sposób wyra˝onà przez J. Puylareta
z Hagi: "Ultrasonography of the acute abdomen is not a lost
art, it is a future sthetoscope".
Dowodem na to, ˝e nawet w oÊrodkach amerykaƒskich
mo˝liwa jest zmiana dotychczasowych algorytmów diagnostycznych sà wyniki analizy przydatnoÊci usg u dzieci
z t´pymi urazami jamy brzusznej (A.M. Brown i wsp. Cincinnati) Analiza wyników badaƒ obrazowych u 2 693
pacjentów wykaza∏a, ˝e dzi´ki wprowadzeniu usg jako
metody monitorujàcej pacjentów po urazie jamy brzusznej mo˝na by∏o ograniczyç wykonywanie badaƒ TK tylko
do tych przypadków, w których uraz powodowa∏ istotne
uszkodzenie narzàdów wewn´trznych, wykrywane w badaniu usg, lub te˝, co jest cechà charakterystycznà
dla szpitali amerykaƒskich, gdy badanie usg nie by∏o dost´pne (sic!).
Choroby uk∏adu moczowego
Sonocystografia, badanie usg uk∏adu moczowego
w poszukiwaniu wstecznych odp∏ywów pćherzowo moczowodowych, przed i po uprzednim podaniu do pćherza ultrasonograficznego Êrodka kontrastowego, jest ju˝
badaniem, które zyska∏o szerokà akceptacj´ w wielu
oÊrodkach. Analiza opublikowanych dotàd prac z tego
zakresu wykaza∏a (K. Darge-Wuerzburg), ˝e liczàc od po∏owy lat dziewi´çdziesiàtych przedstawiono wyniki ponad
5 000 sonocystografii, wykonanych u dzieci w poszukiwaniu wstecznego odp∏ywu pćherzowo - moczowodowego.
Tak˝e i w naszym kraju pojawi∏y si´ ju˝ pierwsze doniesienia oceniajàce zastosowanie Levovistu® do diagnostyki wstecznych odp∏ywów pćherzowo-moczowodowych
(J. Màdzik - Warszawa). Przedstawione wyniki jednoznacznie wskazujà, ˝e w u wi´kszoÊci dzieci badanych
z powodu zaka˝enia uk∏adu moczowego sonocystografia
Ultrasonografia pediatryczna
stanie si´ substytutem rentgenowskiej cystouretrografii
mikcyjnej. Kolejne badania K. Darge i wsp., prekursorów
tej metody, wykaza∏y, ˝e u 449 dzieci badanych z powodu
zaka˝enia uk∏adu moczowego, wykonujàc sonocystografi´ osiàgni´to istotne zmniejszenie cz´stoÊci wykonywania cystouretrografii mikcyjnej o ponad 50%. Prostà konsekwencjà tego faktu jest mniejsze napromienienie badanej populacji dzieci.
Jednà z wad sonocystografii by∏a jak dotàd niemo˝noÊç
oceny cewki moczowej. W ubieg∏ym roku A. Maté i wsp.
z Koruny wprowadzili badanie przezkroczowe cewki moczowej jako drugi etap sonocystografii. W grupie 350 zbadanych dzieci obu p∏ci poni˝ej 4 roku ˝ycia, u bez ma∏a
95% badanych uzyskano zadowalajàcy obraz cewki moczowej, konkludujàc, ˝e badanie przezkroczowe uzupe∏nia
istotnie klasycznà ju˝ dziÊ sonocystografi´ mikcyjnà.
WÊród ostatnich dokonaƒ ultrasonografii wymieniç
nale˝y pojawienie si´ pierwszych klinicznych ocen trójwymiarowej ultrasonografii (3D US) uk∏adu moczowego
u dzieci, przedstawionych przez zespó∏ z Grazu - M. Ricabona i wsp. Zdaniem autorów, dzi´ki tej metodzie mo˝na
oceniç obj´toÊç warstwy mià˝szowej nerek i stopieƒ poszerzenia uk∏adów kielichowo miedniczkowych (podobnie jak w urografii rentgenowskiej bàdê MR). Daje ona
tak˝e mo˝liwoÊç oceny stanu pćherza moczowego,
w sposób porównywalny do cystoskopii. Pomimo licznych
jeszcze niedogodnoÊci, wraz z rozpowszechnieniem i udoskonaleniem samej techniki badawczej, nale˝y si´ spodziewaç dalszego zmniejszenia stopnia inwazyjnoÊci diagnostyki uk∏adu moczowego.
Dysfunkcja pćherza moczowego stanowi jak dotàd
jeden z trudniejszych problemów nefrologii i urologii
dziecićej. Ocena czynnoÊci pćherza moczowego opiera
si´ z regu∏y na inwazyjnych badaniach urodynamicznych.
Zespó∏ z Belo Horizonte (M.F. Tereza i wsp.), przeprowadzi∏ u 63 dzieci analiz´ wyników badaƒ urodynamicznych
w zestawieniu z tzw. ultrasonografià dynamicznà pćherza moczowego (ocena pojemnoÊci pćherza, zalegania
po mikcji, niekontrolowanej czynnoÊci mi´Ênia wypieracza pćherza i cz´stoÊci wyst´powania epizodów popuszczania moczu). Wykazano, ˝e tak zmodyfikowane badanie ultrasonograficzne pćherza moczowego jest wystarczajàco czu∏à metodà dla rozpoznania jego dysfunkcji.
Choroby oÊrodkowego uk∏adu
nerwowego
Rozpoznanie "Êmierci mózgowej" jest bardzo trudnym
zadaniem, opierajàcym si´ na wynikach wielu badaƒ,
z których izotopowa ocena przep∏ywu Êródmózgowego
(angiografia izotopowa 99Tc) nale˝y do tzw. z∏otych standardów. P.V. Castano i wsp. z Madrytu wykazali, ˝e brak
przep∏ywu mózgowego wykazaç mo˝na ze 100% zgodnoÊcià zarówno na podstawie tzw. angiografii izotopowej jak
i przezczaszkowej metody dopplerowskiej, oceniajàcej
przep∏yw krwi w t´tnicach szyjnej i mózgowej Êrodkowej.
Nie nale˝y zapominaç o niezmiernie obiecujàcych wynikach badaƒ usg rdzenia kr´gowego. Znana ju˝ od wielu
lat technika diagnostyczna, stosowana nie tylko u noworodków, ale tak˝e i u niemowlàt rozwin´∏a si´ ju˝ w takim
stopniu (J.A. Hughes - Londyn), ˝e u dzieci ze spina bifida
oculta uznawana jest jako tzw. badanie pierwszego rzutu.
Rozpoznanie rdzenia zakotwiczonego winno si´ opieraç
przede wszystkim na badaniu usg, wykazujàcym ponad
90% zgodnoÊç wyników w porównaniu z MR.
Na koniec wreszcie wspomn´ jedynie o interesujàcej
próbie wprowadzenia diagnostyki usg do oceny stanów
pourazowych koÊci czaszki. Zespó∏ hiszpaƒski E. Gallardo i wsp., wykaza∏, ˝e zastosowanie g∏owicy wysokocz´stotliwoÊciowej 10-12 MHz pozwala na rozpoznanie z∏amania koÊci pokrywy czaszki tak˝e i u tych dzieci (poni˝ej 2 r. ˝ycia), u których wyniki TK lub przeglàdowe zdj.
czaszki przynosi∏y wynik negatywny lub, co najmniej wàtpliwy.
C.B.D.D.
11
Post´py w ultrasonografii noworodka
Prof. dr hab. Ewa Helwich
Kierownik Kliniki Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka
Instytut Matki i Dziecka
Ultrasonografia jest jednym z podstawowych narz´dzi
diagnostycznych w klinice noworodka, a jej znaczenie
jest szczególnie istotne w ocenie pacjentów leczonych
w oddzia∏ach intensywnej terapii. Ogromny post´p dokonujàcy si´ w perinatologii daje mo˝liwoÊç prze˝ycia
coraz mniej dojrza∏ym noworodkom, ale warunkiem ich
prze˝ycia jest stosowanie wielu inwazyjnych metod leczniczych. Badania usg sà bezpieczne, mogà byç powtarzane i wykonywane przy stanowisku intensywnej terapii
bez koniecznoÊci transportu noworodka i od∏àczenia go
od aparatury-respiratorów, kardiomonitorów, pulsoksymetrów, wlewów donaczyniowych itp. Dzi´ki temu uzyskujemy mo˝liwoÊç monitorowania obrazowego procesu
adaptacji do Êrodowiska tak bardzo odmiennego od naturalnego Êrodowiska wewnàtrzmacicznego i Êledzenia
ewentualnych powik∏aƒ leczenia. Wydaje si´, ˝e najwi´kszy post´p w diagnostyce ultrasonograficznej noworodka
dotyczy:
q identyfikacji wad (w tym niewielkich anomalii, ale
potencjalnie niebezpiecznych w dalszym rozwoju,
gdyby zosta∏y przeoczone)
q oceny patologii OUN, szczególnie cz´stych u noworodków urodzonych przedwczeÊnie i zagra˝ajàcych
ich dalszemu rozwojowi
q oceny przep∏ywów naczyniowych
Wi´kszoÊç powa˝nych, zagra˝ajàcych ˝yciu wad rozwojowych OUN, serca, przewodu pokarmowego i nerek
powinna byç rozpoznawana w trakcie rutynowej diagnostyki usg w cià˝y. Nowe metody prezentacji trójwymiarowej pozwalajà bardzo dok∏adnie zdefiniowaç istniejàce
nieprawid∏owoÊci i ustaliç ewentualne wskazania do rozszerzenia diagnostyki celem uzyskania precyzyjnego rozpoznania wady lub zespo∏u genetycznego. Jednak˝e nawet niewielkie i izolowane anomalie (np. niewielkie poszerzenie uk∏adu komorowego mózgu, niewielkie poszerzenie miedniczek nerkowych) stwierdzane u p∏odu lub
noworodka powinny byç rejestrowane i przekazywane do
wiadomoÊci lekarza przejmujàcego nadzór nad dalszym
rozwojem dziecka. W pierwszym przypadku tà nieprawid∏owoÊcià rozwojowà mo˝e byç umiarkowane opóênienie
rozwoju (szczególnie dotyczy to funkcji poznawczych).
W drugim przypadku mo˝e to byç sygna∏em istnienia odp∏ywów pćherzowo-moczowodowych i zagra˝ajàcego
post´pujàcego uszkodzenia nerek, mimo braku uchwytnych objawów klinicznych. Post´p w rozumieniu przedstawionych powy˝ej faktów przez lekarzy pierwszego
kontaktu (pediatrów, lekarzy rodzinnych) dobrze s∏u˝y
planowaniu ambulatoryjnej opieki d∏ugofalowej nad ma∏ym dzieckiem.
12
Nowe standardy diagnostyki neuroobrazowej noworodka Amerykaƒskiej Akademii Neurologii (patrz "Ultrasonografia" nr 13) obejmujà najnowsze dane dotyczàce
grupy ryzyka wczesnych zmian w populacji noworodków,
klasyfikacji stwierdzonych zmian, wiarygodnoÊci oceny
ultrasonograficznej wczesnych uszkodzeƒ mózgu, kalendarza badaƒ usg i ich znaczenia rokowniczego.
Najwi´ksza wartoÊç badaƒ ultrasonograficznych mózgu noworodka przez ciemiàczko polega na mo˝liwoÊci
ró˝nicowania najcz´stszych uszkodzeƒ mózgu, co ma znaczenie nie tylko w planowaniu bie˝àcego post´powania.
Ta zdolnoÊç do sta∏ego ró˝nicowania jest niezb´dna dla
rozwoju rozumienia czynników ryzyka i patogenezy, które sà ró˝ne dla ró˝nych typów uszkodzeƒ.
O ile czynniki ryzyka i patogeneza krwawieƒ dokomorowych u noworodków zosta∏y dobrze poznane, o tyle
etiologia uszkodzenia oko∏okomorowej istoty bia∏ej jest
mniej jasna. Rola tych uszkodzeƒ roÊnie, bo jest to obszar
mózgu w fazie intensywnego rozwoju, szczególnie podatny na zmiany u najmniej dojrza∏ych przy urodzeniu noworodków, których prze˝ywalnoÊç wzrasta. Zwiàzek uszkodzeƒ istoty bia∏ej mózgu z mózgowym pora˝eniem dziecićym nie budzi dziÊ wàtpliwoÊci-50% dzieci z tym schorzeniem to by∏e wczeÊniaki. Istniejà dwa najcz´stsze typy
uszkodzeƒ istoty bia∏ej mózgu noworodków:
q oko∏okomorowy zawa∏ krwotoczny (periventricular
venous infarction-PHVI)
q leukomalacja oko∏okomorowa (periventricular leukomalacia-PVL)
Patogenez´ PVL tradycyjnie odnosi si´ do hipotensji,
która powoduje ogniskowe niedokrwienie. Jednak˝e
w badaniach klinicznych nie uda∏o si´ skorelowaç incydentów hipotensji i niestabilnoÊci hemodynamicznej
w okresie noworodkowym z PVL. Wzrasta natomiast
liczba dowodów przemawiajàcych za rolà cytokin (mediatorów obecnych w procesie infekcji wewnàtrzmacicznej)
jako czynników neurotoksycznych.
Jakà rol´ pe∏ni usg w procesie badaƒ nad przyczynami
uszkodzeƒ oko∏okomorowej istoty bia∏ej mózgu p∏odów
i noworodków?
Post´p w klasyfikacji tych uszkodzeƒ (ostatnio ustalono 4-stopniowà klasyfikacj´ nasilenia zmian PVL) dobrze s∏u˝y lepszej ich korelacji z hipotetycznymi czynnikami ryzyka. Mo˝na mieç nadziej´, ˝e bardziej precyzyjne ró˝nicowanie obrazu usg (dzi´ki post´powi techniki
i uzyskaniem wy˝szej rozdzielnoÊci obrazu) zaowocuje
poznaniem czynników neuroprotekcyjnych, zmniejszajàcych cz´stoÊç wyst´powania mózgowego pora˝enia
dziecićego.
Post´py w ultrasonografii noworodka
G∏ównym zastosowaniem ultrasonografii dopplerowskiej u noworodka jest badanie echokardiograficzne s∏u˝àce ocenie prawid∏owoÊci po∏àczeƒ jam serca i g∏ównych
naczyƒ oraz przep∏ywu przez przewód t´tniczy Botalla.
Badanie przep∏ywów naczyniowych jest wa˝nà metodà
oceny niedotlenienia oko∏oporodowego, obrz´ku mózgu,
dynamiki narastania poszerzenia komór mózgu (pokrwotocznego, pozapalnego, wrodzonego) i wad naczyniowych
(np. t´tniak ˝y∏y Galena). Stosowana jest tak˝e w ocenie
wp∏ywu leków i ró˝nych metod wentylacji na uk∏ad krà˝enia noworodka. Badanie przep∏ywu w t´tnicy Êrodkowej
mózgu jest uznane za standardowe u noworodków urodzonych o czasie z objawami oko∏oporodowej encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej. Wskaênik oporu wynoszàcy 0,5 lub mniej wià˝e si´ z zaburzeniami rozwoju
psychoruchowego w 2 roku ˝ycia (czu∏oÊç 82%, swoistoÊç
89%). Wynik badania ma wić znaczenie podwójne: potwierdza rozpoznanie, co pozwala na wdro˝enie odpowiedniego leczenia, ale tak˝e informuje o rokowaniu.
Warto wspomnieç o przydatnoÊci obrazu usg w ustalaniu pozycji koƒcówki cewników donaczyniowych. W ruty-
nowej opiece nad noworodkami ze skrajnie ma∏à masà
cia∏a stosuje si´ cewniki donaczyniowe, tzw. ECC (Epicutaneo cava catheter), zak∏adane przez naczynia obwodowe. Pozycja koƒcówki takiego cewnika jest wa˝na dla
uniknićia potencjalnych powik∏aƒ i powinna znajdowaç
si´ w ˝yle g∏ównej górnej lub dolnej na zewnàtrz jam serca. Prezentacja czterojamowa usg pomaga w ustaleniu,
czy po∏o˝enie koƒcówki cewnika jest bezpieczne.
Jak wynika z przytoczonych danych, badania usg pe∏nià bardzo wa˝nà rol´ w diagnostyce noworodków hospitalizowanych w oddziale intensywnej terapii. PrzydatnoÊç
bardziej zaawansowanych technik neuroobrazowania
(obrazowanie technikà dyfuzyjnà i spektroskopii rezonansu magnetycznego) w tym procesie diagnostycznym
nie zosta∏a dok∏adnie okreÊlona. Wydaje si´, ˝e spektroskopia RM i obrazowanie technikà dyfuzyjnà RM mogà
dostarczyç cennych informacji, okreÊlajàcych czas uszkodzenia istoty bia∏ej w rozwijajàcym si´ mózgu noworodka.
Konieczne sà badania porównujàce zmiany wykrywane
w badaniach usg i RM u noworodków oraz korelujàce je
z odleg∏à ocenà rozwoju psychoruchowego.
13
Post´py w zakresie echokardiografii p∏odowej analiza Êródpiersia górnego p∏odu
Prof. dr hab. med. Maria Respondek-Liberska
Kierownik Sekcji Echokardiografii i Kardiologii Prenatalnej Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego
Kierownik Zak∏adu Diagnostyki i Profilaktyki Wad Wrodzonych Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki
Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej Katedry Radiologii Uniwersytetu Medycznego w ¸odzi
[email protected]
Prenatalna diagnostyka kardiologiczna stanowi dzisiaj
jeden z istotnych elementów prenatalnej diagnostyki obrazowej. Pierwsze doniesienia na ten temat pochodzà
sprzed 20 laty, a mimo to nadal badanie serca p∏odu stanowi na ca∏ym Êwiecie pi´t´ achillesowà dla wi´kszoÊci
po∏o˝ników wykonujàcych badania przesiewowe ultrasonograficzne. Cz´Êciowo jest to uzasadnione faktem i˝ badanie serca p∏odu jest stosunkowo trudne: zajmuje du˝o
czasu, wymaga dobrej znajomoÊci wariantów budowy wad
serca, wymaga doÊwiadczenia i najnowszej technologii ultrasonograficznej.
Dlatego badanie serca p∏odu odbywa si´ najcz´Êciej
dwuetapowo: przez po∏o˝nika wykonujàcego przesiewowe badanie p∏odu z uwzgl´dnieniem serca p∏odu oraz po
raz drugi w oÊrodku referencyjnym przez odpowiednio
wykszta∏conych echokardiografistów lub kardiologów
p∏odowych.
Podstawowe elementy badania serca p∏odu na etapie
skriningu wymieniono w tabeli 1, a niniejsze omówienie
b´dzie w szczególnoÊci dotyczy∏o stosunkowo nowego
elementu badania serca p∏odu jakim jest ocena Êródpiersia górnego p∏odu (Ryc. 1, 2).
Po raz pierwszy ten element badania zosta∏ opisany
w roku 1977 przez radiologa z Seoulu w Korei wykonujàcego badania kardiologiczne u p∏odu - Yoo SJ. Zwróci∏
on uwag´ na podobieƒstwo obrazów sonograficznych
u p∏odu z obrazami NMR u p∏odów i zauwa˝y∏, i˝ obrazy
te by∏y stosunkowo ∏atwe do zinterpretowania przez
wspó∏pracujàcych z nim po∏o˝ników. Badanie Êródpiersia
górnego u p∏odu Yoo nazwa∏ obrazem "3-naczyƒ". Obraz
ten obejmuje przekrój przez: pieƒ g∏ówny t´tnicy p∏ucnej,
aort´ wst´pujàcà oraz ˝y∏´ g∏ównà górnà. Anomalie, które mo˝na dostrzec analizujàc obraz 3 naczyƒ dotyczà: nieprawid∏owej wielkoÊci naczyƒ, nieprawid∏owego po∏o˝enia 3 naczyƒ, nieprawid∏owej ich liczby.
Nieprawid∏owa wielkoÊç naczyƒ wyst´puje w wadach
serca p∏odu zwiàzanych ze zw´˝eniem zastawek lewego lub
prawego serca, nieprawid∏owe ustawienie w linii prostej
(alignment) 3 naczyƒ dotyczy zespo∏u Fallota lub podwójnego odejÊcia naczyƒ z prawej komory. Nieprawid∏owe
uporzàdkowanie (arrangement) wyst´powa∏o w transpozycji du˝ych naczyƒ, podwójnym odejÊciu naczyƒ z prawej
komory oraz w atrezji t. p∏ucnej z ubytkiem przegrody
m/komorowej. Dwa naczynia by∏y widoczne w przypadku
Ryc. 1. Schemat skriningowego badania serca p∏odu - obraz
4 jam serca p∏odu oraz obraz 3 naczyƒ w Êródpiersiu górnym.
Ryc. 2. Schemat Êrópiersia górnego: TP - t´tnica p∏ucna, Ao aorta, VCS - vena cava superior, Trachea - tachwica, Isthmus
- cieÊƒ aorty, DA - ductus arteriosus - przewód t´tniczy oraz
analogiczny obraz sonograficzny.
14
Post´py w zakresie echokardiografii p∏odowej - analiza Êródpiersia górnego p∏odu
obecnoÊci wspólnego pnia t´tniczego . W przypadku obecnoÊci "4 naczyƒ w Êródpiersiu górnym - stwierdzano obecnoÊç przetrwa∏ej ˝y∏y g∏ównej górnej lewej.
Opracowano nomogramy dla oceny wielkoÊci naczyƒ
w Êródpiersiu górnym dla p∏odów 14-23 tygodnia cià˝y.
Dok∏adna analiza anomalii Êródpiersia górnego p∏odu
mo˝e doprowadziç do wykrycia nawet bardzo rzadkich
anomalii u p∏odu jakimi sà: ring naczyniowy lub obustronny ∏uk aorty lub prawostronny ∏uk aorty. Nawet
u niemowlaka czy dziecka diagnostyka tej anomalii jest
bardzo trudna, a dzisiaj mo˝e ona mieç miejsce w najwczeÊniejszym okresie ˝ycia.
Analiza Êrópiersia górnego p∏odu poza naczyniami pozwala dzisiaj tak˝e na wizualizacj´ grasicy u p∏odu
(Ryc. 3), co jest szczególnie wa˝ne w wadach serca w których mo˝e wspó∏istnieç aplazja lub hipoplazja grasicy.
W tych wadach serca konieczna jest dodatkowa diagnostyka cytogenetyczna ukierunkowa na poszukiwanie delecji 22q11.2, która to anomalia mo˝e si´ wiàzaç nie tylko
z obecnoÊcià strukturalnej wady serca ale tak˝e z opóênionym rozwojem psycho-ruchowym dziecka.
p∏odu jest jednoznaczne z obecnoÊcià z∏o˝onej wady serca
p∏odu, wymagajàcej ustalenia dok∏adnych szczegó∏ów anatomicznych w oÊrodku referencyjnym dla kardiologii p∏odu.
Ryc. 4. Prawid∏owy obraz 3 naczyƒ w badaniu usg oraz MRI.
Ryc. 5. Analiza obrazu 3 naczyƒ.
Ryc. 3. Obraz prawid∏owego Êródpiersia p∏odu z dobrze widocznà grasicà.
Badanie skriningowe p∏odu nie musi zawieraç elementów badania Dopplera i mo˝e si´ ograniczyç jedynie do
dok∏adnej analizy obrazu w prezentacji 2D w czasie rzeczywistym. W gabinetach dysponujàcych technikà kolorowego Dopplera czy te˝ w oÊrodkach referencyjnych dla
kardiologii p∏odu w ocenie Êródpiersia górnego poza prezentacjà 2D stosuje si´ tak˝e technik´ kolorowego Dopplera celem oceny kierunku przep∏ywu krwi przez du˝e
naczynia. W warunkach prawid∏owych przep∏yw zarówno
przez t. p∏ucnà jak i aort´ powinien byç równoleg∏y.
W przypadku zarejestrowania przep∏ywu dwukierunkowego w tych naczyniach istnieje nie tylko dodatkowe potwierdzenie obecnoÊci anomalii strukturalnej zaburzajàcej przep∏yw krwi, ale powstaje dodatkowa informacja i˝
u danego noworodka po porodzie b´dzie istnia∏o krà˝enie botalozale˝ne wymagajàce poda˝y prostaglandyn celem podtrzymywania dro˝noÊci przewodu t´tniczego
i krà˝enia typu p∏odowego do czasu podjćia decyzji
o sposobie i terminie zabiegu kardiochirurgicznego.
Tak wić stwierdzenie nieprawid∏owego dwukierunkowego przep∏ywu krwi w naczyniach górnego Êródpiersia
Ryc. 6. Obraz 3 naczyƒ w technice kolorowego Dopplera.
Na ryc. 4 i 5 przedstawiono obraz prawid∏owego Êródpiersia górnego u p∏odu oraz sposób analizy obrazu 3 naczyƒ p∏odu. Na ryc. 6 przedstawiono prawid∏owy obraz
przep∏ywu krwi w naczyniach Êrópiersia za pomocà techniki kolorowego Dopplera, a ryciny 7 i 8 przedstawiajà
przyk∏adowe anomalie.
15
Maria Respondek-Liberska
Zastosowanie analizy obrazu 3 naczyƒ Êródpiersia górnego powinno znacznie u∏atwiç interpretacj´ badania zarówno
w po∏o˝niczym skriningowym badaniu usg jak i w oÊrodku referencyjnym.
Ryc. 7. Nieprawid∏owy obraz 3 naczyƒ p∏odu w krytycznej
stenozie aortalnej.
Ryc. 8. Nieprawid∏owy obraz 3 naczyƒ p∏odu w transpozycji
du˝ych naczyƒ z hipoplastycznà zastawkà aortalnà.
Tabela 1: Podstawowe elementy badania serca p∏odu na etapie badania skriningowego:
Analiza po∏o˝enia serca:
Ocena wielkoÊci serca:
Analiza obrazu 4 jam serca:
Analiza drogi wyp∏ywu z prawej i lewej komory?
w obr´bie klatki piersiowej?
po tej stronie co ˝o∏àdek?
po przeciwnej stronie w stosunku do ˝o∏àdka?
1/3 klatki piersiowej czy wi´ksze?
czy mniejsze?
symetria przedsionków?
symetria komór?
otwarty otwór owalny przegrody mi´dzyprzedsionkowej?
ciàg∏oÊç przegrody mi´dzykomorowej?
symetryczne otwarcie zastawek przedsionkowo-komorowych?
dwa naczynia obecne? skrzy˝owane?
równoleg∏e?
jedno naczynie?
Analiza Êródpiersia górnego
Tabela 2: Analiza Êródpiersia górnego u p∏odu:
Obraz 3 naczyƒ w jednej linii podobnej wielkoÊci?
Nieprawid∏owa wielkoÊç naczyƒ?
Nieprawid∏owe (alignment - ustawienie w linii prostej) naczyƒ?
Nieprawid∏owe (arrangement - uporzàdkowanie) naczyƒ?
Obraz 2 naczyƒ (wspólny pieƒ t´tniczy)?
Obraz 4 naczyƒ (obecnoÊç dodatkowej ˝y∏y g∏ównej górnej lewej)?
Grasica p∏odu - obecna? Brak? Hipoplastyczna?
Obraz 3 naczyƒ znakowany kolorem:
przep∏yw równoleg∏y?
przep∏yw dwukierunkowy?
Podzi´kowania:
Sk∏adam serdeczne podzi´kowania Prof. Yoo z Uniwerystetu w Toronto oraz Prof. R. CHaoui z Uniwersytetu Charite
w Berlinie za pomoc przy opracowaniu graficznym niniejszej publikacji
16
Usg w ginekologii i po∏o˝nictwie
Prof. dr. hab. med. Jacek Suzin
Dyrektor Instytutu Ginekologii i Po∏o˝nictwa Uniwersytetu Medycznego w ¸odzi
Miejsce pracy: Instytut Ginekologii i Po∏o˝nictwa Uniwersytetu Medycznego w ¸odzi
Dr med. Grzegorz Surkont
Adiunkt
Miejsce pracy: Instytut Ginekologii i Po∏o˝nictwa Uniwersytetu Medycznego w ¸odzi
Badanie ultrasonograficzne jest wa˝nym, integralnym
elementem wspó∏czesnej diagnostyki ginekologicznej
i po∏o˝niczej. Charakteryzuje si´ coraz wy˝szà rozdzielczoÊcià. Nowoczesna aparatura wyposa˝ona jest dodatkowo w mo˝liwoÊci oceny przep∏ywów w naczyniach przy
pomocy pulsacyjnego i kolorowego Dopplera oraz techniki power Doppler.
I. Ginekologia
Post´p w diagnostyce ultrasonograficznej chorób narzàdu rodnego kobiet wynika mi´dzy innymi z zastosowania g∏owicy przezpochwowej (TVS), co pozwala na znacznà popraw´ jakoÊci obrazu. Dla okreÊlenia przemian
w tym zakresie stosuje si´ czasami okreÊlenie "mikrosonografia". Obecnie prowadzone badania na Êwiecie poÊwićone sà przede wszystkim poszukiwaniu nowych zastosowaƒ badania ultrasonograficznego w onkologii ginekologicznej.
A. Rak jajnika
Nale˝y do najcz´stszych przyczyn Êmierci z powodu
nowotworu narzàdu rodnego. Wyraêne ró˝nice w prze˝ywalnoÊci zale˝ne od stopnia zaawansowania stanowià wystarczajàcà przes∏ank´ do poszukiwania metod wczesnego wykrywania tej choroby. Bardzo istotne jest wczesne
rozpoznanie raka jajnika, poniewa˝ w takim przypadku
odpowiedê na leczenie jest bardzo dobra. W I stopniu zaawansowania 5 letnie prze˝ycie dotyczy od 80 do ponad
90% pacjentek. Z kolei wysoka umieralnoÊç wÊród kobiet
z rozpoznanà chorobà (35% prze˝ywa 5 lat) wynika z faktu, i˝ rozpoznanie stawiane jest zwykle w póênym okresie
rozwoju. Ryzyko zachorowania na raka jajnika w ciàgu
˝ycia kobiety wynosi 1,4% w generalnej populacji, wzrasta do 5% gdy w rodzinie chorowa∏a 1 osoba o I stopniu
pokrewieƒstwa, wynosi 7% gdy u minimum 2 bliskich
krewnych rozpoznano t´ chorob´. Z tych powodów trwajà poszukiwania metod screeningowych raka jajnika, które znalaz∏yby zastosowanie zarówno w grupie wysokiego
ryzyka, jak i w ca∏ej populacji. Spore nadzieje budzi TVS,
jak i ∏àczne stosowanie markera nowotworowego CA 125
i TVS. Wyst´pujà ró˝nice zdaƒ pomi´dzy autorami dotychczas przeprowadzonych badaƒ, czy lepsze wyniki daje wykonywanie w I etapie badania usg, czy te˝ oznacza-
nie markera. Kolejnym badaniem mogàcym poprawiç
efekty diagnostyczne jest obrazowanie 3D zarówno w Bmode, jak i z wykorzystaniem zjawiska kolorowego Dopplera i power Doppler. Bardzo obiecujàce mo˝liwoÊci
oceny morfologii jajnika i guzów przydatków stwarza obrazowanie powierzchni zmian (surface-rendered view),
jak i jednoczesna ocena 3 przekrojów. Wed∏ug autorów
z Uniwersytetu w Kentucky (Menon U., Jacobs J.), którzy
przez 12 lat u 13 963 kobiet po 50 roku ˝ycia wykonali 56
392 przezpochwowych badaƒ usg, metoda ta jest przydatna do wykrywania wczesnych postaci nowotworów z∏oÊliwych jajnika. TVS oceniono jako szybkie i dobrze tolerowane badanie. Czu∏oÊç usg oceniono na 81%, swoistoÊç
na 98,9%, pozytywnà wartoÊç predykcyjnà na 9,4%, negatywnà wartoÊç predykcyjnà na 99,97%. U 180 pacjentek,
u których wykryto podejrzane zmiany, wykonano laparoskopi´ lub laparotomi´. W tej grupie rozpoznano 17
przypadków raka jajnika w ró˝nym etapie zaawansowania
klinicznego: I stopieƒ n=11, II-3, III-3.
Obecnie na Êwiecie trwajà trzy badania majàce na celu
stwierdzenie, czy screening ultrasonograficzny raka jajnika
w ogólnej populacji, jak i w grupach wysokiego tyzyka, znajdzie zastosowanie. W Wielkiej Brytanii porównuje si´ efekty wykonywania CA 125 + TVS oraz TVS na tle pacjentek
nie diagnozowanych. W USA the National Cancer Institute's Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening trial dotyczy porównania znaczenia corocznego badania poziomu CA 125 po∏àczonego z TVS w stosunku do kobiet poddanych standardowej opiece. WielooÊrodkowe badania europejskie porównujà efekty ultrasonograficznego screeningu dokonywanego 18 lub 36 miesićy na tle kobiet nie poddanych takiemu screeningowi.
Prawdopodobnà, lecz nie udowodnionà zaletà stosowania TVS do screeningu raka jajnika w grupach wysokiego ryzyka jest zmniejszenie umieralnoÊci. Pomimo
braku takich dowodów amerykaƒski Narodowy Instytut
Zdrowia (NIH - National Institute of Health) zaleca oferowanie pacjentkom z grupy wysokiego ryzyka corocznego TVS a˝ do urodzenia dzieci, gdy powinno byç zaproponowane profilaktyczne usunićie jajników. W czasie
porady kobiety powinny byç dok∏adnie poinformowane
o potencjalnych wadach takiego screeningu np. stres
zwiàzany z fa∏szywie nieprawid∏owym wynikiem badania
czy ryzyko poddania si´ zabiegowi operacyjnemu z powodu nieistotnej patologii przydatków.
17
Jacek Suzin, Grzegorz Surkont
Znalezienie metod dok∏adnej diagnostyki przedoperacyjnej nabiera szczególnego znaczenia w czasach, gdy
klinicysta cz´sto stoi przed mo˝liwoÊcià wyboru operacji
laparoskopowej lub klasycznej tj. drogà laparotomii.
Ostatnio prezentowane wyniki badaƒ wskazujà na coraz
lepsze mo˝liwoÊci rozró˝niania zmian ∏agodnych i z∏oÊliwych. Kurjak wykorzystuje do tego celu obrazowanie
3D po∏àczone z trójwymiarowà ocenà unaczynienia z wykorzystaniem power Doppler.
B. Rak endometrium
Jednà z najcz´stszych przyczyn wizyt kobiet u ginekologa sà nieprawid∏owe krwawienia z dróg rodnych, zarówno w okresie pre-, jak i postmenopauzy, bez wzgl´du
na to czy pacjentka stosuje hormonalne leczenie zast´pcze, czy te˝ nie. Podstawowym sposobem diagnozowania
w takich przypadkach pozostaje ∏y˝eczkowanie jamy macicy i/lub histeroskopia. Sà to metody drogie, inwazyjne,
wymagajàce znieczulenia i zwykle hospitalizacji. JednoczeÊnie ze wzgl´du na cz´ste wykonywanie badaƒ inwazyjnych w zwiàzku z nieprawid∏owymi krwawieniami i s∏abà korelacjà tego objawu z rakiem endometrium, próbuje si´ wykorzystywaç TVS do wst´pnej selekcji pacjentek.
U 5-15% kobiet z nieprawid∏owym krwawieniem z dróg
rodnych wyst´puje rak endometrium. JednoczeÊnie badania wykonane na licznych grupach pacjentek z nieprawid∏owymi krwawieniami po menopauzie (na przyk∏ad the
Nordic Trial, the Italian Multicenter Trial) wykaza∏y, ˝e
szerokoÊç endometrium ≤ 4 mm wyklucza raka endometrium i koreluje w wysokim stopniu z atrofià b∏ony Êluzowej jamy macicy. Ryzyko stwierdzenia patologii w tych
przypadkach zwi´ksza si´ wraz ze wzrostem szerokoÊci
endometrium w TVS. Wed∏ug niektórych autorów u 80%
kobiet z nieprawid∏owymi krwawieniami i z szerokoÊcià
endometrium powy˝ej 5 mm wyst´puje patologia w obr´bie jamy macicy, nierzadko o charakterze ogniskowym.
Badanie usg po∏àczone z histerosonografià (SIS - saline
infusion sonography) jest przydatne w doborze w∏aÊciwej
metody inwazyjnego diagnozowania: ambulatoryjnej
biopsji podciÊnieniowej, ∏y˝eczkowania jamy macicy lub
histeroskopii. SIS polega na podaniu kilku ml soli fizjologicznej przez 2mm cewnik za∏o˝ony do jamy macicy i wykonanie badania usg. Za∏o˝enie cewnika, jak i podanie
"kontrastu" nie wymaga znieczulenia ani hospitalizacji.
W oko∏o 10% przypadków wykonanie SIS nie jest mo˝liwe ze wzgl´du na zaroÊnićie kana∏u szyjki. Zastosowanie
mapowania przy pomocy kolorowego Dopplera i power
Doppler byç mo˝e pozwoli na dalsze zmniejszenie cz´stoÊci wykonywania badaƒ inwazyjnych bez negatywnego
wp∏ywu na wskaêniki wykrywalnoÊci raka endometrium.
Wed∏ug obecnego stanu wiedzy w przypadku pojawienia si´ nieprawid∏owych krwawieƒ z dróg rodnych po raz
pierwszy, po wykluczeniu obecnoÊci zmian na tarczy szyjki macicy, wskazane jest dokonanie oceny ultrasonograficznej przy pomocy TVS. U kobiet miesiàczkujàcych, b´dàcych w okresie premenopauzy bàdê stosujàcych sekwencyjne lub cykliczne hormonalne leczenie zast´pcze
badanie wykonujemy pomi´dzy 4 a 6 dniem cyklu. U kobiet po menopauzie, bez wzgl´du na to czy stosujà ciàg∏à
terapi´ estrogenowo-progestagenowà czy te˝ nie badanie
wykonujemy w dowolnym momencie. Gdy szerokoÊç 2
warstw endometrium nie przekracza 4 mm mo˝emy zrezygnowaç z inwazyjnej diagnostyki. Jest to mo˝liwe pod
18
warunkiem posiadania odpowiednich umiej´tnoÊci oceny
ultrasonograficznego obrazowania narzàdów miednicy
mniejszej oraz odpowiedniego sprz´tu (TVS-g∏owica
przezpochwowa!). Nale˝y pami´taç, ˝e badania wykaza∏y
du˝à przydatnoÊç TVS do wykluczania patologii endometrium, gdy badanie wykonywane jest przez doÊwiadczonych ultrasonografistów, niskà gdy wykonywana jest
przez osoby mniej doÊwiadczone. Konieczne jest uzyskanie dobrego uwidocznienia jamy macicy na ca∏ym przebiegu we wszystkich przekrojach (trójwymiarowoÊç jamy
macicy!). W przypadku powtarzajàcych si´ krwawieƒ, pomimo prawid∏owego obrazu usg, nale˝y wykonaç diagnostyk´ inwazyjnà. Wynika to m.in. z mo˝liwoÊci wyst´powania zmian w obr´bie kana∏u szyjki macicy.
Prawdopodobne jest, ˝e w przysz∏oÊci w niektórych sytuacjach poszerzenie badania o trójwymiarowe obrazowanie podniesie czu∏oÊç i swoistoÊç ultrasonograficznej oceny zawartoÊci jamy macicy. Dok∏adne okreÊlanie obj´toÊci
mo˝e dostarczaç dodatkowych informacji o procesach
chorobowych w obr´bie endometrium. Uwidocznienie 3
przekrojów na 1 obrazie daje mo˝liwoÊç dok∏adnej analizy
nieregularnoÊci w obr´bie b∏ony Êluzowej jamy macicy.
Wydaje si´, ˝e 3D i 4D usg pozwoli na dok∏adnà ocen´
g∏´bokoÊci naciekania nowotworowego Êciany macicy.
Rak b∏ony Êluzowej macicy jest obecnie jednym z najcz´Êciej spotykanych nowotworów z∏oÊliwych narzàdów
p∏ciowych u kobiet w Polsce. Wskaêniki zachorowalnoÊci,
a tak˝e umieralnoÊci w naszym kraju wykazujà sta∏à tendencj´ wzrostowà. JednoczeÊnie krzywa zgonów z powodu tego nowotworu wzrasta szybciej ni˝ liczba nowych zachorowaƒ. Istniejà powa˝ne przes∏anki wskazujàce na
mo˝liwoÊç dalszego sta∏ego podnoszenia si´ wskaêników
zachorowalnoÊci i umieralnoÊci kobiet w nadchodzàcych
latach w Polsce u coraz m∏odszych pacjentek. Z tych
wzgl´dów coraz wi´kszà uwag´ poÊwića si´ poszukiwaniu metod screeningu w grupach zwi´kszonego ryzyka.
Badanie usg budzi w tym zakresie spore nadzieje.
C. Uroginekologia i proktologia
Nowym, bardzo obiecujàcym polem zastosowania oceny ultrasonograficznej w ginekologii, jest ocena 2D
i 3D struktur przepony moczowo-p∏ciowej w celu lepszego poznania mechanizmów jej dzia∏ania, jak i diagnostyki
uszkodzeƒ.
D. Podsumowanie
Do dnia dzisiejszego optymalne wykorzystanie TVS
w ocenie narzàdu jamy macicy nie zosta∏o do koƒca okreÊlone. Prawdopodobnie w przysz∏oÊci znajdzie znacznie
szersze zastosowanie w ginekologii, uroginekologii
i proktologii. Na obecnym etapie wiedzy wykorzystanie
badania usg do wykrywania raka jajnika i endometrium
wydaje si´ byç obiecujàce. Istotnym problemem w dniu
dzisiejszym jest wzrost iloÊci niepotrzebnie inwazyjnych
badaƒ oraz koszty screeningu. Na razie nie mo˝na powiedzieç czy takie post´powanie ma pozytywny wp∏yw na
efekty leczenia. Nie jest jasne czy ewentualny screening
w obr´bie jajnika mia∏by obejmowaç grupy wysokiego ryzyka czy populacj´ kobiet od okreÊlonego wieku.
W ciàgu ostatnich lat cz´stoÊç wykonywania ultrasonograficznej oceny miednicy mniejszej znacznie wzros∏a.
Jest to wynik coraz lepszej dost´pnoÊci aparatury, jak
Usg w ginekologii i po∏o˝nictwie
i cz´stego wykonywania badania bez ewidentnych wskazaƒ. Oceny dokonujà nierzadko osoby z ma∏ym doÊwiadczeniem. Daje to podstawy do sàdzenia, ˝e niejedno badanie TVS we wspó∏czesnej ginekologii jest niskiej jakoÊci. Korzystanie z g∏owic przezpochwowych pozwala na
uzyskiwanie bardzo dok∏adnych obrazów, co owocuje wykrywaniem licznych ma∏ych zmian bez znaczenia klinicznego. Nale˝y pami´taç, ˝e brak odpowiedniego przygotowania osób wykonujàcych badanie usg powoduje wzrost
cz´stoÊci dzia∏aƒ inwazyjnych bez zwi´kszenia wykrywalnoÊci raka narzàdu rodnego u kobiet. JednoczeÊnie naszym zdaniem odpowiednio wyszkolony personel, je˝eli
posiada na takie post´powanie odpowiednie Êrodki, mo˝e znacznie szerzej wykorzystywaç badanie TVS ni˝ dotychczas. Natomiast ostro˝ni byÊmy byli przed zachćaniem stosowania badania usg do oceny miednicy mniejszej szeroko przez mniej wykwalifikowany personel, jak
i przez specjalistów innych specjalnoÊci ni˝ ginekologia.
obecnoÊci oraz rozmiarów koÊci nosa, które mo˝na dokonywaç od 10 hbd. bez wyd∏u˝ania czasu trwania badania.
Opanowanie tej umiej´tnoÊci jest mo˝liwe po wykonaniu
40-120 badaƒ.
Intensywne badania w zakresie zagro˝enia p∏odu dotyczà obecnie przede wszystkim wewnàtrzmacicznego zaburzenia wzrastania p∏odu. Hipotrofia jest jednà z podstawowych przyczyn umieralnoÊci oko∏oporodowej. JednoczeÊnie wiele p∏odów definiowanych jako ma∏e (SGA small for gestational age) nie jest zagro˝ona. Analiza
przep∏ywu krwi w coraz wi´kszej liczbie naczyƒ p∏odu
oraz ∏àczenie tych oznaczeƒ z parametrami biofizycznej
oceny p∏odu daje nadziej´ na lepszà selekcj´ dzieci wymagajàcych wewnàtrzmacicznego wzmo˝onego nadzoru,
jak i na optymalizacj´ momentu zakoƒczenia cià˝ wysokiego ryzyka.
II. Po∏o˝nictwo
Utrzymywanie si´ podwójnego wcićia ("double
notch") w t´tnicach macicznych w 20 i 24 tygodniu stanowi istotny element wykrywania cià˝ obarczonych zwi´kszonym ryzykiem wystàpienia nadciÊnienia t´tniczego indukowanego cià˝à i wewnàtrzmacicznego zahamowania
wzrostu p∏odu. Przysz∏oÊç powinna przynieÊç okreÊlenie
skutecznych metod leczniczych pozwalajàcych na uniknićie tych powik∏aƒ cià˝y.
WczeÊniactwo jest nadal podstawowà przyczynà umieralnoÊci noworodków. Pomimo ró˝nych dzia∏aƒ diagnostyczno-leczniczych nie udaje si´ obni˝yç odsetka wczeÊniactwa. Pewne nadzieje wià˝e si´ z ultrasonograficznà
ocenà szyjki macicy. Przysz∏oÊç powinna przynieÊç odpowiedê na pytania: u kogo i kiedy nale˝y dokonywaç badania usg szyjki macicy oraz jakie parametry oceniaç.
A. P∏ód
Badania w zakresie nowych zastosowaƒ badania usg
u p∏odu idà w dwóch kierunkach: poprawy wykrywalnoÊci
wad genetycznych i optymalizacji nadzoru p∏odów z grup
wysokiego ryzyka. Z obrazowaniem 3D i 4D wià˝e si´ du˝e nadzieje. Jednak w dniu dzisiejszym nie ma praktycznych podstaw do klinicznego stosowania przestrzennego
obrazowania p∏odu i macicy.
Ocena przeziernoÊci karkowej (NT - nuchal translucency) dokonana pomi´dzy 10 a 14 tygodniem trwania
cià˝y pozwala na wykrycie ponad 95% przypadków zespo∏u Downa przy 5% odsetku wyników fa∏szywie dodatnich. Obecnie w celu poprawy tych efektów próbuje si´
∏àczyç badanie usg z ocenà biochemicznà krwi matki. Bada si´ st´˝enie: podjednostki beta HCG oraz bia∏ka
PPAP-A (pregnancy-associated plasma protein-A). Trwajà poszukiwania kolejnych ultrasonograficznych markerów wad genetycznych mo˝liwych do wykrycia w I trymestrze trwania cià˝y. Du˝e nadzieje wià˝e si´ z badaniem
B. Ci´˝arna
C. Podsumowanie
Ultrasonograficzna ocena cià˝y stanowi w dniu dzisiejszym niepodwa˝alny element nowoczesnego po∏o˝nictwa.
Nowe kierunki badaƒ powinny poszerzyç mo˝liwoÊci diagnostyczno-terapeutyczne p∏odów i ich matek.
19
Post´py w ultrasonografii naczyƒ
Dr n. med. Grzegorz Ma∏ek
Adiunkt
Instytut Gruêlicy i Chorób P∏uc
Z wielu innowacji i usprawnieƒ zwiàzanych z technicznà stronà badania dopplerowskiego wybra∏em do
krótkiego przedstawienia trzy.
Pierwsza innowacja pozwala na usprawnienie pracy.
Firma Phillips wprowadzi∏a techniczne udogodnienie
o nazwie iscan intelligent optimisation. Opcja ta automatycznie dobiera parametry zapisu widma. Odcià˝a to badajàcego od regulacji skali pr´dkoÊci i wzmocnienia i pozwala wićej uwagi poÊwićiç badaniu. Efektem jest zapis
widma zawsze dobrany optymalnie pod kàtem czytelnoÊci
i mo˝liwoÊci dokonania pomiarów.
Dwie innowacje wprowadzi∏a Firma Toshiba.
Vascular Recognition Imaging. Metoda ta pozwala
20
na ocen´ perfuzji i unaczynienia w tym samym czasie.
Stosuje si´ tu niskie wartoÊci MI co daje, ˝e podany
kontrast nie jest w pe∏ni niszczony i w efekcie mamy
prac´ w czasie rzeczywistym. Zastosowanie Dopplera
pozwala na ocen´ pr´dkoÊci i kierunku przemieszczania mikropćherzyków, tak jak to si´ dzieje w Dopplerze kolorowym. Analiza ruchu pćherzyków i ich koncentracji pozwala na ocen´ unaczynienia i jest kodowana na zielono.
Advanced Dynamic Flow. Opcja ta opiera si´ o wykorzystanie szerokopasmowego Dopplera, a jej zaletà jest
poprawa rozdzielczoÊci przestrzennej i czu∏oÊci badania
dopplerowskiego.
Echokardiografia roku 2004
Prof. dr hab. med. Jerzy Adamus
Kierownik Kliniki Kardiologii
Wojskowy Instytut Medyczny,
Centralny Szpital Kliniczny MON
Na postawione pytanie - jaki jest stan echokardiografii
u progu 2004 roku odpowiedzi mogà byç skrajnie zró˝nicowane - od bardzo optymistycznych do raczej pesymistycznych. Wyobra˝am sobie, ˝e optymiÊci próbowaliby
przekonaç nas, ˝e wystarczy uczestniczyç w dowolnym
mi´dzynarodowym kongresie, aby zauwa˝yç ogromnà
iloÊç referatów i jeszcze wi´kszà prezentacji plakatowych,
a w czasie wizyt na stoiskach firm echokardiograficznych
móc podziwiaç najnowsze wersje softwerów oraz nowe
techniki badania i sposoby ich prezentacji.
PesymiÊci natomiast powiedzieliby, ˝e wprawdzie
przedstawia si´ ogromne iloÊci prac na temat echokardiografii, ale tak naprawd´ to w ostatnich latach nie potwierdzono przydatnoÊci klinicznej wielu z nowych technik, ani
w du˝ych badaniach klinicznych, ani w codziennej pracy
klinicznej. Firmy wprawdzie wykazujà si´ corocznym post´pem i nowinkami... jednak wi´kszoÊç z nich nie znajduje nast´pnie prawdziwego zastosowania klinicznego
z wyjàtkiem mo˝e kolejnych publikacji.
Spróbujmy zatem oceniç, czym tak naprawd´ dysponujemy w echokardiografii na poczàtku 2004 roku. B´dzie to spojrzenie echokardiografisty praktyka, wiernego
zwolennika tej metody, a zarazem klinicysty kardiologa
dla którego w codziennej praktyce klinicznej echokardiografia jest jednà z metod diagnostycznych.
Echokardiografia przebojem przeciera∏a sobie drog´
w diagnostyce kardiologicznej. Lata siedemdziesiàte i poczàtek osiemdziesiàtych by∏ okresem przekonywania i udowadniania u˝ytecznoÊci echokardiografii w diagnostyce chorób
serca i naczyƒ. Od lat osiemdziesiàtych do dnia dzisiejszego
z ka˝dym rokiem rozszerza si´ zakres zastosowaƒ diagnostycznych oraz nowych technik diagnostycznych. Dlaczego
jednak tak niewiele z tych technik otrzymuje oficjalne rekomendacje Towarzystw jako zalecane metody diagnostyczne,
dlaczego technik´ echokardiograficznà tak rzadko wykorzystuje si´ do oceny czynnoÊci lewej komory przy ocenie dzia∏ania leków w powa˝nych mi´dzynarodowych badaniach?
Nale˝y sobie wyraênie powiedzieç, ˝e mimo olbrzymiego post´pu techniki oraz ciàg∏ego udoskonalania aparatury badanie echokardiograficzne nadal pozostaje pewnego rodzaju technikà, a bardziej dok∏adnie sztukà,
w której ogromnà rol´ odgrywajà umiej´tnoÊci osoby wykonujàcej badania. Na wynik koƒcowy badania echokardiograficznego sk∏adajà si´ cztery zasadnicze elementy:
1. jakoÊç aparatu echokradiograficznego
2. umiej´tnoÊci techniczne osoby wykonujàcej badanie
3. umiej´tnoÊç i doÊwiadczenie analizy uzyskanych obrazów
4. rozwój nowych technik echokardiograficznych.
Przyjrzyjmy si´ zatem, jak przedstawiajà si´ wymienione 4 elementy na poczàtku roku 2004.
JakoÊç aparatów echokardiograficznych.
W ostatnich latach widaç wyraêny post´p u wi´kszoÊci
firm. Przede wszystkim wiele znanych firm echokardiograficznych zosta∏o wykupionych przez wi´ksze firmy
produkujàce sprz´t do wizualizacji (angiografy, CT
i NMR). Ma to swoje dobre i z∏e strony. W niektórych
przypadkach pozwala zainwestowaç w rozwój nowych
technologii, ale czasami, jak ju˝ mia∏o to miejsce w przesz∏oÊci, zepchnàç produkcj´ i rozwój aparatów echokardiograficznych na dalszy plan. Na kongresie Euroecho
w Barcelonie (grudzieƒ 2003) wi´kszoÊç tradycyjnie liczàcych si´ firm prezentowa∏a zazwyczaj dwa modele ulttrasonografów kardiologicznych - jeden najwy˝szej klasy do
zastosowania w klinicznych pracowniach echokardiograficznych i drugi wysokiej klasy do zastosowania w pracowniach szpitalnych. Nadal jednak brak propozycji tanich aparatów echokardiograficznych ∏atwo mobilnych
i w przyst´pnej cenie. Podstawowym problemem jest nadal Doppler z falà ciàg∏à (CW) - ta funkcja, niezb´dna
w aparacie do celów kardiologicznych znacznie zwi´ksza
ci´˝ar i koszt aparatu. Pojawi∏o si´ szereg aparatów przenoÊnych, o niewielkich rozmiarach z mo˝liwoÊcià ich wykorzystania w domu pacjenta lub w Êrodkach transportu.
Miniaturyzacja zmierza w dwóch kierunkach: pierwszy,
to ni˝szej jakoÊci miniaturowe aparaty z g∏owicami tradycyjnymi, drugi - to g∏owica z elementami nadawczo-odbiorczymi oraz przetwarzania impulsów ultradêwi´kowych pod∏àczona do laptopa o du˝ej mocy. Wydaje si´,
˝e rozwój miniaturyzacji b´dzie zmierza∏ w obu kierunkach i dla obu znajdzie si´ z pewnoÊcià zastosowanie.
Wi´ksze mo˝liwoÊci techniczne ma drugi system. Przedstawiane modele najwy˝szej klasy posiada∏y wszystkie
"nowinki" techniczne. Problem polega jednak na tym, ˝e
tak naprawd´ podstawà dla wszystkich nowych technik
z wykorzystaniem Dopplera tkankowego lub kolorowego
jest dobrej, wysokiej jakoÊci obraz 2-D z wyraênie widocznà granicà pomi´dzy jamà, wsierdziem i innymi strukturami serca. Pomimo stosowania nowoczesnych g∏owic
z 256 do 512 kana∏ami nadawczo-odbiorczymi i zmodyfikowanej filtracji oraz obróbki cyfrowej nadal obraz u pacjentów tzw. "trudnych" przedstawia wiele do ˝yczenia.
Nie pomogà wówczas nowe metody i techniki obrazowania je˝eli jakoÊç uzyskanych obrazów nie pozwoli na
otrzymanie jednoznacznych, powtarzalnych wyników. Zatem tak d∏ugo jak nie osiàgniemy znaczàcego post´pu
w poprawie jakoÊci podstawowego obrazu 2-D oraz spektralnego i kolorowego Dopplera wszystkie pochodne
21
Jerzy Adamus
techniki nie uzyskajà statusu wiarygodnoÊci. Cz´Êç z ekspertów uwa˝a, ˝e problemy zwi´kszenia wiarygodnoÊci
oceny struktur serca mo˝e rozwiàzaç echokardiografia
trójwymiarowa. Mo˝na si´ z tym oczywiÊcie zgodziç, ale
b´dzie to mia∏o miejsce nie wczeÊniej ni˝ za 2-3 lata i to
g∏ównie jedynie w du˝ych pracowniach echokardiograficznych. Wymaga∏o to b´dzie dalszego post´pu w opracowania g∏owic i analizy obrazu trójwymiarowego. Post´p
w ka˝dej z nowych technik echokardiograficznych po
przejÊciu przez faz´ doÊwiadczalnà i nazwijmy to naukowà b´dzie wymuszany przez weryfikacj´ i potrzeby diagnostyki klinicznej. Które zatem z metod obrazowania
czy technik echokardiograficznych potwierdzajà swoje
wskazania do zastosowania w diagnostyce klinicznej?
Na chwil´ obecnà mo˝na powiedzieç, ˝e sà to g∏ównie
techniki znane i uznane od lat to znaczy: M-mode, 2-D,
Doppler spektralny, cz´Êciowo Doppler kolorowy i tkankowy oraz równie˝ cz´Êciowo, obrazowanie 3-D.
U˝y∏em okreÊlenia cz´Êciowo Doppler kolorowy g∏ównie ze wzgl´du na jego jakoÊciowà i brak iloÊciowej oceny
przep∏ywów, podobnie cz´Êciowo tkankowy Doppler
g∏ównie ze wzgl´du na wiele technicznych ograniczeƒ wynikajàcych z braku wizualizacji tkanek poruszajàcych si´
prostopadle lub powy˝ej 60 stopni w stosunku do kierunku fali ultradêwi´kowej i wreszcie jedynie cz´Êciowo obraz 3-D ze wzgl´du na jego ograniczenia w ocenie iloÊciowej (z wyjàtkiem obj´toÊci jam serca).
Na podkreÊlenie zas∏uguje fakt ˝e w ciàgu ostatnich lat
powsta∏o wiele nowych wzorów, wykorzystujàcych "stare",
sprawdzone techniki, które znalaz∏y zastosowanie w codziennej diagnostyce kardiologicznej. Coraz cz´Êciej mo˝emy spotkaç si´ z zastosowaniem kilku metod wzajemnie si´ uzupe∏niajàcych i dajàcych w∏aÊciwà ocen´ dopiero po uwzgl´dnieniu wszystkich uzyskanych za ich pomocà pomiarów. Doskona∏ym przyk∏adem takiego zastosowania jest ocena asynchronii lewej komory w skurczowej
niewydolnoÊci serca wraz z ocenà wskazaƒ i leczenia stymulacjà resynchronizujàcà-CRT (Cardiac Resynchronization Therapy). I tak w echo 2-D oceniamy wielkoÊç jam
serca oraz wyliczamy parametry czynnoÊci skurczowej
(EF i CO) lewej komory; Doppler spektralny umo˝liwia
wyliczenie mechanicznego opóênienia skurczu pomi´dzy
obu komorami (Inter Ventricular Mechanical Delay),
Doppler pulsacyjny oraz kolorowy tkankowy umo˝liwia
wyliczenie wewnàtrzkomorowej asynchronii - (Intraventricular Dysynchrony). Pomiary te umo˝liwiajà podjćie
decyzji o wszczepieniu stymulatora resynchronizujàcego,
22
w∏aÊciwego ustawienia parametrów stymulacji oraz kontroli efektów leczenia.
Techniki, które w dalszym ciàgu czekajà na weryfikacj´
klinicznà to: echokardiografia kontrastowa z mo˝liwoÊcià
oceny perfuzji i ˝ywotnoÊci mi´Ênia serca , automatyczne
obliczanie obj´toÊci lewej komory i nast´powego obliczania frakcji wyrzutowej i rzutu minutowego serca, pochodne technik Dopplera tkankowego - strain i strain rate.
Ze spraw technicznych nadal nierozwiàzanych, a których rozwiàzanie znajduje si´ w zasi´gu r´ki jest przejÊcie z rejestracji analogowej (kasety video) na rejestracj´ cyfrowà (DVD lub zewn´trzne twarde dyski). Istniejàce obecnie noÊniki - dyski magneto-optyczne sà drogie
w u˝yciu oraz posiadajà ró˝ne standardy zapisu .Nowe
noÊniki wymagajà jednak˝e akceptacji FDA do wykorzystania jako noÊniki danych medycznych.
Niezale˝nie od technicznej jakoÊci echokardiografu
czy sposobu rejestracji olbrzymi i najwa˝niejszy wp∏yw na
koƒcowy wynik majà umiej´tnoÊci badajàcego i osoby
oceniajàcej badanie.
W roku 2004 po 22 latach rozwoju echokardiografii
dwuwymiarowej nadal bardzo wa˝nym problemem diagnostycznym jest w∏aÊciwa rejestracja i ocena uzyskanego
zapisu. Przy okazji wielooÊrodkowych badaƒ mi´dzynarodowych z wykorzystaniem echokardiografii do oceny
czynnoÊci lewej komory i wp∏ywu stosowania badanego
leku na t´ czynnoÊç uzyskujemy zapisy echo niezgodne
z rekomendacjami American Society of Echocardiography i niestety zdarza si´ to bardzo cz´sto nawet w doÊwiadczonych pracowniach. Nie wolno nam zapominaç,
˝e rejestracji badania echo niezale˝nie od noÊnika obrazu
powinniÊmy dokonywaç zgodnie z rekomendacjami. Tylko taka rejestracja umo˝liwi nam w∏aÊciwe obliczenia
i porównywanie uzyskanych wyników. Badanie echo sk∏ada si´ z oceny jakoÊciowej i tak˝e z parametrów mierzalnych i powinny byç one porównywalne.
Jako echokardiografista mog´ stwierdziç, ˝e na poczàtku roku 2004 obok "starych" i sprawdzonych dysponujemy kilkoma, wspomnianymi wczeÊniej nowymi technikami echokardiograficznymi i jestem przekonany o ich
dalszym rozwoju. Dotyczy to zw∏aszcza obrazowania 3-D,
miniaturyzacji sprz´tu oraz cyfrowej techniki rejestracji
i przesy∏ania wyników badania. Jako kardiolog klinicysta
jestem bardziej sceptyczny i rozwój tych technik uzale˝niam od pozytywnej weryfikacji powszechnego zastosowania klinicznego uwzgl´dniajàcego ∏atwoÊç wykonania,
powtarzalnoÊç i koszt badania.
Post´py w echokardiografii pediatrycznej
dr hab. n. med. Bo˝ena Werner
p.o. Kierownika Kliniki Kardiologii Wieku Dziecićego i Pediatrii Ogólnej
Akademii Medycznej w Warszawie
Echokardiografia zrewolucjonizowa∏a diagnostyk´
chorób uk∏adu krà˝enia u dzieci.
Obecnie, dwuwymiarowe badanie echokardiograficzne z rejestracjà przep∏ywów metodà Dopplera konwencjonalnego i kodowanego kolorem jest najwa˝niejszym badaniem w diagnostyce wad serca u dzieci, umo˝liwiajàcym w sposób nieinwazyjny zobrazowanie anatomii,
patologii i ocen´ czynnoÊci serca.
Echokardiografia dopplerowska umo˝liwia ocen´ parametrów hemodynamicznych uk∏adu krà˝enia, za wyjàtkiem oporu naczyƒ p∏ucnych. W nied∏ugiej przysz∏oÊci
mo˝liwoÊci nieinwazyjnego pomiaru oporu p∏ucnego
stwarza metoda color Doppler M-mode. Opublikowane
wyniki uzyskane tà metodà u dzieci z nadciÊnieniem p∏ucnym wysoko korelujà z obliczeniami oporu naczyƒ p∏ucnych na podstawie cewnikowania serca.
W badaniach echokardiograficznych u dzieci obok
standardowego badania dwuwymiarowego, ustalonà pozycj´ majà echokardiografia przezprze∏ykowa i nasierdziowa. Obie metody znajdujà zastosowanie w badaniach
Êródoperacyjnych, umo˝liwiajàc ocen´ wyniku operacji,
wykrycie resztkowych wad serca i powik∏aƒ, które mogà
byç usuni´te w czasie tego samego zabiegu oraz ocen´
czynnoÊci komór serca, istotnà w aspekcie leczenia farmakologicznego w bezpoÊrednim okresie pooperacyjnym. Ponadto, echokardiografia przezprze∏ykowa jest
niezb´dna do kwalifikacji i monitorowania zabiegów
przeznaczyniowego zamykania ubytków w przegrodzie
mi´dzyprzedsionkowej oraz pomocna w monitorowaniu
innych zabiegów kardiologii interwencyjnej i przezskórnej ablacji pràdem o cz´stotliwoÊci radiowej.
Dzi´ki echokardiografii p∏odowej, rozpoznawanie
chorób uk∏adu krà˝enia rozpoczyna si´ przed urodzeniem dziecka, poczàwszy od 16 tygodnia cià˝y. Mo˝liwoÊci diagnostyczne tej metody obejmujà rozpoznawanie
wad serca, zaburzeƒ rytmu i niewydolnoÊci krà˝enia p∏odu. Informacje uzyskane z badania echokardiograficznego p∏odu pozwalajà na wdro˝enie leczenia farmakologicznego. Nowe perspektywy leczenia p∏odu obejmujà leczenie interwencyjne i operacyjne. Wykonanie zabiegu plastyki balonowej zw´˝onej zastawki aortalnej czy
p∏ucnej u p∏odu ma na celu zapobieganie niedorozwojowi
komór serca. Ju˝ wykonano pierwsze tego typu zabiegi,
jak równie˝ fetoskopowe zabiegi operacyjne. Nowe perspektywy dla echokardiografii p∏odowej obejmujà monitorowanie zabiegów kardiologii interwencyjnej i operacyjnych, a dalsza miniaturyzacja sond echokardiograficznych pozwoli na zastosowanie techniki przezprze∏ykowej u p∏odu.
Aktualnie, w intensywnym rozwoju echokardiografii
mo˝na wyró˝niç dwa g∏ówne kierunki: powi´kszanie
mo˝liwoÊci diagnostyki oraz popraw´ jakoÊci uzyskiwanych obrazów.
Popraw´ obrazowania mo˝na osiàgnàç poprzez obrazowanie harmoniczne, tkankowe i z u˝yciem Êrodków
kontrastowych oraz zastosowanie nowych g∏owic echokardiograficznych o wysokiej cz´stotliwoÊci, wielu cz´stotliwoÊciach, zw∏aszcza szerokopasmowych, oraz wa˝nych
z punktu widzenia kardiologa dziecićego zminiaturyzowanych sond pediatrycznych.
Poszerzanie mo˝liwoÊci diagnostycznych uzyskuje si´
poprzez wprowadzanie nowych technik echokardiograficznych, takich jak echokardiografia obcià˝eniowa, obrazowanie kontrastowe i tkankowe, echokardiografia Êródsercowa i trójwymiarowa.
W praktyce pediatrycznej, obrazowanie echokardiograficzne podczas obcià˝enia wywo∏anego wysi∏kiem lub
lekami znajduje zastosowanie do oceny perfuzji mi´Ênia
sercowego u dzieci z anomaliami t´tnic wieƒcowych, z zaroÊnićiem zastawki p∏ucnej z ciàg∏à przegrodà mi´dzykomorowà, nadzastawkowym zw´˝eniem aorty, po przebyciu choroby Kawasaki, po korekcji anatomicznej prze∏o˝enia wielkich pni t´tniczych i operacji wad zastawki
aortalnej metodà Rossa, po przeszczepie serca, u pacjentów z hiperlipidemià i cukrzycà insulinozale˝nà. Ponadto,
echokardiografia obcià˝eniowa wykorzystywana jest do
oceny gradientów ciÊnieƒ w czasie wysi∏ku u dzieci ze
zw´˝eniem zastawki aortalnej i p∏ucnej, z kardiomiopatià
przerostowà, po operacji koarktacji aorty oraz do oceny
czynnoÊci lewej komory serca u dzieci z niedomykalnoÊcià zastawki aortalnej i dwudzielnej, kardiomiopatià rozstrzeniowà i po leczeniu preparatami o dzia∏aniu kardiotoksycznym.
Echokardiografia kontrastowa znajduje powszechne
zastosowanie do obrazowania zarysu wsierdzia, oceny
czynnoÊci skurczowej i perfuzji lewej komory serca w spoczynku i w czasie obcià˝enia, wykrywania skrzeplin w jamach serca oraz do wzmocnienia sygna∏u dopplerowskiego
pulsacyjnego i kolorowego odwzorowania. W kardiologii
pediatrycznej jest wykorzystywana przede wszystkim do
wykrywania przecieków wewnàtrzsercowych i oceny dro˝noÊci zastawek.
Nowà, obiecujàcà technikà jest echokardiografia trójwymiarowa w czasie rzeczywistym, umo˝liwiajàca obrazowanie trójwymiarowe na ekranie echokardiografu w trakcie badania.
Mo˝liwoÊci praktycznego jej zastosowania w pediatrii
mogà okazaç si´ nieograniczone w diagnostyce wad serUltrasonografia nr 15, 2004
23
Bo˝ena Werner
ca ze wzgl´du na unikalne projekcje przegród serca, ubytków, zastawek, dróg odp∏ywu komór serca, tworów w sercu, wytworzonych chirurgicznie po∏àczeƒ wewnàtrzsercowych. Czy echokardiografia trójwymiarowa stanie si´
standardem w codziennej praktyce kardiologa dziecićego? Badania kliniczne udowodni∏y dok∏adniejszà ocen´
obj´toÊci, kszta∏tu i funkcji przedsionków oraz komór serca za pomocà echokardiografii trójwymiarowej w porównaniu z dwuwymiarowà, zw∏aszcza parametrów prawej
i pojedynczej komory serca, których ocena w badaniu
dwuwymiarowym jest niedoskona∏a. Do oceny prawej
i pojedynczej komory serca u dzieci zosta∏a tak˝e wdro˝ona technika Dopplera tkankowego.
Echokardiografia Êródsercowa jest szczególnie cenna
w czasie zabiegów ablacji pràdem o cz´stotliwoÊci radiowej oraz wykorzystywana do monitorowania zabiegów
nieoperacyjnego zamykania ubytków przegród serca
i oceny t´tnic wieƒcowych. Oczekiwana wkrótce miniaturyzacja wewnàtrznaczyniowych sond echokardiograficznych umo˝liwi szersze zastosowanie tej metody badania u dzieci.
Przedstawione techniki echokardiograficzne sà intensywnie rozwijajàcymi si´ metodami badawczymi, stosowanymi obecnie oraz stwarzajàcymi nowe mo˝liwoÊci
w przysz∏oÊci.
24
Co mo˝e zrewolucjonizowaç echokardiografi´ pediatrycznà? PrzenoÊny, osobisty echokardiograf z dobrà jakoÊcià obrazu, wyposa˝ony w podstawowe, praktyczne
funkcje: obrazowanie dwu i jednowymiarowe, technik´
fali pulsacyjnej, ciàg∏ej i kolorowego Dopplera. Ka˝dy
kardiolog dziecićy wyposa˝ony w stetoskop echokardiograficzny to nie fantastyka, to ju˝ wkrótce rzeczywistoÊç.
Jakie nowe perspektywy stwarza echokardiografia?
Obok ju˝ ustalonej roli diagnostycznej, rysujà si´ mo˝liwoÊci leczniczego zastosowania echokardiografii kontrastowej. Mikropćherzyki kontrastu sà noÊnikiem substancji terapeutycznych. Zawarte w nich leki, przeciwcia∏a czy
fragmenty DNA popychane przez ultradêwi´ki mogà byç
dostarczane bezpoÊrednio do chorego narzàdu. Umo˝liwi
to leczenie celowane na chory organ, z zastosowaniem
dok∏adnej dawki terapeutycznej. Lek trombolityczny bezpoÊrednio dotrze do skrzepliny rozpuszczajàc jà. Fragmenty DNA b´dà mog∏y byç "wpychane" przez ultradêwi´ki do wn´trza komórki - zapowiada si´ prawdziwy
prze∏om w terapii genowej.
W dobie cyfrowego przechowywania, odtwarzania
i przesy∏ania danych, ju˝ wkrótce mo˝liwa b´dzie diagnoza echokardiograficzna na odleg∏oÊç. Zapewnià jà wysoko wyspecjalizowane laboratoria echokardiograficzne
udzielajàce natychmiastowej konsultacji.
Post´py w ultrasonografii narzàdu ruchu
Dr n.med. Ma∏gorzata Serafin-Król
Adiunkt
Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej
II Wydzia∏ Lekarski AM Warszawa
Ostatnie 10 lat minionego wieku to olbrzymie post´py
w technologii, udoskonaleniu aparatury ultrasonograficznej prowadzàce do znacznej poprawy jakoÊci obrazu
i wprowadzenia nowych form jego prezentacji. Ostanie
10 lat to równie˝ coraz szersze zastosowanie i docenienie
mo˝liwoÊci ultrasonografii w diagnostyce patologii w zakresie tkanek mi´kkich narzàdu ruchu. Zakres wykorzystania i akceptacja tej techniki w badaniu uk∏adu mi´Êniowo-szkieletowego by∏ zawsze znacznie mniejszy w porównaniu z jej mo˝liwoÊciami i a tak˝e w porównaniu z jej
wykorzystaniem w innych dziedzinach medycyny takich
jak gastroenterologia, ginekologia czy kardiologia. Przyczyny takiej sytuacji sà z∏o˝one i mo˝na je podzieliç na
dwie g∏ówne grupy: jednà zwiàzanà z samym wykonywaniem badania i drugà z jego odbiorem czyli akceptacjà
klinicysty wykorzystujàcym badanie. Je˝eli odbiorca badania sam je wykonuje zakres problemów jest mniejszy.
Badanie usg narzàdu ruchu nie jest badaniem prostym, a wià˝e si´ to z du˝à specyfikà anatomii i patofizjologii w jego zakresie. Wiedza na ten temat nie jest powszechna i wià˝e si´ w du˝ym stopniu ze znajomoÊcià
anatomii funkcjonalnej, która pozwala na prawid∏owe
wykonanie badaƒ dynamicznych przy ruchach biernych
lub czynnych, co w wi´kszoÊci przypadków stanowi integralny element ca∏ego badania. Nast´pnym utrudnieniem
bywajà doÊç cz´sto powstajàce artefakty oraz badanie
drobnych struktur Êci´gien i stawów co powoduje, ˝e mo˝e ono byç ˝mudne. Konieczne jest cierpliwe i bardzo staranne przyk∏adanie g∏owicy, niekiedy zastosowanie przystawki dystansowej. Z drugiej strony badanie g∏´bokich
warstw bardzo rozbudowanych mi´Êni uda, okolicy barku, gruba warstwa tkanki t∏uszczowej sprawiajà, ˝e do badania trzeba u˝yç g∏owicy o ni˝szej cz´stotliwoÊci, niekiedy g∏owicy typu konweks do badania jamy brzusznej.
Wià˝e si´ to z koniecznoÊcià zaakceptowania gorszej rozdzielczoÊci i mniej dok∏adnego obrazu.
Problem odbioru, zrozumienia badania przez klinicystów wià˝e si´ g∏ównie z trudnoÊciami w zrozumieniu obrazu z powodu przede wszystkim ma∏ego pola widzenia
oraz mo˝liwoÊcià dowolnego ustawienia g∏owicy. Bardzo
cz´sto bez odpowiedniego oznaczenia nie mo˝na na podstawie oglàdanego obrazu jednoznacznie okreÊliç, w jakiej okolicy i dok∏adnie w jakim przekroju wykonano badanie. W przypadku zmian zajmujàcych wi´kszy obszar
ni˝ dost´pne pole widzenia g∏owicy, konieczne jest z∏o˝enie kilku obrazów dla pe∏nej oceny zasi´gu patologii.
Wspó∏czesne tendencje w rozwoju technologii ultrasonograficznej uwzgl´dniajà ju˝ równie˝ potrzeby diagnostyki
narzàdu ruchu. Zaczynajàc od poprawy jakoÊci obrazu
i u∏atwieniu wykonywania badania z przygotowanymi
standardowo ustawieniami do tych badaƒ a koƒczàc na
mo˝liwoÊci lepszej prezentacji wyniku badania dochodzimy do sytuacji, w której badanie to staje si´ przyjazne dla
badajàcego jak i rozumiane, coraz szerzej wykorzystywane przez klinicystów.
W najnowszych osiàgnićiach techniki ultrasonograficznej, która ma znaczenie dla jakoÊci otrzymanego obrazu trzeba wymieniç mo˝liwoÊç zastosowania g∏owic
o wy˝szej cz´stotliwoÊci 12 do 16 MHz, zw∏aszcza do badania ma∏ych, powierzchownie po∏o˝onych struktur takich jak okolice stawów, tkanki mi´kkie w obr´bie stóp
i ràk. W tym przypadku przydatne sà równie˝ g∏owice
mniejsze, którymi mo˝na wygodniej manewrowaç na doÊç
ma∏ych przestrzeniach. Du˝e znaczenie ma równie˝ wykorzystywanie szerokiego pasma (zakresu) cz´stotliwoÊci
w tworzeniu obrazu w jednej g∏owicy co obecnie robione
jest w dwojaki sposób. W jednym systemie w zale˝noÊci
od potrzeby mo˝na ustawiç w czasie pracy skokowo, ró˝ne wartoÊci stosowanej cz´stotliwoÊci g∏owicy (np. 6. 7,5,
9 MHz lub 7,5, 9, 10, 12 MHz - g∏owice tzw. wielocz´stotliwoÊciowe). W drugim systemie g∏owic tzw. szerokopasmowych, wykorzystywane cz´stotliwoÊci zmieniajà si´
automatycznie w pewnym zakresie (np. 5-10MHz, 5-12
MHz) w zale˝noÊci od odleg∏oÊci badanych struktur od
g∏owicy w czasie tworzenia obrazu. Uniemo˝liwia to ingerencj´ w ustawienie pasma stosowanych cz´stotliwoÊci.
Wykorzystanie techniki szerokopasmowej w ka˝dej
z opcji pozwala na bardziej uniwersalne wykorzystanie
pojedynczej g∏owicy. Nale˝y jednak podkreÊliç, ˝e w przypadku stosowania g∏owic o wysokiej cz´stotliwoÊci w granicach 12-16 MHz, konieczne jest posiadanie g∏owic dzia∏ajàcych równie˝ w ni˝szym zakresie 5-6 MHZ. Potrzebne
sà one je˝eli badamy nierzadko bardzo mocno rozwini´te, grube warstwy mi´Êniowe np. w okolicy uda, barku,
niekiedy i goleni.
Dalszà popraw´ w jakoÊci obrazu przynios∏y nowe typy g∏owic tzw g∏owice wielorz´dowe i matrycowe, w których do tworzenia obrazu wykorzystwane sà dodatkowe
elementy zag´szczajàce obszar zbieranych i przetwarzanych danych, zmniejszajàce iloÊç artefaktów spowodowanych nieprawid∏owym odczytaniem lokalizacji lub intensywnoÊci echa, poprawiajàce rozdzielczoÊç przestrzennà
obrazu. Drugim systemem, który przyczynia si´ w sposób
istotny do zmniejszenia artefaktów, poprawienia jakoÊci
obrazu jest technika sonoCT wykorzystujàca spojrzenie
pod ró˝nym kontem na tà samà okolic´. Technika ta pozwala szczególnie skutecznie wyeliminowaç artefakt tzw.
anizotropii doÊç cz´sto obecny przy badaniu struktur naUltrasonografia nr 15, 2004
25
Ma∏gorzata Serafin-Król
rzàdu ruchu. Ogranicza to w du˝ym stopniu koniecznoÊç
wykonywania doÊç ˝mudnych manewrów w celu jego zlikwidowania, a uwidocznienie zmiany Êwiadczy o obecnoÊci patologii.
W nowych osiàgnićiach ultrasonografii znalaz∏y si´
równie˝ techniki poprawiajàce sposób prezentacji obrazu. Sà nimi obrazowanie panoramiczne i obrazowanie
trójwymiarowe. Obie te techniki majà na celu lepsze pokazanie i umiejscowienie stwierdzonej patologii. Szczególnie obrazowanie panoramiczne poprzez poszerzenie
pola widzenia pozwala na bardziej przekonywujàce, ∏atwiej rozpoznawalne w odniesieniu do obrazu anatomicznego pokazanie struktur narzàdu ruchu. Umo˝liwia uwidocznienie wi´kszej zmiany w ca∏oÊci wraz z jej umiejscowieniem w stosunku do otaczajàcych tkanek. Obrazowanie trójwymiarowe daje wglàd w dodatkowy, trzeci wymiar, do tej pory w obrazie usg niedost´pny, mo˝liwy jedynie do z∏o˝enia w wyobraêni badajàcego. Jest to kolejny sposób na lepsze przekazanie obrazu badanych struktur i ∏atwiejsze wyt∏umaczenie relacji anatomicznych uwidocznionych zmian.
Osobnym rozdzia∏em w diagnostyce usg narzàdu ruchu w ostatnich latach jest wykorzystanie opcji kolorowego Dopplera, a szczególnie Dopplera mocy, które
w chwili obecnej pozwalajà na uwidocznienie bardzo
26
drobnych naczyƒ. Mo˝na pokazaç prawid∏owo zwi´kszone unaczynienie w procesie gojenia si´ uszkodzonych
tkanek, patologiczne unaczynienie w zmianach zapalnych, w ziarninie w nieprawid∏owo gojàcych si´ uszkodzeniach, przewlek∏ych odczynach przecià˝eniowych
w sporcie. Nale˝y jednak podkreÊliç, ˝e w przypadku usg
z ocenà unaczynienia tkanek najistotniejszà sprawà dla
wiarygodnoÊci badania jest posiadanie aparatury najwy˝szej klasy, z bardzo czu∏à opcjà doplerowskà. Zastosowanie dodatkowo Êrodka kontrastowego pozwala zwi´kszyç czu∏oÊç w uwidacznianiu naczyƒ jednak nadal znacznie podra˝a badanie. Trzeba mieç nadziej´, ˝e wprowadzenie nowych Êrodków kontrastowych i ich rozpowszechnienie spowoduje obni˝enie ceny.
Na koniec patrzàc optymistycznie w przysz∏oÊç badaƒ
usg, które w wielu dziedzinach, tak˝e w zakresie narzàdu
ruchu, zrewolucjonizowa∏y podstawowà diagnostyk´ trzeba podkreÊliç, ˝e ˝adna z nowych technik ultrasonograficznych, poza badaniem doplerowskim nie zmieni∏a
w sposób dramatyczny skutecznoÊci metody w rozpoznawaniu podstawowych i istotnych klinicznie patologii
w obr´bie narzàdu ruchu. Nale˝y jednak ˝yczyç wszystkim, ˝eby mogli pracowaç na aparatach najnowoczeÊniejszych i najwy˝szej klasy co daje jeszcze wićej przyjemnoÊci i zadowolenia z wykonywania badaƒ.
Ultrasonografia zabiegowa
Dr n.med. Ireneusz W. Gierbliƒski
Ordynator
Oddzia∏ Gastrologiczny, Szpital Sióstr El˝bietanek
Warszawa
Du˝a i wcià˝ rosnàca przydatnoÊç kliniczna zabiegowej
ultrasonografii zwiàzana jest ze znacznym post´pem jaki
dokona∏ si´ w technikach obrazowania narzàdowego. Pod
kontrolà usg i tomografii komputerowej (TK) mo˝na
precyzyjnie wprowadziç ig∏´ lub dren nawet do g∏´boko
po∏o˝onych zmian. Polecanà technikà monitorowania zabiegów przezskórnych jest ultrasonografia. Usg umo˝liwia dok∏adne zlokalizowanie zmiany patologicznej
z okreÊleniem jej wielkoÊci, kszta∏tu, stosunku do okolicznych struktur i sàsiadujàcych narzàdów oraz g∏´bokoÊci po∏o˝enia od powierzchni skóry. Ponadto mo˝liwa jest
ocena struktury wewn´trznej ogniska, gruboÊci otaczajàcej Êciany oraz unaczynienia guza.
Rozwój zabiegowej ultrasonografii usg datuje si´ od roku 1969, kiedy to Kratochwil opisa∏ punkcje wykonane
pod kontrolà usg w prezentacji A przy pomocy pierwszej
g∏owy biopsyjnej. Dalszy post´p technik sonograficznych
jak i oprzyrzàdowania biopsyjnego, spowodowa∏ szerokie
wykorzystanie zabiegowej ultrasonografii w niemal˝e
wszystkich dziedzinach klinicznych, a szczególnie w gastroenterologii i urologii. W roku 1974 wykonano pierwsze biopsje z u˝yciem g∏owic pracujàcych w czasie rzeczywistym, co pozwoli∏o obserwowaç i kontrolowaç tor wk∏ucia ig∏y. Jednymi z nowych osiàgni´ç technicznych wykorzystanych w zabiegowej usg jest mo˝liwoÊç wykonywania
biopsji pod kontrolà endosonografii (EUS) oraz ultrasonografii 3D w czasie rzeczywistym. Sterylizacja g∏owic
biopsyjnych jest prosta i co najwa˝niejsze skuteczna przy
u˝yciu glutaraldehydu (Cidex). Zanurzenie g∏owicy w glutaraldehydzie na okres 10 minut jest wystarczajàce przeciwko szerokiemu spektrum bakterii, grzybom i wirusom,
w tym pa∏eczkom Pseudomonas, HIV i wirusowi zapalenia wàtroby typu B. Jedynie Mycobakteria wymagajà 1 godzinnej sterylizacji. U˝ywane w zabiegowej ultrasonografii
ig∏y biopsyjne sà to najcz´Êciej tzw. ig∏y ostre o Êrednicach
zewn´trznych od 22G (0,7 mm) do 18G (1,2 mm). Do
biopsji cienkoig∏owej cytologicznej (BAC) stosuje si´ ig∏y
o Êrednicach zewn´trznych nie przekraczajàcych 1mm. Ig∏y
o wi´kszych Êrednicach stosuje si´ do wykonywania punkcji przezskórnych, a ich kaliber zale˝y od g´stoÊci zawartoÊci nak∏uwanego zbiornika. Biopsje histologiczne wykonywane sà najcz´Êciej przy u˝yciu igie∏ tnàcych o Êrednicach
od 21G (0,8 mm) do 15G (1,8 mm). Biopsja cienkoig∏owa
mo˝e byç bezpiecznie wykonywana u chorych ambulatoryjnych, nak∏ucia grubszymi ig∏ami, a zw∏aszcza ig∏ami do pobierania wycinków tkankowych zaleca si´ wykonywaç
u osób hospitalizowanych.
W czasie biopsji cytologicznej aspirowana jest zawiesina komórek, zazwyczaj z kilku ró˝nych miejsc nak∏uwanej
zmiany. Polecane jest pobieranie materia∏u z obwodu
ogniska, poniewa˝ w centrum zmiany cz´sto jest nasilona
martwica i biopsja jest wówczas niediagnostyczna. Z pobranej zawiesiny komórek wykonuje si´ rozmazy, które
utrwalane sà w 95% alkoholu a nast´pnie barwione metodami May-Grunwald-Giemsa, Papanicolau lub Hematoksylina-eozyna. Na podkreÊlenie zas∏uguje fakt, ˝e
BAC cytologiczna jest szybkà (wynik mo˝na uzyskaç
w czasie 1 godziny), tanià i ma∏o inwazyjnà metodà diagnostycznà. Materia∏ uzyskany z biopsji ig∏ami tnàcymi
jest wycinkiem tkankowym wymagajàcym typowej dla
materia∏u histologicznego obróbki, znacznie d∏u˝szej czasowo i dro˝szej.
Podstawowymi pytaniami w ocenie trafnoÊci diagnostycznej biopsji cienkoig∏owych wykonywanych pod kontrolà usg sà: jak cz´sto prawid∏owy jest wynik potwierdzajàcy chorob´ i jaka jest czu∏oÊç badania?
WartoÊç diagnostycznà biopsji ocenia si´ na podstawie
parametrów takich jak: powodzenie wykonania zabiegu,
czu∏oÊci i specyficznoÊci badania oraz bezpieczeƒstwa
i powik∏aƒ. Dodatkowo mo˝na oceniaç wspó∏czynniki
przewidywania uzyskania wyniku dodatniego (PV-positive) i ujemnego (PV-negative). Dla przyk∏adu czu∏oÊç
i specyficznoÊç BAC w rozpoznawaniu nowotworów narzàdów jamy brzusznej si´ga 90%. Porównanie wyników
biopsji cienkoig∏owej cytologicznej i histologicznej wskazuje na równorz´dnoÊç tych metod; wskaêniki skutecznoÊci diagnostycznej sà podobne. Mikroskopowa ocena materia∏u uzyskanego z biopsji cienkoig∏owej mo˝e byç uzupe∏niona przez techniki immunohistochemiczne lub molekularne.
Opierajàc si´ na danych opublikowanych w piÊmiennictwie (Smith - 63108 przypadków i Livraghi - 11700 przypadków) mo˝na stwierdziç, ˝e biopsja cienkoig∏owa aspiracyjna jest bezpiecznà metodà (powik∏ania: od 0,05% do
0,16% i ÊmiertelnoÊç: od 0,006% do 0,008%). Wi´kszoÊç
powik∏aƒ wystàpi∏a przy nak∏uciach ig∏ami o Êrednicach zewn´trznych przekraczajàcych 1mm i ig∏ami s∏u˝àcymi do
pobierania materia∏u tkankowego. Ryzyko powik∏aƒ
(g∏ównie krwawienia) wzrasta przy wykonywaniu biopsji
zmian ogniskowych po∏o˝onych powierzchownie i bogato
unaczynionych. Wa˝nym zagadnieniem przy wykonywaniu
zabiegów biopsyjnych jest mo˝liwoÊç rozsiewu komórek
nowotworowych wzd∏u˝ kana∏u wk∏ucia ig∏y, jak równie˝
do krwi i limfy. W praktyce klinicznej jest to jednak zjawisko rzadkie i nie ma istotnego wp∏ywu na dalszy przebieg
choroby. KorzyÊci diagnostyczne biopsji w tych razach zdecydowanie przewa˝ajà nad mo˝liwymi ale sporadycznie
wyst´pujàcymi powik∏aniami. Wi´kszy (1,5) procent powiUltrasonografia nr 15, 2004
27
Ireneusz W. Gierbliƒski
k∏aƒ opisano w biopsjach wykonywanych w czasie EUS, co
zwiàzane jest w du˝ej mierze z technikà endoskopowà zabiegu. Rozsiew komórek nowotworowych w czasie biopsji
wykonywanej pod kontrolà EUS wydaje si´ nie mieç znaczenia (krótki kana∏ po igle biopsyjnej).
Biopsja aspiracyjna cienkoig∏owa ma najwi´ksze znaczenie kliniczne wÊród zabiegów diagnostycznych wykonywanych pod kontrolà usg. Z innych procedur diagnostycznych zabiegowej ultrasonografii wymieniç nale˝y
punkcje zbiorników po∏àczone z ró˝nego rodzaju badaniami aspirowanej zawartoÊci takimi jak: cytologia, badania enzymatyczne, biochemiczne, serologiczne i oznaczenia markerów nowotworowych. Stosunkowo rzadko wykonywanym zabiegiem diagnostycznym jest wirsungografia przezskórna polegajàca na wk∏uciu ig∏y do Êwiat∏a poszerzonego przewodu trzustkowego i podaniu Êrodka
kontrastowego (bilipoliny). Badanie wykonuje si´ w przypadkach przeszkody, najcz´Êciej guza zw´˝ajàcego lub zamykajàcego Êwiat∏o proksymalnego odcinka przewodu
trzustkowego, gdy nie powiod∏o si´ wykonanie endoskopowej pankreatografii. Badania kontrastowe przewodu
trzustkowego u tego typu chorych jest pomocne w podejmowaniu decyzji terapeutycznych i okreÊleniu wskazaƒ
do leczenia chirurgicznego.
Ultrasonografia zabiegowa, poza badaniami diagnostycznymi, obejmuje szerokà gam´ zabiegów terapeutycznych. Nale˝à do nich wykonywane przezskórnie drena˝e
ropni i torbieli, nefrostomie, gastrostomie, gastrocystostomie, cholecystostomie, alkoholowe, termiczne i izotopowe ablacje guzów wàtroby, nerek, stercza i przytarczyc
oraz neuroliza splotu trzewnego. Pod kontrolà usg wykonuje si´ równie˝ kateteryzacj´ ˝y∏y podobojczykowej
w celu do˝ylnego podawania p∏ynów, krwi i leków co
sprawia, ˝e zabieg ten jest ∏atwiejszy do przeprowadzenia
i bezpieczniejszy od wykonywanego metodà tradycyjnà
"na Êlepo". Najcz´stszà grupà zabiegów leczniczych sà
drena˝e torbieli i ropni.
Szczególne znaczenie majà przezskórne drena˝e ropni
w jamie brzusznej, poniewa˝ dajà wysoki (ok. 80) procent wyleczeƒ i pozwalajà uniknàç bardziej inwazyjnego
i obcià˝ajàcego leczenia operacyjnego. Najwa˝niejszymi
zaletami przezskórnych zabiegów drena˝owych wykonywanych pod kontrolà usg sà ich du˝y stopieƒ bezpieczeƒstwa (poni˝ej 5% powik∏aƒ wymienianych w piÊmiennictwie), szybkoÊç i prostota wykonania. Drena˝e wykonuje
si´ technikà jednostopniowà przy u˝yciu gotowych zestawów z drenami prostymi lub posiadajàcym zakoƒczenie
typu Êwiƒskiego ogonka (pig tail) o Êrednicach 6-9F (2,0-
28
3,0 mm). W podejÊciu do leczenia torbieli trzustki zmiany
zasz∏y na korzyÊç technik endoskopowych polegajàcych
na po∏àczeniu przy pomocy specjalnego drenu (protezy)
Êwiat∏a torbieli ze Êwiat∏em przewodu pokarmowego (gastro- lub duodenocystostomia). Pierwotnie metoda ta nie
uwzgl´dnia∏a zastosowania EUS. Endosonografia zosta∏a
uznana za szczególnie przydatne, a nawet wed∏ug niektórych autorów niezb´dne narz´dzie do wykonywania drena˝u wewn´trznego torbieli trzustki. Obecnie ca∏y zabieg
mo˝e byç jednoczasowo przeprowadzony pod kontrolà
obrazu endoskopowego i ultrasonograficznego przy u˝yciu EUS. Zalety EUS wynikajàce z niewielkiej odleg∏oÊci
pomi´dzy g∏owicà umieszczonà w ˝o∏àdku a okolicà pnia
trzewnego wykorzystano w zabiegach neurolizy splotu
trzewnego. Odleg∏oÊç ta wynosi ok. 2-3 cm, a lokalizacja
koƒcówki ig∏y jest precyzyjnie kontrolowana w czasie badania. Ponad to niewàtpliwà korzyÊcià EUS jest fakt, ˝e
zabieg neurolizy mo˝na wykonaç podczas jednej procedury wraz z ocenà resekcyjnoÊci guza i cytologicznà weryfikacjà jego charakteru na drodze biopsji cienkoig∏owej.
Na przestrzeni ostatnich 10 lat obserwujemy rozwój
metod miejscowego niszczenia guzów zlokalizowanych
w narzàdach mià˝szowych. Alkoholowà ablacj´ pod kontrolà usg pierwotnego raka wàtroby czy gruczolaka przytarczyc wykonuje si´ od ponad 10 lat uzyskujàc wyniki
porównywalne z leczeniem operacyjnym. Livraghi w analizie retrospektywnej 1108 chorych z pierwotnym rakiem
wàtroby na pod∏o˝u marskoÊci wàtroby wykaza∏, ˝e procent 3 letnich prze˝yç jest podobny u osób leczonych chirurgicznie (cz´Êciowa resekcja wàtroby) jak i u tych,
u których wykonano przezskórnà ablacj´ alkoholowà
(PEI) guza. (Child A: chir.- 79%, PEI - 71%, Child B:
chir.- 40%, PEI - 41%). Ablacja guzów wàtroby i nerek
pràdem o wysokiej cz´stotliwoÊci (cz´stotliwoÊç fal radiowych) mo˝na wykonywaç w ró˝ny sposób; Êródoperacyjnie, przez laparoskop oraz przezskórnie pod kontrolà tomografii komputerowej i usg. Prowadzone sà badania
eksperymentalne nad wykorzystaniem tej metody w niszczeniu guzów raka trzustki pod kontrolà EUS.
WartoÊç kliniczna zabiegowej ultrasonografii polega
w du˝ej mierze na wysokim stopniu bezpieczeƒstwa wykonywanych zabiegów, prostocie wykonania i niewàtpliwie dobrych wynikach doraênych, co w wielu przypadkach umo˝liwia odroczenie lub odstàpienie od leczenia
operacyjnego. Nie bez znaczenia jest szybkoÊç diagnostyki biopsyjnej i jej ekonomicznoÊç, wielokrotnie bowiem
mo˝na zrezygnowaç z innych kosztownych badaƒ diagnostycznych.
Usg w laryngologii i w´z∏ów ch∏onnych
po∏o˝onych powierzchownie
Dr n. med. Ewa J. Bia∏ek
asystent
Zak∏ad Diagnostyki Ultrasonograficznej
Dr n. med. Piotr Zajkowski
asystent
Zak∏ad Diagnostyki Ultrasonograficznej
Badania ultrasonograficzne obszaru twarzoczaszki i szyi
oraz w´z∏ów ch∏onnych po∏o˝onych powierzchownie stawiajà wysokie wymagania aparaturze, na której sà wykonywane. Niewielkie rozmiary szczegó∏ów anatomicznych
i poszukiwania drobnych zmian ogniskowych jest trudnym
wyzwaniem dla ka˝dego badajàcego, dlatego wszelkie udogodnienia techniczne i nowe rozwiàzania w oprogramowaniu aparatów, znajdujà natychmiast zastosowanie w tej
dziedzinie diagnostyki. Badania w´z∏ów ch∏onnych szyi,
a tak˝e w´z∏ów ch∏onnych pachowych, pachwinowych czy
podkolanowych przeprowadza si´ tymi samymi g∏owicami
i na analogicznej aparaturze co usg laryngologiczne.
Do najnowszych rozwiàzaƒ poprawiajàcych jakoÊç obrazu w skali szaroÊci i zmniejszajàcych wydatnie iloÊç wyst´pujàcych artefaktów nale˝à:
q obrazowanie harmoniczne (ang. "Tissue Harmonic
Imaging - THI"),
q kodowane obrazowanie harmoniczne (ang. "Coded
Harmonics")
q obrazowanie typu "compound" (ang. "SonoCT® Realtime Compound Imaging")
q obrazowanie typu "X-res" (ang. "Extreme Resolution")
q obrazowanie ultrasonograficzne kodowane cyfrowo
(ang. "Digitally Encoded Ultrasound")
Uzyskanie zupe∏nie nowej jakoÊci przekazu i archiwizacji danych z badania ultrasonograficznego umo˝liwi∏o
wprowadzenie obrazowania trójwymiarowego oraz w skali 2D, obrazowania panoramicznego.
Co prawda kolorowy Doppler i Doppler mocy nie sà
ju˝ nowinkami technicznymi, ale doskonalona wcià˝ technika znacznie poprawia czu∏oÊç tych metod, poprawiajàc
jakoÊç uzyskiwanych obrazów i umo˝liwiajàc coraz bardziej precyzyjne obrazowanie przep∏ywu w najdrobniejszych naczyniach krwionoÊnych.
Na pewno jednym z najnowszych odkryç, z ogromnymi
mo˝liwoÊciami wspomagajàcymi diagnostyk´ ró˝nicowà
i rokujàcym odkrywanie nowych zastosowaƒ w przysz∏oÊci, sà ultrasonograficzne Êrodki kontrastujàce.
Obrazowanie harmoniczne (THI) to nowa technika
w skali szaroÊci wykorzystujàca odmienne informacje p∏y-
nàce z zastosowania fal harmonicznych wytwarzanych
przez nieliniowà propagacj´ ultradêwi´ków przez tkanki.
Obrazowanie harmoniczne posiada potencjalne mo˝liwoÊci poprawy jakoÊci obrazu usg. Zapewnia ono w wi´kszoÊci przypadków lepszà rozdzielczoÊç i przyczynia si´ do
zmniejszenia iloÊci artefaktów. Odpowiada za dok∏adniejsze uwidocznienie zarysów tkanek i granic zmian
ogniskowych, co jest jednym z decydujàcych elementów
w diagnostyce ró˝nicowej zmian niez∏oÊliwych i z∏oÊliwych. Zastosowanie metody obrazowania harmonicznego
powoduje wyraêniejsze uwidocznienie granic mi´dzy poszczególnymi tkankami, wyostrzenie zarysów zmian ogniskowych i narzàdów, oraz uwydatnienie ich struktury wewn´trznej. Podczas badania zmniejsza si´ iloÊç artefaktów, np. w postaci rewerberacji.
Zastosowanie metody obrazowania harmonicznego
u∏atwia na przyk∏ad diagnostyk´ torbieli (g∏ównie poprzez zmniejszenie liczby artefaktów, np. rewerberacji,
lepsze odgraniczenie brzegów zmiany, uwydatnienie
wzmocnienia akustycznego za dolnym zarysem zmiany)
oraz naciekania (poprzez wyostrzenie linii granicznej pomi´dzy zmianà, a otaczajàcymi tkankami).
Metod´ THI mo˝na stosowaç ∏àcznie z obrazowaniem
panoramicznym, trójwymiarowym oraz Dopplerem mocy
lub kolorowym Dopplerem.
Kodowane obrazowanie harmoniczne to metoda, która zapewnia lepszà rozdzielczoÊç, ni˝ konwencjonalne obrazowanie harmoniczne i umo˝liwia zastosowanie techniki harmonicznej przy cz´stotliwoÊciach ponad 12 MHz.
Obrazowanie z∏o˝one przestrzennie - typu "compound"
∏àczy w czasie rzeczywistym informacje zebrane jednoczeÊnie z kilku, do dziewićiu, p∏aszczyzn, nachylonych elektronicznie pod ró˝nymi kàtami. W ten sposób uzyskuje
si´ obrazy o lepszej rozdzielczoÊci, lepszej widocznoÊci
granic narzàdów lub zmian ogniskowych, a tak˝e p∏aszczyzn tkankowych oraz zmniejszonej iloÊci atrefaktów.
Metoda XRES dokonuje w czasie rzeczywistym analizy obrazu ultrasonograficznego na poziomie pikseli, uzyskujàc efekt optyczny lepszego uwidocznienia echotekstury tkanek. Obraz narzàdów i tkanek uzyskany za pomocà techniki XRES charakteryzuje mniejsza iloÊç arteUltrasonografia nr 15, 2004
29
Ewa J. Bia∏ek, Piotr Zajkowski
faktów oraz poprawa widocznoÊci granic narzàdów,
zmian ogniskowych i p∏aszczyzn tkankowych.
Technika cyfrowo kodowanej ultrasonografii powoduje wzmocnienie s∏abych sygna∏ów, z g∏´biej po∏o˝onych
tkanek, oraz eliminacj´ niechcianych sygna∏ów i cz´stotliwoÊci, co przyczynia si´ do lepszego uwidocznienia g∏´biej po∏o˝onych struktur anatomicznych i lepszej rozdzielczoÊci w ocenie szczegó∏ów.
Technika obrazowania panoramicznego pozwala na
uzyskanie w czasie rzeczywistym obrazów poszerzonego
pola w stosunku do wymiarów g∏owicy, na d∏ugoÊci do 60
cm. Otrzymana przy u˝yciu metody panoramicznej dokumentacja jest bardziej przekonujàca dla klinicystów,
umo˝liwia porównanie narzàdów symetrycznych na jednym zdjćiu i lepsze uwidocznienie topografii badanych
zmian ogniskowych. Przede wszystkim stanowi ona lepszy
punkt odniesienia w badaniach kontrolnych ni˝ konwencjonalne zdjćia ultrasonograficzne.
Metoda panoramiczna umo˝liwia przedstawienie
zmian ogniskowych wraz z dok∏adnymi relacjami topograficznymi i uwidocznienie narzàdów przeciwstronnych,
np. Êlinianek pod˝uchwowych, lub symetrycznych okolic
szyi na jednym zdjćiu. W badaniu w´z∏ów ch∏onnych
umo˝liwia rejestracj´ ca∏ego obszaru ich wyst´powania
co pozwala udokumentowaç jak licznie wyst´pujà w danej
okolicy.
Zdjćia panoramiczne pozwalajà na lepszà anatomicznà lokalizacj´ zmian ogniskowych, lepiej dokumentujà
wzajemne relacje przestrzenne pomi´dzy mnogimi zmianami, np. zmianà pierwotnà i przerzutowymi w´z∏ami
ch∏onnymi oraz lepiej ukazujà otoczenie zmiany i jej po∏o˝enie w stosunku do sàsiadujàcych narzàdów lub innych
punktów orientacyjnych, np. koÊci gnykowej.
Jak ka˝da technika, obrazowanie panoramiczne ma
swoje ograniczenia. Przede wszystkim nie mo˝na zarejestrowaç zmian gdzie naturalne warunki anatomiczne lub
zmiany patologiczne uniemo˝liwiajà dok∏adne przyleganie g∏owicy do powierzchni skóry i swobodne przesuwanie jej po badanej okolicy. Wszelkiego rodzaju zagićia
i uwypuklenia powierzchni, powodujà powstanie takiej
iloÊci artefaktów, ˝e uzyskane obrazy nie sà odwzorowaniem istniejàcych struktur, a jak gdyby odbiciem ich
w krzywym zwierciadle.
Zdjćia panoramiczne mo˝na wykonywaç w skali szaroÊci, ∏àcznie z metodami poprawiajàcymi jakoÊç obrazu,
a tak˝e z Dopplerem mocy.
Nie ka˝da z wymienionych metod jest przydatna
w badaniach ultrasonograficznych wszystkich narzàdów
i uk∏adów w takim samym stopniu. Dotyczy to zw∏aszcza
badania ultrasonograficznego trójwymiarowego, które
bardzo szybko sta∏o si´ istotnym elementem ginekologiczno-po∏o˝niczego badania usg i w tej dziedzinie jest
najbardziej przydatne.
Zastosowanie obrazowania 3D w badaniu tkanek
mi´kkich twarzoczaszki i szyi oraz po∏o˝onych powierzchownie w´z∏ów ch∏onnych pozwala na jednoczesne uwidocznienie badanych struktur w dwóch prostopad∏ych do
siebie p∏aszczyznach w czasie rzeczywistym, oraz uzyskanie dodatkowej p∏aszczyzny obrazowania - równoleg∏ej
do powierzchni cia∏a.
Tworzony w ten sposób wirtualny blok tkankowy
umo˝liwia uzyskanie trójwymiarowego obrazu zmian, da-
30
jàc lepsze wyobra˝enie ich obj´toÊci i powierzchni. Zmagazynowane w ten sposób informacje dajà doskona∏y materia∏ do porównaƒ w kontrolnych badaniach, w dowolnej
p∏aszczyênie przekroju. Ma to niebagatelne znaczenie
w przypadkach wszelkich guzów szyi i w Êledzeniu zmian
we wn´kach chorobowo zmienionych w´z∏ów ch∏onnych
powierzchownych.
Podobnie, jak w przypadku obrazowania panoramicznego, uzyskanie obrazu trójwymiarowego jest utrudnione
lub niemo˝liwe przy zbyt du˝ych nierównoÊciach badanych powierzchni.
Metod´ 3D mo˝na stosowaç ∏àcznie z obrazowaniem
harmonicznym, X-res, typu compound i Dopplerem
mocy.
Metoda 4D, czyli obrazowanie 3D w czasie rzeczywistym, znalaz∏a zastosowanie jako technika poprawiajàca
celowanie w zmian´ ogniskowà podczas biopsji.
Czu∏y Doppler mocy pozwala na ocen´ unaczynienia
z niespotykanà wczeÊniej dok∏adnoÊcià. Doppler mocy
uwidacznia nawet bardzo drobne naczynia - Êrednicy rz´du dziesiàtych cz´Êci milimetra, oraz naczynia o bardzo
wolnym przep∏ywie. Ma to istotne znaczenie w diagnostyce ró˝nicowej chorób w´z∏ów ch∏onnych, gdzie opracowanie wzoru unaczynienia mo˝e przyczyniç si´ w znacznym
stopniu do zwi´kszenia trafnoÊci rozpoznania. Istotne
jest równie˝ podczas rozpoznawania zmian torbielowatych z g´stà treÊcià, zapaleƒ, a tak˝e identyfikacji naczyƒ
zaopatrujàcych zmiany ogniskowe.
W diagnostyce chorób laryngologicznych istotne znaczenie w ma równie˝ mo˝liwoÊç badaƒ endoskopowych.
Specjalnie wyprofilowane g∏owice do badaƒ z dost´pu
wewnàtrzustnego, pozwalajà na dok∏adniejszà ocen´, ni˝
w badaniu przez pow∏oki, na przyk∏ad grzbietu j´zyka,
oraz umo˝liwiajà ocen´ okolic niedost´pnych badaniu
przez skór´, na przyk∏ad podniebienia. Wraz z pojawianiem si´ mo˝liwoÊci technicznych produkcji g∏owic endoskowpowych o coraz mniejszej Êrednicy i coraz wy˝szej
cz´stotliwoÊci, dost´pne ocenie badaniu ultrasonograficznemu sta∏y si´ równie˝ takie struktury, jak tràbka Eustachiusza (g∏owice o cz´stotliwoÊci ok. 20 MHz).
Zupe∏nie nowe mo˝liwoÊci ultrasonograficznej diagnostyki ró˝nicowej, potencjalnie bardzo przydatne klinicznie, pojawi∏y si´ wraz z wprowadzeniem ultrasonograficznych Êrodków kontrastujàcych. Ju˝ udowodniono
ogromne znaczenie stosowania ultrasonograficznych
Êrodków kontrastujàcych w diagnostyce i monitorowaniu
leczenia zmian ogniskowych w wàtrobie oraz zmian pourazowych w narzàdach mià˝szowych. We wst´pnych badaniach klinicznych, po podaniu ultrasonograficznych
Êrodków kontrastujàcych w okolice guzów nowotworowych lub narzàdów, uwidaczniano wartownicze w´z∏y
ch∏onne, a cz´sto równie˝ drogi limfatyczne.
Potencjalne zastosowanie ultrasonograficzne Êrodki
kontrastujàce mogà mieç równie˝ we wiarygodnym ró˝nicowaniu zmian pseudolitych, ze zmianami rzeczywiÊcie
litymi, czy te˝ w diagnostyce nadczynnoÊci przytarczyc.
Nowych informacji, przydatnych w diagnostyce ró˝nicowej chorób narzàdów i tkanek mi´kkich w okolicy g∏owy
i szyi mogà dostarczyç równie˝ obserwacje wzorca unaczynienia, czasu wzmocnienia kontrastowego, czy szybkoÊci zanikania wzmocnienia kontrastowego w zmianach
ogniskowych.
Post´py w sonomammografii
prof. dr hab. med. Wies∏aw Jakubowski
Kierownik Zak∏adu Diagnostyki Obrazowej
II Wydzia∏u Lekarskiego AM w Warszawie
W latach 2002 - 2003 liczba znaczàcych merytorycznie
publikacji nt. diagnostyki usg sutków przekroczy∏a 250
pozycji. Âwiadczy to o stale rosnàcym zainteresowaniu
diagnostycznym mo˝liwoÊciami sonomammografii w diagnostyce chorób sutków.
Znamienne jest, ˝e coraz wićej z w/w publikacji pochodzi z oÊrodków z USA, gdzie jeszcze do drugiej po∏owy lat dziewi´çdziesiàtych XX wieku sonomammografia
by∏a uwa˝ana za metod´ diagnostycznà drugorz´dnà
w porównaniu z klasycznà czy te˝ cyfrowà mammografià.
Obecnie nikt powa˝ny, z odpowiednim poziomem wiedzy i doÊwiadczeniem, nie kwestionuje w zakresie diagnostyki obrazowej chorób sutka nast´pujàcych faktów :
q usg jest jednà z diagnostycznych metod obrazowych
w chorobach sutka,
q usg jest badaniem komplementarnym w stosunku do
mammografii
q usg ma przewag´ nad mammografià w diagnostyce
sutków gruczo∏owych i gruczo∏owo-t∏uszczowych,
q usg powinno byç obok mammografii badaniem stosowanym w profilaktyce chorób sutka w tym raka,
q ∏àczne bàdê naprzemienne wykonywanie badaƒ usg
i mammografii podwy˝sza o powy˝ej 10% czu∏oÊç
i swoistoÊç tych badaƒ w diagnostyce zmian ogniskowych w sutku w tym raka.
Wiele doniesieƒ z piÊmiennictwa w latach 2002-2003
dotyczy∏o oceny kolorowego Dopplera, Dopplera mocy,
ultrasonograficznych Êrodków kontrastujàcych, obrazowania harmonicznego, panoramicznego, wielu punktów
widzenia (SonoCT, XRES), trójwymiarowego, w podniesieniu czu∏oÊci i swoistoÊci badania usg w diagnostyce
zmian ogniskowych w sutku.
1. Kolorowy Doppler i Doppler mocy nie sà wystarczajàce w charakterystyce unaczynienia litych zmian
ogniskowych w sutkach. Zastosowanie ultrasonograficznych Êrodków kontrastujàcych, zw∏aszcza drugiej
generacji (SonoVue) w swoisty sposób podnosi czu∏oÊç oceny jakoÊciowej kolorowego Dopplera i Dopplera mocy w charakterystyce unaczynienia litych
zmian ogniskowych sutków, a tym samym umo˝liwia
dok∏adniejszà diagnostyk´ ró˝nicowà tych zmian na
∏agodne i z∏oÊliwe. Dotyczy to jednak zmian du˝ych,
Êrednicy 10 mm i powy˝ej. W ma∏ych zmianach ogniskowych sutków, Êrednicy poni˝ej 10 mm, przydatnoÊç kolorowego Dopplera, Dopplera mocy i ultrasonograficznych Êrodków kontrastujàcych jest niewystarczajàca w ostatecznej diagnostyce ró˝nicowej.
Zdecydowanà przewag´ w tej grupie zmian ognisko-
wych majà badania mikroskopowe - biopsja cienko
i gruboig∏owa.
2. Obrazowanie panoramiczne nie podnosi czu∏oÊci
i swoistoÊci w diagnostyce zmian ogniskowych w sutkach. Ten sposób prezentacji obrazów usg sutków
w cz´Êci przypadków pozwala na porównywanie obrazów usg i mammograficznych.
3. Obrazowanie harmoniczne zdecydowanie poprawia
kontrast w skali szaroÊci mi´dzy zmianami ogniskowymi
sutków a otaczajàcà te zmiany tkankà t∏uszczowà. Obrazowanie to w zdecydowany sposób poprawia widzialnoÊç zmian ogniskowych sutków tak w zakresie ich granic i ich zawartoÊci, a tym samym zwi´ksza czu∏oÊç i swoistoÊç w morfologicznej diagnostyce ró˝nicowej tych
zmian. Uwa˝a si´, ˝e obrazowanie harmoniczne powinno byç integralnà cz´Êcià rutynowych badaƒ usg sutków.
4. Obrazowanie wielu punktów widzenia (SonoCT,
XRES). W porównaniu z obrazowaniem harmonicznym nie ma przewagi w praktyce diagnostycznej w lepszym obrazowaniu i ró˝nicowaniu zmian ogniskowych
w sutkach. Jest technikà obrazowania bardzo eleganckà, pozwalajàcà na uzyskiwanie bardzo plastycznych
i czytelnych obrazów sutków i znajdujàcych si´ w nich
nieprawid∏owych zmian morfologicznych.
5. Obrazowanie trójwymiarowe (3D) wnios∏o do diagnostyki ró˝nicowej nieprawid∏owych zmian w sutkach istotnà nowa jakoÊç. Jest nià mo˝liwoÊç uwidoczniania zmian ogniskowych w sutku w trzeciej
p∏aszczyênie - koronalnej ("z lotu ptaka") Obrazy usg
zmian ogniskowych w sutkach w tej p∏aszczyênie
przekroju wnoszà wiele niewidocznych w standardowych p∏aszczyznach szczegó∏ów morfologicznych (zasi´g zmiany, jej granice i echogenicznoÊç, zawartoÊç
w zmianach p∏ynowych), co umo˝liwia ich bardzo dok∏adnà diagnostyk´ ró˝nicowà. Z punktu widzenia
praktycznego, rekonstrukcja trójwymiarowa zmian
ogniskowych i ró˝ne jej sposoby prezentacji oraz obliczanie obj´toÊci zmiany ogniskowej nie sà specjalnie
przydatne w diagnostyce ró˝nicowej tych zmian.
Technika 3D umo˝liwia w przeciwieƒstwie do obrazowania 2D bardzo precyzyjne wykonywanie biopsji
zmian ogniskowych monitorowanych ultrasonograficznie. Stosujàc te technik´ bardzo dok∏adnie widaç
ig∏´ biopsyjnà i jej koniec w zmianie ogniskowej, co
umo˝liwia precyzyjne pobranie materia∏u do badania
mikroskopowego z okreÊlonej cz´Êci zmiany.
31
6. Elastografia to nowa technika obrazowania zmian
ogniskowych w sutkach. Wykorzystuje ona ró˝nice
w ÊciÊliwoÊci i spr´˝ystoÊci tkanek sutka i ich zmian
ogniskowych, co za pomocà specjalnego programu
mo˝na zarejestrowaç ultrasonograficznie. Pierwsze
wykonane na komercyjnie dost´pnych ultrasonografach badania kliniczne pokazujà jej przydatnoÊç dia-
32
gnostycznà, zw∏aszcza w obrazowaniu i ró˝nicowaniu zmian litych w sutkach. Na ocen´ praktycznej,
diagnostycznej wartoÊci tej metody, trzeba b´dzie
jeszcze poczekaç do momentu, kiedy zostanà przeprowadzone badania na wi´kszej liczbie przypadków. Jak na razie w Polsce elastografia nie jest dost´pna.
Ultrasonografia 3D i 4D
Dr hab. med. Kazimierz Szopiƒski
Adiunkt
II Wydzia∏ Lekarski Akademii Medycznej
Warszawa
Ultrasonografia trójwymiarowa i "czterowymiarowa"
(czyli uzyskiwanie obrazów trójwymiarowych w czasie
rzeczywistym) jest wa˝nym nurtem rozwoju nowoczesnej techniki ultrasonograficznej. Opcja trójwymiarowa
umo˝liwia:
q uzyskanie pe∏nego zestawu danych obejmujàcych
badany narzàd lub okolic´,
q uzyskanie niedost´pnych w badaniu dwuwymiarowym
p∏aszczyzn przekroju,
q uzyskanie obrazu powierzchni narzàdów, a w badaniach prenatalnych obrazu powierzchni cia∏a p∏odu,
q ca∏oÊciowà ocen´ unaczynienia narzàdu lub nowotworu.
W roku 2003 w pismach naukowych uwzgl´dnianych
w bazie Medline ukaza∏o si´ ponad 100 prac poÊwieconych ultrasonografii trójwymiarowej. Po∏owa z nich pochodzi∏a z oÊrodków europejskich (w tym 3 prace z Polski), zaÊ jedna czwarta ze Stanów Zjednoczonych. Znakomità wi´kszoÊç stanowi∏y doniesienia dotyczàce echokardiografii, diagnostyki prenatalnej i ginekologicznej, diagnostyki urologicznej (szczególnie diagnostyki chorób
gruczo∏u krokowego) i ultrasonografii zabiegowej wykonywanej pod kontrolà obrazów trójwymiarowych. Opublikowane prace mo˝na z grubsza podzieliç na dwa zasadnicze nurty: ugruntowanie istniejàcych zastosowaƒ
(takich jak echokardiografia czy diagnostyka prenatalna)
oraz poszukiwanie nowych dziedzin zastosowania tej
techniki.
Diagnostyka prenatalna
W diagnostyce prenatalnej trójwymiarowe badanie ultrasonograficzne jest ju˝ standardem w ocenie zaburzeƒ
rozwojowych p∏odu. Jedynie ta technika umo˝liwia precyzyjnà ocen´ morfologii twarzy, kszta∏tu uszu, a tak˝e budowy i proporcji d∏ugoÊci koƒczyn w dysplazjach kostnych, bardzo dobre wyniki uzyskuje si´ równie˝ w ocenie
kr´gos∏upa i kana∏u kr´gowego - ultrasonografia trójwymiarowa pozwala na skuteczne rozpoznawanie niespojenia kr´gos∏upa i diastematomielii.
Precyzyjne pomiary obj´toÊci przy pomocy techniki
trójwymiarowej pozwalajà na ocen´ obj´toÊci p∏uc u dzieci z ryzykiem hipoplazji, a tak˝e dok∏adnà ocen´ obj´toÊci
∏o˝yska (co mo˝e wskazywaç na aberracje chromosomalne) oraz miejsca odejÊcia p´powiny, co ma istotne znaczenie dla oceny ryzyka oko∏oporodowego i sposobu prowadzenia porodu.
Jako ciekawostk´ mo˝na wymieniç prac´, której autorzy oceniali przy pomocy obrazów trójwymiarowych p∏eç
p∏odu w pierwszym trymestrze, co prawda z powodzeniem tylko w ok. 64% przypadków. Wydaje si´, i˝ tak
wczesne i niepewne okreÊlanie p∏ci ma niewielkà przydatnoÊç klinicznà, natomiast mo˝na sobie niestety wyobraziç
ponure skutki zastosowania tej metody w krajach i kulturach, w których p∏eç p∏odu decyduje o utrzymaniu cià˝y.
Obrazy trójwymiarowe w czasie rzeczywistym (4D)
umo˝liwiajà Êledzenie ruchów p∏odu, w tym rozpoznawanie zaburzeƒ ruchu p∏odu w przebiegu niektórych chorób
(na przyk∏ad p∏odowej rybiej ∏uski).
Diagnostyka pediatryczna
W pediatrii oprócz znanych ju˝ zastosowaƒ trójwymiarowych obrazów ultrasonograficznych w ocenie kr´gos∏upa i kana∏u kr´gowego u noworodków i niemowlàt ze
znamionami skórnymi w okolicy l´dêwiowej i pomiarów
obj´toÊci uk∏adu komorowego w trójwymiarowym badaniu przezciemiàczkowym na uwag´ zas∏uguje mo˝liwoÊç
precyzyjnego okreÊlania obj´toÊci i dystrybucji pokarmu
w ˝o∏àdku u dzieci z nawracajàcymi bólami brzucha.
Diagnostyka ginekologiczna
Równie˝ w diagnostyce ginekologicznej pozycja ultrasonografii trójwymiarowej jest ustalona, zw∏aszcza w ocenie unaczynienia macicy i przydatków. Trójwymiarowa
ocena unaczynienia jajników znacznie poprawia czu∏oÊç
wykrywania raka jajnika, zaÊ ocena gruboÊci i unaczynienia endometrium mo˝e poprawiç czu∏oÊç wykrywania raka endometrium. Ocena unaczynienia pćherzyków jajnikowych jest równie˝ istotna przy pobraniu w∏aÊciwego pćherzyka dla celów zap∏odnienia in vitro. Uzyskane dotychczas wyniki wst´pne wymagajà niewàtpliwie niezale˝nego potwierdzenia na du˝ym materiale.
Ultrasonografia trójwymiarowa pozwala na powtarzalne pomiary obj´toÊci endometrium, wymiarów macicy i umo˝liwia dok∏adnà ocen´ zaburzeƒ budowy tego
narzàdu.
Diagnostyka naczyniowa
Trójwymiarowe obrazowanie ultrasonograficzne wykonywane przy pomocy g∏owic wewnàtrznaczyniowych wy-
33
Kazimierz Szopiƒski
sokiej cz´stotliwoÊci pozwala na bardzo precyzyjnà ocen´
struktury i patologii Êciany naczynia, metoda ta sta∏a si´
ju˝ z∏otym standardem, do którego odnoszone sà wyniki
innych technik obrazowych - na przyk∏ad rezonansu magnetycznego.
Echokardiografia
Równie˝ w echokardiografii techniki trójwymiarowe
stajà si´ standardem, zw∏aszcza w ocenie zastawki dwudzielnej, jej morfologii i ruchomoÊci. Spektakularne obrazy trójwymiarowe, a zw∏aszcza "czterowymiarowe" z zastosowaniem techniki dopplerowskiej kodowanej kolorem pozwalajà na precyzyjnà ocen´ kierunku przep∏ywu
krwi i dostarczajà nowych, wa˝nych klinicznie informacji
w wadach zastawkowych.
Trójwymiarowa echokardiografia stanowi powa˝nà
konkurencj´ dla rezonansu magnetycznego zarówno
w ocenie obj´toÊci jam serca jak i kurczliwoÊci mi´Ênia
sercowego.
Nowoczesne techniki obróbki obrazów pozwalajà na
nak∏adanie trójwymiarowych obrazów ultrasonograficznych i obrazów uzyskanych w scyntygrafii.
Diagnostyka urologiczna
Zastosowanie ultrasonografii trójwymiarowej w urologii to przede wszystkim diagnostyka i terapia chorób
gruczo∏u krokowego. Technika 3D umo˝liwia bardzo precyzyjnà i powtarzalnà ocen´ obj´toÊci narzàdu, prowadzone sà prace nad automatyzacjà tego rodzaju pomiarów. Rutynowe stosowanie oceny unaczynienia mo˝e poprawiç czu∏oÊç wykrywania raka stercza, wyniki wst´pnych badaƒ wykaza∏y, ˝e uwidocznienie w trójwymiarowym badaniu dopplerowskim kodowanym kolorem naczyƒ przeszywajàcych w strefie obwodowej przemawia za
obecnoÊcià raka.
Trójwymiarowy obraz stercza zw∏aszcza uzyskany za
pomocà badania przezcewkowego jest pomocny w precyzyjnym planowaniu brachyterapii (uzyskiwane wyniki
sà lepsze ni˝ przy zastosowaniu tomografii komputerowej lub ultrasonografii transrektalnej) oraz w ocenie
procedur ablacyjnych, na przyk∏ad termoterapii mikrofalowej.
34
Ultrasonografia zabiegowa
Ultrasonografia trójwymiarowa i "czterowymiarowa"
znajduje coraz szersze zastosowanie w zabiegach dokonywanych pod kontrolà usg, takich jak biopsja mammotomowa sutka lub biopsja zmian ogniskowych wàtroby, termoablacja nowotworów wàtroby, czy precyzyjne planowanie drena˝u skomplikowanych zbiorników p∏ynu w jamie brzusznej.
Nowoczesne ultrasonograficzne g∏owice laparoskopowe umo˝liwiajà Êródoperacyjne uzyskiwanie obrazów
trójwymiarowych, szczególnie obiecujàce jest ich zastosowanie w laparoskopowej chirurgii wàtroby, kiedy operowana zmiana znajduje si´ w g∏´bi narzàdu. Doskona∏e
wyniki uzyskano tak˝e stosujàc Êródoperacyjnà ultrasonografi´ trójwymiarowà podczas oszcz´dzajàcych operacji
neurochirurgicznych.
Nowoczesna ultrasonografia trójwymiarowa mo˝e si´
równie˝ okazaç pomocna w planowaniu radioterapii.
Osobnym nowym polem zastosowaƒ jest tworzenie
"wirtualnej rzeczywistoÊci" poprzez nak∏adanie obrazów
uzyskanych w ró˝nych technikach obrazowych (najcz´Êciej
obrazów uzyskanych w tomografii komputerowej lub rezonansie magnetycznym i trójwymiarowych obrazów ultrasonograficznych uzyskiwanych na bie˝àco w czasie zabiegu).
Podobnie jak opcje trójwymiarowe w tomografii komputerowej i rezonansie magnetycznym, ultrasonografia
trójwymiarowa i "czterowymiarowa" nie zastàpi obrazów
dwuwymiarowych. Zasadniczà zaletà ultrasonografii trójwymiarowej jest jej interaktywnoÊç i nieobecnoÊç promieniowania jonizujàcego, co umo˝liwia szerokie stosowanie
w diagnostyce prenatalnej i ginekologicznej. Wi´kszoÊç
zastosowaƒ ultrasonografii trójwymiarowej dotyczy niewielkich narzàdów, lub niewielkich struktur dajàcych si´
objàç jednorazowo w trójwymiarowym badaniu ultrasonograficznym, zaÊ szczególnie dobre wyniki osiàga si´
stosujàc g∏owice wysokiej cz´stotliwoÊci. Ju˝ obecnie wewnàtrznaczyniowa ultrasonografia trójwymiarowa stanowi z∏oty standard w ocenie Êciany naczynia, a wkrótce nie
b´dzie sobie mo˝na wyobraziç nowoczesnej echokardiografii i diagnostyki prenatalnej bez opcji trójwymiarowej.
Potencjalnym nowym zastosowaniem ultrasonografii trójwymiarowej jest diagnostyka chorób oczodo∏u, wydaje si´
równie˝, ˝e mo˝liwoÊci trójwymiarowej endosonografii
nie zosta∏y jeszcze wystarczajàco wykorzystane.
Endosonografia przewodu pokarmowego:
Endosonografia trójwymiarowa odbytnicy
i kana∏u odbytu
Dr n. med. Iwona Sudo∏-Szopiƒska
Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej, II Wydzia∏ Lekarski Akademii Medycznej w Warszawie
Dr n. med. Marcin Polkowski
Klinika Gastroenterologii, Centrum Medyczne Kszta∏cenia Podyplomowego, Warszawa
i Klinika Gastroenterologii Onkologicznej, Centrum Onkologii - Instytut im. M. Sk∏odowskiej-Curie, Warszawa
Wykorzystanie technik trójwymiarowego (3D) obrazowania zyska∏o powszechnà akceptacj´ w badaniach tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego. W przypadku ultrasonografii, potencja∏ badaƒ 3D nie zosta∏ jeszcze w pe∏ni poznany. W diagnostyce chorób proktologicznych, wst´pne doniesienia z wykorzystaniem endosonografii 3D wskazujà na nowe mo˝liwoÊci zwiàzane z zastosowaniem tego nowego sposobu obrazowania. Wynika to ze
z∏o˝onej anatomii okolicy dystalnego odcinka przewodu
pokarmowego, w której wielop∏aszczyznowe obrazowanie
pozwala na uzyskiwanie dok∏adniejszych informacji przestrzennych dotyczàcych relacji mi´dzy okreÊlonymi zmianami chorobowymi a Êcianà kana∏u odbytu i odbytnicy.
Sposób powstawania obrazu 3D odbytnicy i kana∏u odbytu nie odbiega od badaƒ 3D innych narzàdów. Z zebranych wyjÊciowo kilkudziesićiu kolejnych dwuwymiarowych (2D) przekrojów danego obszaru dokonywana jest
rekonstrukcja do obrazu 3D. Ma ona postaç bàdê to rekonstrukcji wielop∏aszczyznowej przedstawiajàcej danà
zmian´ jednoczeÊnie w trzech wzajemnie prostopad∏ych
p∏aszczyznach: strza∏kowej, poprzecznej oraz charakterystycznej jedynie dla badaƒ 3D czo∏owej w stosunku do powierzchni g∏owicy. Bàdê ma postaç rekonstrukcji obj´toÊciowej, w której dane 3D przedstawione sà w postaci trójwymiarowego obrazu danego obszaru. Rekonstrukcja ta,
przedstawiajàca zmian´ w okreÊlonym obszarze zainteresowania, u∏atwia zrozumienie przestrzennych relacji np.
pomi´dzy guzem odbytnicy a otaczajàcymi go strukturami
czy przetokà odbytu i ropniem a zwieraczami odbytu.
Jednym z podstawowych wskazaƒ do endosonografii
dystalnego odcinka przewodu pokarmowego jest ocena
lokoregionalnego stopnia zaawansowania raka odbytnicy.
Do chwili obecnej metodà z wyboru by∏a endosonografia
dwuwymiarowa z uwagi na mo˝liwoÊç obrazowania warstwowej budowy Êciany odbytnicy. Poszczególne stopnia
zaawansowania raka: T1 ograniczony do warstwy podÊluzówkowej, T2 z naciekiem na warstw´ mi´Êniowà w∏aÊciwà, T3 z cechami inwazji na tkank´ t∏uszczowà oko∏oodbytniczà oraz T4 naciekajàcy sàsiadujàce narzàdy, rozpoznawano analizujàc jedynie na przekrojach poprzecznych
po∏o˝enie zmiany wzgl´dem dok∏adnie widocznej war-
stwowej budowy Êciany odbytnicy. W przeciwieƒstwie do
techniki 2D endosonografia trójwymiarowa, dzi´ki mo˝liwoÊci wielop∏aszczyznowego obrazowania, pozwala na
uwidocznienie guza w p∏aszczyênie poprzecznej, pod∏u˝nej oraz czo∏owej. W ka˝dej z tych p∏aszczyzn masa guza
i otaczajàce go tkanki podlegajà warstwowej ocenie bowiem badajàcy ma mo˝liwoÊç przesuwania ka˝dej z tych
p∏aszczyzn aby milimetr po milimetrze analizowaç, dla
przyk∏adu, stosunek zewn´trznych granic guza do poszczególnych warstw Êciany odbytnicy. Tkanki oko∏oodbytnicze oceniane sà pod kàtem powi´kszonych w´z∏ów
ch∏onnych. Mo˝liwe jest uwidocznienie bardzo ma∏ych
w´z∏ów o Êrednicy poni˝ej 5 mm i poprzez równoczesne
obrazowanie w trzech p∏aszczyznach ich pewne ró˝nicowanie z naczyniami, pćherzykami nasiennymi i artefaktami. Mo˝liwoÊç wielop∏aszczyznowej analizy pozwala jednak na dok∏adniejszà ich ocen´. Od kilku lat ju˝ bowiem
wiadomo, ˝e nie wielkoÊç jest podstawowym kryterium
ró˝nicujàcym w´z∏y ch∏onne przerzutowe od zmienionych
odczynowo. O wiele bardziej swoistymi kryteriami wskazujàcymi na ich przerzutowy charakter sà ich nieregularne
zarysy i niska echogenicznoÊç. Prace porównujàce endosonografi´ 2D z 3D wykazujà, ˝e badanie trójwymiarowe
pozwala lepiej planowaç sposób leczenia raka odbytnicy.
Dok∏adniej bowiem wykazuje subtelne ró˝nice mi´dzy poszczególnymi stopniami zaawansowania raka odbytnicy
(np. T0 z T1) (ryc. 1), a w metodzie obj´toÊciowej umo˝liwia przedstawienie przestrzennego obrazu guza i lepsze
zrozumienie przestrzennych relacji mi´dzy guzem a otaczajàcymi go strukturami: pćherzem moczowym, pćherzykami nasiennymi, narzàdami rodnymi. W p∏aszczyênie
czo∏owej dok∏adnie widoczny jest bli˝szy i dalszy koniec
guza (ryc. 2). Dodatkowo badajàcy mo˝e przesunàç p∏aszczyzn´ poprzecznà w kierunku zwieraczy odbytu, aby z kolei na przekroju czo∏owym precyzyjnie zmierzyç odleg∏oÊç
dystalnego brzegu guza od zwieraczy odbytu, co b´dzie
jednym z kilku podstawowych czynników pozwalajàcych
planowaç operacj´ oszcz´dzajàcà zwieracze. Tradycyjne
badanie 2D nie pozwala na diagnostyk´ guzów zw´˝ajàcych Êwiat∏o odbytnicy w stopniu uniemo˝liwiajàcym
wprowadzenie g∏owicy endorektalnej. Dzi´ki rekonstrukUltrasonografia nr 15, 2004
35
Iwona Sudo∏-Szopiƒska, Marcin Polkowski
Ryc. 1. Rak odbytnicy T1N0-p∏aszczyzna poprzeczna (typowa
dla badaƒ 2D) wykazuje naciek jedynie w Êluzówce, zajćie
podÊluzówki uwidacznia dodatkowa p∏aszczyzna czo∏owa.
Ryc. 2. Rak odbytnicy T3-naciek poza Êcian´ odbytnicy, na
p∏aszczyênie czo∏owej widoczny bli˝szy i dalszy koniec
zmiany.
Ryc. 3. Przetoka przezzwieraczowa-na przekroju czo∏owym
widoczne krótkie rozga∏´zienia na Êcian´ prawà i lewà.
Ryc. 4. Przetoka nadzwieraczowa-dok∏adnie widoczna na
przekroju czo∏owym. PR-puborectalis muscle-mi´sieƒ ∏onowo-odbytniczy.
cji obrazu do przodu od g∏owicy endosonografia 3D z dok∏adnoÊcià 78% umo˝liwia ocen´ zaawansowania tak˝e
tych guzów odbytnicy. Cechà charakterystycznà wszystkich badaƒ 3D jest mo˝liwoÊç precyzyjnego pomiaru obj´toÊci zmian o nieregularnych zarysach. W przypadku guzów odbytnicy pozwala to, obok okreÊlenia odleg∏oÊci dystalnego brzegu guza od zwieraczy odbytu na monitorowanie pacjentów w trakcie neoadiuwantowej radio(chemio)terapii. U osób po operacji raka endosonografia
3D wykonywana jest okresowo w celu wczesnego wykrycia
miejscowej wznowy. Nie jest mo˝liwe na podstawie obrazu endosonograficznego 3D czy 2D zró˝nicowanie wznowy ze zmianami odczynowymi czy popromiennymi. Trójwymiarowe obrazowanie zapewnia jednak precyzyjnà
kontrol´ pozycji ig∏y w czasie wykonywania biopsji okreÊlonej zmiany ogniskowej, co w 93% przypadków pozwala na pobranie odpowiedniego materia∏u.
Jeszcze wićej mo˝liwoÊci w porównaniu do badaƒ odbytnicy endosonografia 3D stwarza w diagnostyce chorób kana∏u odbytu. Dotychczasowa tradycyjna endosonografia 2D opiera∏a si´ jedynie na przekrojach poprzecznych i nast´pnie dopiero w wyobraêni badajàcego powstawa∏ trójwymiarowy obraz danej patologii, dla przyk∏adu przetoki odbytu biegnàcej pomi´dzy poszczególnymi zwieraczami. Endosonografia 3D zw∏aszcza dzi´ki do-
datkowej czo∏owej p∏aszczyênie obrazowania pozwoli∏a
na uzyskanie obrazów kana∏u odbytu wiernie odzwierciedlajàcych jego budow´ anatomicznà. Podobnie jak w badaniu rezonansem magnetycznym, ten sposób obrazowania wykaza∏ ró˝nice w strukturze kana∏u u kobiet i m´˝czyzn, le˝àce u pod∏o˝a uszkodzeƒ poporodowych zwieraczy odbytu, a mianowicie i˝ zwieracz zewn´trzny odbytu na Êcianie przedniej u kobiet jest krótszy, mi´sieƒ poprzeczny powierzchowny krocza le˝y bardziej proksymalnie a opuszkowo-jamisty jest przedzielony przez pochw´.
Tak˝e dopiero teraz endosonografia trójwymiarowa pozwoli∏a na diagnostyk´ osób podejrzanych o atrofi´ zwieracza zewn´trznego odbytu, którego zarysy zewn´trzne
w badaniu 2D nie by∏y wyraênie widoczne. Dzi´ki dodatkowym p∏aszczyznom obrazowania, endosonografia 3D
pozwala dok∏adnie zmierzyç gruboÊç tego zwieracza.
Prace z wykorzystaniem endosonografii trójwymiarowej wykazujà, ˝e jest ona doskona∏à technikà do oceny
typu ropnia i przetoki odbytu. Obraz trójwymiarowy,
a zw∏aszcza jego p∏aszczyzna czo∏owa, cz´sto wykazaç
mogà dodatkowe krótkie rozga∏´zienia (ryc. 3), dodatkowe zacieki np do pochwy i wysokie rozga∏´zienia do przestrzeni nadzwieraczowej, które niejednokrotnie z uwagi
na identycznà echogenicznoÊç jak tkanka t∏uszczowa okooodbytnicza, nie sà rozpoznawane w badaniu 2D. Naj-
36
Endosonografia przewodu pokarmowego: Endosonografia trójwymiarowa odbytnicy i kana∏u odbytu
trudniejsze dla badania 2D sà przetoki wysokie, nadzwieraczowe i pozazwieraczowe. JeÊli nie uzyska si´ typowego obrazu gazu w Êwietle lub w ujÊciu wewn´trznym przetoki nadzwieraczowej, jest cz´sto mylona z wysokà przetokà przezzwieraczowà. Na przekroju czo∏owym badania
3D mi´sieƒ ∏onowo-odbytniczy jest doskonale widoczny
co umo˝liwia pewne zró˝nicowanie tych dwóch typów
przetok (ryc. 4). W przypadku przetoki pozazwieraczowej, je˝eli podany przez ujÊcie zewn´trzne kontrast dotrze do jej ujÊcia wewn´trznego zlokalizowanego wysoko,
na wysokoÊci baƒki odbytnicy, mo˝na na podstawie subtelnych wysokich ech rozpoznaç ten typ przetoki. W badaniu 3D ca∏a przetoka i jej ujÊcie sà dobrze widoczne na
przekroju czo∏owym. Wiele problemów zwiàzanych jest
równie˝ z diagnostykà przetok odbytniczo-pochowych,
poniewa˝ na badanie kierowane sà zazwyczaj przetoki
trudne do rozpoznania w badaniu klinicznym, wàskie,
o szerokoÊci nie przekraczajàcej 2-3 mm. Diagnoza
w oparciu jedynie o obraz dwuwymiarowy jest trudna.
Okaza∏o si´, ˝e najskuteczniejsze do ich uwidocznienia sà
przekroje strza∏kowe badania 3D, przedstawiajàce kana∏
∏àczàcy odbyt z pochwà lub tkankami krocza (ryc. 5).
Ryc. 5. Przetoka odbytniczo-pochwowa - widoczna na przekroju w p∏aszczyênie strza∏kowej.
W Êwietle wymienionych mo˝liwoÊci endosonografii
3D, badanie to pozwala równie˝ rozpoznaç ca∏à gam´ objawów w zapalnych nieswoistych chorobach jelit: w chorobie Crohna jelita grubego i we wrzodziejàcym zapaleniu:
poczàwszy od powi´kszonych w´z∏ów ch∏onnych w tkankach oko∏oodbytniczych, po zmiany zapalne w zwieraczach odbytu i z∏o˝one przetoki i ropnie, typowe dla tych
jednostek.
Kolejnym wskazaniem do endosonografii jest diagnostyka raka kana∏u odbytu. Rzadko jednak endosonografia
dwu- czy trójwymiarowa jest wykonywana w celu okreÊlenia stopnia jego zaawansowania, wi´kszoÊç prac dotyczy
przydatnoÊci endosonografii do rozpoznawania nacieku
na kana∏ przez niskie raki odbytnicy. A mo˝liwoÊci endosonografii, zw∏aszcza 3D, sà w tym zakresie szczególnie
cenne. Podobnie jak w przypadku raka odbytnicy, endosonografia kana∏u odbytu pozwala precyzyjnie okreÊliç
g∏´bokoÊç naciekania przez raka na poszczególne struktury kana∏u odbytu. Dzi´ki temu nie tylko umo˝liwia monitorowanie wielkoÊci guza w trakcie radiochemioterapii,
która jest metodà z wyboru leczenia tych raków (ryc. 6).
W sposób znamiennie dok∏adniejszy ni˝ badanie palcem
przez kiszk´ stolcowà pozwala prognozowaç odpowiedê
guza na leczenie oraz ryzyko wznowy.
W diagnostyce urazów zwieraczy czu∏oÊç i swoistoÊç
endosonografii trójwymiarowej jest wy˝sza w porównaniu
do badania technikà 2D. Co prawda ju˝ na podstawie
standardowego badania 2D mo˝na uzyskaç wiele informacji w zwiàzku z czym badanie to odgrywa podstawowà
rol´ w prognozowaniu ryzyka niewydolnoÊci zwieraczy
oraz w kwalifikacji do ró˝nych metod leczenia uszkodzeƒ.
Endosonografia 3D dostarcza jednak wićej informacji,
dzi´ki dodatkowym p∏aszczyznom obrazowania, rekonstrukcji obj´toÊciowej danych z mo˝liwoÊcià obrotu bry∏à
3D aby skoncentrowaç si´ na uszkodzonej okolicy, np.
przedniej Êcianie kana∏u odbytu b´dàcej typowà lokalizacj´ urazów poporodowych zwieraczy odbytu. Endosonografia trójwymiarowa w wiele dok∏adniej pozwala oceniç
zakres uszkodzenia i ryzyko dodatkowych powik∏aƒ, zacieków, przetok (ryc. 7). Prace porównujàce endosonografi´ 2D z 3D wykazujà, ˝e w diagnostyce urazów zwieraczy odbytu na Êcianie przedniej wartoÊç badania
3D przewy˝sza mo˝liwoÊci standardowej techniki dwuwymiarowej, natomiast w przypadku uszkodzeƒ na Êcianie
tylnej wartoÊç obu metod jest porównywalna.
Ryc. 6. Rak kana∏u odbytu T1N0 naciekajàcy zwieracz
wewn´trzny odbytu. P∏aszczyzna czo∏owa pozwala precyzyjnie zmierzyç wielkoÊç guza.
Ryc. 7. Uraz poporodowy zwieraczy odbytu - rozleg∏e blizny
na Êcianie przedniej i prawej kana∏u odbytu i przetoka przezzwieraczowa.
37
Endosonografia przewodu pokarmowego:
Zabiegi pod kontrolà ultrasonografii
endoskopowej
Dr n. med. Marcin Polkowski
Klinika Gastroenterologii, Centrum Medyczne Kszta∏cenia Podyplomowego, Warszawa
i Klinika Gastroenterologii Onkologicznej, Centrum Onkologii - Instytut im. M. Sk∏odowskiej-Curie, Warszawa
Dr n. med. Iwona Sudo∏-Szopiƒska
Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej, II Wydzia∏ Lekarski Akademii Medycznej w Warszawie
Wst´p
W ciàgu ponad 20 lat swego istnienia ultrasonografia
endoskopowa (EUS, endosonografia) sta∏a si´ wa˝nym
narz´dziem diagnostyki gastroenterologicznej stosowanym w wielu chorobach nowotworowych i nienowotworowych. Niezwykle wa˝nym momentem w rozwoju metody
by∏o wprowadzenie w pierwszej po∏owie lat 90-tych echoendoskopów umo˝liwiajàcych wykonywanie biopsji ig∏owej pod kontrolà EUS. Kolejnym wa˝nym etapem rozwoju sà zabiegi lecznicze wykonywane przy u˝yciu endosonografii: drena˝ torbieli trzustki, neuroliza splotu trzewnego
i inne. Zabiegi te sà tematem niniejszego opracowania.
Drena˝ pseudotorbieli trzustki
O tym czy pseudotorbiel trzustki wymaga leczenia decyduje jej wielkoÊç, czas, od jakiego jest stwierdzana i objawy, które powoduje. Leczenie polega na drena˝u, który
mo˝e byç wykonany chirurgicznie, przezskórnie (pod
kontrolà usg lub KT) lub endoskopowo. Leczenie chirurgiczne obarczone jest cz´stymi powik∏aniami (do 35%),
ÊmiertelnoÊcià (1-10%), a nawrót torbieli stwierdza si´
u 10-20% leczonych. Zabiegi przezskórnie, a przede
wszystkim endoskopowe sà obecnie preferowane jako podobnie skuteczne, ale bezpieczniejsze od chirurgicznych.
Technika endoskopowa polega na po∏àczeniu Êwiat∏a torbieli ze Êwiat∏em przewodu pokarmowego przy pomocy
specjalnego drenu (protezy). Je˝eli torbiel ∏àczy si´
z przewodem Wirsunga, mo˝liwy jest drena˝ przezbrodawkowy, który jest preferowany jako bezpieczniejszy.
W pozosta∏ych przypadkach pozostaje wykonanie drena˝u przez Êcian´ przewodu pokarmowego (drena˝ przez˝o∏àdkowy lub przezdwunastniczy, czyli cystogastro- lub
cystoduodenostomia endoskopowa). Warunkiem powodzenia tego zabiegu jest widoczne endoskopowo, spowodowane przez torbiel uwypuklenie Êciany ˝o∏àdka lub
dwunastnicy wskazujàce miejsce wprowadzenia drenu.
Drena˝ endoskopowy wykonywany jest od lat 80-tych.
Pierwotnie technika ta nie uwzgl´dnia∏a zastosowania
EUS. Jednak u˝ycie endosonografii ma szereg zalet i niektórzy eksperci uwa˝ajà obecnie, ˝e drena˝ endoskopowy
przez Êcian´ przewodu pokarmowego bez zastosowania
38
tej metody nie powinien byç w ogóle podejmowany. Rola
EUS mo˝e byç albo pomocnicza i polegaç na wst´pnej
ocenie torbieli, po której zabieg wykonuje si´ klasycznà
technikà endoskopowà, albo te˝ ca∏y zabieg wykonuje si´
pod kontrolà obrazu EUS. Dost´pne sà ju˝ terapeutyczne echoendoskopy pozwalajàce na wprowadzeniu drenu
10 Fr (3,3 mm) ca∏kowicie pod kontrolà EUS.
Ocena endosonograficzna przed lub podczas zabiegu
pozwala na wykonanie drena˝u, nawet gdy torbiel nie powoduje widocznego endoskopowo uwypuklenia Êciany
przewodu pokarmowego. Uwa˝a si´ równie˝, ˝e zabieg
pod kontrolà EUS jest bezpieczniejszy. Dok∏adna ocena
miejsca wk∏ucia pozwala zmniejszyç ryzyko uszkodzenia
naczyƒ krwionoÊnych le˝àcych na drodze wprowadzanego
drenu i zwiàzanego z tym krwawienia (u pacjentów z torbielami trzustki w przebiegu zapalenia trzustki stosunkowo cz´sto obecne sà ˝ylaki Êciany ˝o∏àdka, naczynia krà˝enie obocznego czy t´tniaki rzekome t´tnicy Êledzionowej).
Nale˝y podkreÊliç, ˝e nie by∏o badaƒ bezpoÊrednio porównujàcych technik´ drena˝u bez wykorzystania i z wykorzystaniem EUS, a zatem podnoszone zalety tej ostatniej nale˝y traktowaç raczej jako prawdopodobne ni˝
pewne. Wykazano natomiast, ˝e ocena EUS istotnie zmieni∏a sposób leczenia torbieli trzustki u 18-37,5% osób,
u których planowano leczenie endoskopowe. Zmiana post´powania wynika∏a z nast´pujàcych przyczyn: stwierdzenie regresji torbieli, postawienie podejrzenia nowotworowego charakteru zmiany, uwidocznienie naczyƒ krwionoÊnych na potencjalnej drodze drenu, stwierdzenie, ˝e odleg∏oÊç torbiel-Êwiat∏o przewodu pokarmowego przekracza 10 mm, co jest przeciwwskazaniem do zabiegu.
O skutecznoÊci i bezpieczeƒstwie drena˝u pod kontrolà EUS w r´kach eksperta mogà Êwiadczyç wyniki
opublikowane ostatnio przez Giovaniniego i wsp., którzy
leczyli 15 pacjentów z torbielà i 20 z ropniem trzustki.
U 97% leczonych zmiana nie uwypukla∏a Êciany przewodu pokarmowego i zabieg by∏ mo˝liwy tylko dzi´ki zastosowaniu EUS. Zabieg by∏ skuteczny u 89% leczonych;
nie obserwowano powa˝nych powik∏aƒ. W trakcie d∏ugoterminowej obserwacji po leczeniu (mediana 27 m-cy)
nawrót ropnia obserwowano tylko u dwóch, a torbieli
u jednego chorego (odpowiednio 10% i 7%). W zestawieniu wyników 7 prac obejmujàcych ∏àcznie 79 zbiorników p∏ynu w trzustce leczonych na drodze drena˝u endo-
Zabiegi pod kontrolà ultrasonografii endoskopowej
skopowego pod kontrolà EUS sukces osiàgni´to w 66
przypadkach (84%).
Drena˝ ropni miednicy ma∏ej
Technik´ analogicznà do techniki drena˝u pseudotorbieli trzustki zastosowano ostatnio do leczenia ropni
miednicy ma∏ej (Giovannini i wsp., 2003). Leczono 12 pacjentów z ropniami oko∏oodbytniczymi lub oko∏oesiczymi
komplikujàcymi resekcj´ przednià odbytnicy, histerektomi´ lub zapalenie esicy. WielkoÊç drenowanych zmian
waha∏a si´ od ok. 2,5 cm do 8,5 cm. U 9 pacjentów za∏o˝ono dren o Êrednicy 8,5-10 Fr ∏àczàcy Êwiat∏o ropnia ze
Êwiat∏em jelita, który nast´pnie pozostawiano na 3 do 6
miesićy; u 3 leczonych zabieg ograniczono do jednorazowej aspiracji ropnia. Skuteczne opró˝nienie ropnia i wyleczenie osiàgni´to u 75% pacjentów. Nie obserwowano powa˝nych powik∏aƒ. Autorzy uwa˝ajà, ˝e drena˝ pod kontrolà ultrasonografii endoskopowej stanowi bezpiecznà
i skutecznà alternatyw´ dla zabiegów chirurgicznych oraz
przezskórnych.
Neuroliza splotu trzewnego
Neuroliza splotu trzewnego (NST) jest skutecznà metodà leczenia bólu w przebiegu raka trzustki. Zabieg polega na podaniu w okolic´ splotu trzewnego st´˝onego alkoholu lub innej "trucizny" tkankowej, która przerywa przewodzenie w doÊrodkowych w∏óknach wiodàcych impulsy
bólowe z trzustki i innych narzàdów jamy brzusznej. Zabieg mo˝e byç wykonany w trakcie operacji lub przezskórnie, pod kontrolà fluoroskopii, KT lub usg. W 1996 roku
Wiersema i wsp. po raz pierwszy opisali wyniki NST wykonywanej przez Êcian´ ˝o∏àdka, pod kontrolà endosonografii. Istotne zmniejszenie nat´˝enia bólu po 2, 4, 8 i 12 tygodniach osiàgni´to u odpowiednio 86%, 84%, 79% i 88%
leczonych osób. Nie obserwowano powik∏aƒ poza typowymi nast´pstwami neurolizy w postaci przejÊciowego spadku ciÊnienia bezpoÊrednio po zabiegu i przemijajàcej biegunki u 10% pacjentów. Te wst´pne wyniki potwierdzono
nast´pnie w kolejnych badaniach. W prospektywnej pracy
przeprowadzonej w grupie 58 pacjentów z rakiem trzustki
redukcj´ nat´˝enia bólu po 2 tygodniach od zabiegu osiàgni´to u 78% leczonych, a Êrednie zmniejszenie nat´˝enia
bólu wynosi∏o 50%. Efekt przeciwbólowy by∏ trwa∏y
i utrzymywa∏ si´ w ciàgu obserwacji trwajàcej 24 tygodnie.
Nie stwierdzono powa˝nych powik∏aƒ.
Potencjalne zalety techniki endosonograficznej wynikajà z niewielkiej odleg∏oÊci pomi´dzy g∏owicà EUS
umieszczonà w ˝o∏àdku, a okolicà pnia trzewnego, do której podaje si´ Êrodek wywo∏ujàcy neuroliz´. Odleg∏oÊç ta
wynosi 2-3 cm, a tor ig∏y i po∏o˝enie jej koƒca podczas zabiegu sà precyzyjnie kontrolowane. W zwiàzku z tym ryzyko uszkodzenia istotnych struktur i narzàdów le˝àcych
w sàsiedztwie jest znikome, a precyzja zabiegu wi´ksza ni˝
wykonywanego przezskórnie. Argumenty te brzmià przekonywujàco, jednak bezpoÊrednich dowodów Êwiadczàcych, ˝e technika endosonograficzna jest rzeczywiÊcie skuteczniejsza czy bezpieczniejsza ni˝ inne jest ma∏o. Wyniki
osiàgane przy u˝yciu tej metody sà porównywalne z uzyskiwanymi przy pomocy innych, znanych wczeÊniej technik neurolizy, a jedyne dost´pne randomizowane porównanie neurolizy pod kontrolà EUS i KT, wykaza∏o wprawdzie wy˝szoÊç techniki endosonograficznej (zmniejszenie
nat´˝enia bólu u 50% w porównaniu z 25% leczonych
w grupie KT), ale omawiana praca dotyczy∏a osób z bólem
w przebiegu PZT, a nie raka trzustki. Niewàtpliwà zaletà
NST pod kontrolà EUS jest natomiast fakt, ˝e zabieg
mo˝na wykonaç podczas jednej procedury wraz z ocenà
resekcyjnoÊci guza i cytologicznà weryfikacjà jego charakteru na drodze biopsji cienkoig∏owej.
Jak ju˝ zaznaczono NST mo˝e byç stosowana w leczeniu bólu w przebiegu przewlek∏ego zapalenia trzustki
(PZT), jednak znaczenie metody w tym wskazaniu jest
mniej udokumentowane ni˝ ma to miejsce w przypadku
raka trzustki. Skuteczne zmniejszenie nat´˝enia bólu
osiàga si´ u 55% leczonych; efekt przeciwbólowy jest jednak przejÊciowy i po 12 i 24 tygodniach od zabiegu widoczny jest jedynie u odpowiednio 26% i 16% leczonych.
Byç mo˝e zwiàzane jest to z faktem, ˝e do NST u osób
z PZT stosowano kortykosteroidy (triamcynolon) a nie
alkohol. Wydaje si´, ˝e aby osiàgnàç d∏ugotrwa∏y efekt
przeciwbólowy zabiegi NST w leczeniu bólu zwiàzanego
z PZT muszà byç powtarzane.
Inne zabiegi
Oprócz omówionych powy˝ej zabiegów, które sà stosunkowo dobrze zbadane, opisano ca∏y szereg innych terapeutycznych zastosowaƒ endosonografii, które nale˝y
traktowaç jako techniki eksperymentalne. Dotyczà one
chorób trzustki i polegajà albo na dostarczeniu przez ig∏´
wprowadzonà pod kontrolà EUS do guza trzustki czynnika majàcego spowodowaç jego fizyczne lub biologiczne
uszkodzenie, albo na niechirurgicznym wytworzeniu po∏àczenia pomi´dzy drogami ˝ó∏ciowymi lub przewodem
trzustkowym a Êwiat∏em przewodu pokarmowego. Zebrane sà one w tabeli 1.
Tabela 1. Eksperymentalne zabiegi lecznicze pod kontrolà ultrasonografii endoskopowej
Zabieg pod kontrolà EUS
Potencjalne zastosowanie
Zespolenie ˝o∏àdkowo-trzustkowe
Leczenie bólu zwiàzanego z nadciÊnieniem w przewodzie Wirsunga
u osób z PZT i nieskutecznym drena˝em przez brodawk´ Vatera
Zespolenie dwunastniczo-˝ó∏ciowe
Drena˝ dróg ˝ó∏ciowych u osób z guzem trzustki, u których
nie uda∏o si´ wykonaç protezowania dróg ˝ó∏ciowych
Terapia genowa, immunoterapia
Eksperymentalna terapia raka trzustki
Ablacja cz´stotliwoÊcià fal radiowych
Eksperymentalna terapia raka trzustki
39
Post´py w ultrasonograficznych Êrodkach
kontrastujàcych (UÂK)
Prof. dr hab. med. Wies∏aw Jakubowski
Kierownik Zak∏adu Diagnostyki Obrazowej
II Wydzia∏u Lekarskiego AM w Warszawie
W latach 2002-2003 odnotowano istotny post´p w zastosowaniach diagnostycznych ultrasonograficznych Êrodków kontrastujàcych za sprawà Êrodka nowej, drugiej generacji, jakim jest preparat SonoVue wyprodukowany
i wprowadzony na rynek przez firm´ Bracoo-Altana. Ârodek ten zosta∏ zarejestrowany ju˝ w krajach Unii Europejskiej. W Polsce w 2004 roku rozpocz´∏a si´ procedura
jego rejestracji.
SonoVue zawiera mikropćherzyki gazu jakim jest
szeÊciofluorek siarki (SF6), którego os∏onkà (b∏onà) stabilizujàcà sà fosfolipidy i kwas palmitynowy. Ârednia
Êrednica takiego pćherzyka oscyluje wokó∏ 2,5-3,0 µm.
Dzi´ki w/w os∏once mikropćherzyki SonoVue sà odporne na zmiany ciÊnienia w uk∏adzie krà˝enia. Dzi´ki temu
praktyczny czas efektywnego przebywania tego Êrodka
w uk∏adzie krà˝enia jest rz´du kilkunastu minut, co pozwala na bardzo dok∏adnà ocen´ unaczynienia tak badanych narzàdów jak i nieprawid∏owych zmian ogniskowych. Ponadto os∏onka z fosfolipidów pozwala na oscylacyjne zmiany obj´toÊci pćherzyków pod wp∏ywem
zmiennego ciÊnienia akustycznego wiàzki fali ultradêwi´kowej. Przy zastosowaniu odpowiedniej energii fali ultradêwi´kowej, pćherzyki zaczynajà oscylowaç nieliniowo.
Powoduje to, ˝e oprócz odbicia fali ultradêwi´kowej
o cz´stotliwoÊci wys∏anej, powstajà fale ultradêwi´kowe
o cz´stotliwoÊci harmonicznych, które mogà byç odbierane przez g∏owice szerokopasmowe. Daje to efekt jeszcze wi´kszego wzmocnienia sygna∏u kosztem obni˝enia
szumów, a tym samym ocen´ i rejestracj´ przep∏ywów
krwi w naczyniach krwionoÊnych o niskich pr´dkoÊciach.
Aparaty do badaƒ usg z zastosowaniem SonoVue muszà byç wyposa˝one w specjalne programy u˝ytkowe pozwalajàce na prac´ ultrasonografu przy niskim indeksie
40
mechanicznym rz´du 0,1-0,2. Badania wykonywane przy
niskim indeksie mechanicznym zapobiegajà szybkiej destrukcji pćherzyków SonoVue.
Najwi´ksze obecnie zastosowanie diagnostyczne SonoVue dotyczy diagnostyki ró˝nicowej zmian ogniskowych w wàtrobie - rak pierwotny, przerzuty, gruczolak,
ogniskowy guzkowy przerost wàtroby, naczyniak, guzki
regeneracyjne, ogniska st∏uszczenia.
Dzi´ki mo˝liwoÊci rejestracji nap∏ywu krwi do tych
zmian w fazie t´tniczej, wczesnej i póênej wrotnej i fazie
zatokowej mo˝na dok∏adnie scharakteryzowaç ich wzorce
unaczynienia. Szereg badaƒ wykonanych z SonoVue
udowodni∏o, ˝e za pomocà tego Êrodka kontrastujàcego
mo˝na uwidaczniaç zmiany ogniskowe w wàtrobie, które
nie by∏y widoczne w usg jak i w innych badaniach obrazowych.
SonoVue umo˝liwia równie˝ diagnostyk´ ró˝nicowà
zwyk∏ych zakrzepów w ˝yle wrotnej od zakrzepów nowotworowych.
Stosowanie SonoVue w diagnostyce ró˝nicowej zmian
ogniskowych w wàtrobie w porównaniu do konwencjonalnego badania usg zwi´ksza∏o czu∏oÊç badania z 67%
do 91%, a swoistoÊç z 60 do 88%. Inne zastosowania SonoVue w diagnostyce usg to ocena perfuzji mi´Ênia sercowego, Doppler przezczaszkowy, charakterystyka unaczynienia zmian ogniskowych sutka, stercza, pozanarzàdowych guzów nowotworowych, ocena urazów narzàdów
mià˝szowych.
Bez wàtpienia wraz z wprowadzeniem SonoVue do
diagnostyki usg stworzy∏y si´ nowe, niedost´pne jeszcze
do niedawna zastosowania diagnostyczne w ocenie mikrounaczynienia i oceny przep∏ywu krwi w naczyniach
krwionoÊnych poni˝ej Êrednicy 1 mm.
Ultrasonografia duplex Doppler w rozpoznawaniu
zakrzepicy ˝y∏ szyjnych
Duplex Doppler ultrasound in diagnosis of jugular vein thrombosis
Anna Drelich-Zbroja, Tomasz Jargie∏∏o, Anna Szymaƒska,
Maciej Szajner, Ma∏gorzata Szczerbo-Trojanowska
Zak∏ad Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii, AM w Lublinie
Kierownik Zak∏adu: prof. dr hab. Ma∏gorzata Szczerbo-Trojanowska
Adres do korespondencji:
Anna Drelich-Zbroja, Zak∏ad Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii Akademii Medycznej w Lublinie,
ul. Jaczewskiego 8, 20-954 Lublin, e-mail: [email protected].
Streszczenie
Praca prezentuje ocen´ przydatnoÊci ultrasonografii duplex Doppler w rozpoznawaniu zakrzepicy ˝y∏ szyjnych.
W okresie 5 lat (1999-2003) badaniom poddano 126 chorych z podejrzeniem zakrzepicy ˝y∏ szyjnych. WÊród nich, zakrzepic´ ˝y∏y szyjnej wykryto u 48 chorych (24 po wk∏uciach do hemodializ, 11 po wk∏uciach do chemioterapii, 6
z elektrodami do stymulacji serca, 3 po urazach szyi i u 4 bez znanej przyczyny). Ponadto zakrzepic´ ˝y∏y szyjnej
stwierdzono u 17 chorych bezobjawowych, w trakcie badaƒ t´tnic domózgowych. U ˝adnego z chorych nie stwierdzono obustronnych zmian zakrzepowych. Ca∏kowità niedro˝noÊç ˝y∏y szyjnej rozpoznano u 54 chorych, a u pozosta∏ych
11 uwidoczniono przyÊcienny przep∏yw krwi.
Badania ultrasonograficzne wykonano aparatem Logiq 500 (GE Medical Systems), sondà liniowà 5-10 MHz
z u˝yciem technik Dopplera kolorowego i spektralnego. U wszystkich chorych z zakrzepicà ˝y∏ szyjnych uwidoczniono typowe cechy choroby: poszerzenie ˝y∏y, obecnoÊç echogenicznej skrzepliny w Êwietle ˝y∏y, niepodatnoÊç naczynia
na ucisk, brak odpowiedzi na prób´ Valsalvy oraz brak sygna∏u dopplerowskiego. U 24 chorych stwierdzono ponadto
poszerzenie splotów ˝ylnych przykr´gowych jako wyraz krà˝enia obocznego, w grupie tej byli wszyscy chorzy (19) z towarzyszàcà zakrzepicà ˝y∏y podobojczykowej i/lub ˝y∏y ramienno-g∏owowej po tej stronie. Z ca∏ej grupy 65 chorych
z rozpoznanà zakrzepicà ˝y∏y szyjnej badania kontrolne wykonano u 53 (81.5%) - Êrednio 7 miesićy od rozpoznania.
U ˝adnego z 31 chorych z towarzyszàcà zakrzepicà sp∏ywu ramienno-g∏owowego nie odnotowano rekanalizacji ˝y∏y
szyjnej. SpoÊród 34 chorych z izolowanà zakrzepicà ˝y∏y szyjnej cz´Êciowà rekanalizacj´ stwierdzono u 2 chorych. Jednostronna zakrzepica ˝y∏y szyjnej nie powoduje istotnych zaburzeƒ odp∏ywu krwi, lecz mo˝e nieÊç ze sobà powa˝ne
powik∏ania, dlatego wymaga szybkiej i jednoznacznej diagnostyki. Ultrasonografia duplex Doppler jest niezawodnà,
bezpiecznà, powtarzalnà i tanià metodà rozpoznawania i monitorowania zakrzepicy ˝y∏ szyjnych.
Summary
We present evaluation of usefulness of duplex Doppler ultrasound in diagnosis of jugular vein thrombosis (JVT).
In the period of 5 years (1999-2003) 126 patients suspected of jugular vein thrombosis were examined. Jugular vein
thrombosis was diagnosed in 48 patients (42 after central hemodialysis access, 11 after chemotherapy access, 6 with
cardiac stimulating electrodes, 3 after neck trauma and 4 without known reason). In addition, JVT was diagnosed in
17 asymptomatic patients, during routine carotid Doppler examinations. There were no patients with bilateral JVT.
Total jugular vein occlusion was seen in 54 patients and in remaining 11 marginal, periwall blood flow was revealed.
All ultrasound examinations were performed with Logiq 500 (GE Medical Systems), with 5-10 MHz linear probe,
using colour and spectral Doppler technique. All patients with JVT demonstrated its typical features: noncompressing lumen broadening, presence of echogenic intraluminal thrombus, no response to Valsalva maneuver and
absence of Doppler signal. Dilation of paravertebral venous plexus was identified in 24 patients, as the sign of
collateral circulation in this group were all patients (19) with associated subclavian and/or brachiocephalic vein
thrombosis. Out of all 65 patients, 53 were controlled with ultrasound (mean 7 months after diagnosis). None of them
had jugular vein recanalization. Among 34 patients with isolated JVT partial recanalization was found only in 2
patients. Unilateral JVT does not cause serious disturbance in venous outflow, but it can cause several complications
that is why, there is need for quick and unequivocal diagnosis. Duplex Doppler ultrasound is than a method of choice
in patients suspected of iatrogenic jugular vein thrombosis. It confirms clinical diagnosis and appreciates the extent
of thrombosis. The investigation allows settle the diagnosis also in patients with idiopathic thrombosis or thrombosis
after neck trauma. It is easy, safe, noninvasive and cheap method.
S∏owa kluczowe:
˝y∏a szyjna, zakrzepica, ultrasonografia duplex Doppler
Key words:
jugular vein, thrombosis, duplex Doppler ultrasound
41
Anna Drelich-Zbroja, Tomasz Jargie∏∏o, Anna Szymaƒska, Maciej Szajner, Ma∏gorzata Szczerbo-Trojanowska
Wst´p
Zakrzepica ˝y∏y szyjnej nie nale˝y do cz´sto wyst´pujàcych patologii uk∏adu ˝ylnego. Nasilenie jej klinicznych
objawów jest ró˝ne. Mo˝e przebiegaç bezobjawowo, lecz
mo˝e równie˝ spowodowaç stan zagra˝ajàcy ˝yciu, gdy
dochodzi do zatorowoÊci p∏ucnej lub w przypadkach posocznicy. W okresie przed wprowadzeniem antybiotykoterapii zakrzepica ˝y∏y szyjnej doÊç cz´sto rozpoznawana
by∏a jako powik∏anie infekcji bakteryjnej gard∏a i jamy
ustnej, zapalenia migda∏ków, ropnia oko∏omigda∏kowego, ropnia pozagard∏owego, zapalenia wyrostka sutkowatego, martwiczo-wrzodziejàcego zapalenia dziàse∏. Obecnie, wy˝ej wymienione czynniki nie majà wi´kszego znaczenia poÊród przyczyn zakrzepicy ˝y∏y szyjnej i sà opisywane sporadycznie (19).
Zakrzepica ˝y∏y szyjnej powstaje obecnie najcz´Êciej
z przyczyn jatrogennych. Nak∏ucie ˝y∏y szyjnej wewn´trznej lub podobojczykowej jako dost´p centralny w celach
diagnostycznych lub terapeutycznych (dializoterapia,
chemioterapia, elektrostymulacja serca) doÊç cz´sto
obarczone jest powik∏aniem w postaci zmian zakrzepowych (2, 4, 7, 17, 20, 27). Do innych przyczyn nale˝à cz´sto powtarzane do˝ylne injekcje wykonywane przez narkomanów, ucisk ˝y∏y przez guz, koagulopatie towarzyszàce nowotworom z∏oÊliwym oraz przecià˝enie çwiczeniami fizycznymi np. u kulturystów (18). Inne czynniki
jak policytemia, lokalny proces zapalny, posocznica lub
lokalna radioterapia równie˝ mogà powodowaç zakrzepic´ ˝y∏y szyjnej, choç znacznie rzadziej (22). W piÊmiennictwie znajduje si´ równie˝ opisy pojedynczych przypadków zakrzepicy ˝y∏y szyjnej wspó∏istniejàcych z mi´sakomi´Êniakiem g∏adkokomórkowym sieci, toczniem
rumieniowatym lub zespo∏em antyfosfolipidowym. Opisano tak˝e przypadki obustronnej zakrzepicy ˝y∏ szyjnych w nast´pstwie t´pego urazu szyi. W cz´Êci przypadków przyczyna zakrzepicy ˝y∏y szyjnej pozostaje nieznana (11, 12, 15).
Kliniczne objawy zakrzepicy ˝y∏y szyjnej mogà mieç
ró˝ne nasilenie. Najcz´Êciej chorzy skar˝à si´ na bolesny obrz´k szyi i goràczk´. W badaniu fizykalnym
stwierdza si´ tkliwoÊç uciskowà i obecnoÊç nieprawid∏owej masy wzd∏u˝ mi´Ênia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. U cz´Êci chorych zakrzepica przebiega bezobjawowo (11, 19).
Anatomiczna lokalizacja ˝y∏y szyjnej, pozwala na jej
szybkà ultrasonograficznà identyfikacj´. W trakcie badania zarówno w projekcji pod∏u˝nej jak i poprzecznej
obrazowana jest ˝y∏a szyjna na odcinku pomi´dzy ˝uchwà a obojczykiem. Ca∏oÊç badania obejmuje: ocen´
Êwiat∏a naczynia, rytmiczne zmiany Êrednicy ˝y∏y podczas normalnego oddychania oraz udzielone t´tnienie
pochodzàce od t´tnicy szyjnej. Typowà cechà prawid∏owej ˝y∏y jest jej podatnoÊç uciskowa oraz reakcja na prób´ Valsalvy (1).
Ultrasonograficzne kryteria rozpoznania zakrzepicy
˝y∏y szyjnej w wi´kszoÊci przypadków pozwalajà na jednoznacznà diagnoz´. Sà to przede wszystkim poszerzenie Êwiat∏a ˝y∏y, brak podatnoÊci uciskowej oraz obecnoÊç echogenicznej, lecz nie zawsze homogennej skrzepliny w Êwietle ˝y∏y. Typowy jest równie˝ brak sygna∏u
dopplerowskiego oraz brak reakcji na prób´ Valsalvy.
Ultrasonografia dopplerowska pozwala na ró˝nicowa-
42
nie ca∏kowitego zamknićia Êwiat∏a ˝y∏y od zakrzepicy
cz´Êciowej z zachowanym przep∏ywem przyÊciennym.
Badanie ultrasonograficzne dostarcza równie˝ informacji o otaczajàcych tkankach oraz umo˝liwia stwierdzenie obecnoÊci krà˝enia obocznego, które jest kolejnà diagnostycznà cechà przewlek∏ej zakrzepicy (10,
18). Zakrzepicy ˝y∏y szyjnej zawsze mo˝e towarzyszyç
zakrzepica ˝y∏y podobojczykowej, ramiennej i/lub ˝y∏y
ramienno-g∏owowej. W zwiàzku z tym badania nie
mo˝na ograniczaç tylko do oceny ˝y∏ szyjnych, lecz we
wszystkich przypadkach ˝y∏y sp∏ywu ramienno-g∏owowego nale˝y traktowaç jako ca∏oÊç i wszystkie uwidoczniç podczas badania. W diagnostyce zakrzepicy ˝ylnej
stosowane sà tak˝e inne techniki obrazowe, jak tomografia komputerowa czy te˝ tomografia rezonansu magnetycznego. Jednak ze wzgl´du na mniejszà dost´pnoÊç i znacznie wy˝sze koszty powy˝sze metody sà rezerwowane do szczególnych przypadków, gdy badanie
ultrasonograficzne pozostawia wàtpliwoÊci, co do rozpoznania lub, gdy zakrzepicy towarzyszy inna patologia
okolicy szyi.
Celem przedstawianej pracy jest nie tylko ocena przydatnoÊci ultrasonografii dopplerowskiej w rozpoznawaniu i monitorowaniu leczenia zakrzepicy ˝y∏ szyjnych, lecz
równie˝ zwrócenie uwagi na narastajàcy w ostatnich latach problem kliniczny opisywanej patologii i koniecznoÊç jej jednoznacznego diagnozowania.
Materia∏ i metoda
W okresie 5 lat (1999-2003) w Zak∏adzie Radiologii
Zabiegowej i Neuroradiologii AM w Lublinie zbadano
126 chorych z klinicznym podejrzeniem zakrzepicy ˝y∏
szyjnych. Badaniom poddano 85 m´˝czyzn i 41 kobiet,
w wieku od 8 do 69 lat (Êrednio 43 lata). U wszystkich
chorych wskazaniem do badania by∏o zgrubienie okolicy
szyi, obrz´k i bolesnoÊç palpacyjna o ró˝nym nasileniu.
U 78 z nich (62%) podejrzewano zakrzepic´ ˝ylnà
w zwiàzku z centralnym wk∏uciem ˝ylnym - dla potrzeb
hemodializy u 43 chorych z przewlek∏à niewydolnoÊcià
nerek (34%), u 13 chorych poddawanych chemioterapii
(10%) oraz u 22 chorych z wszczepionym uk∏adem stumulujàcym serce (17%). W grupie tych chorych u 19
(15%) stwierdzono ponadto towarzyszàcy obrz´k koƒczyny górnej. SzeÊciu chorych (4.7%) dozna∏o wczeÊniej
urazu szyi, a u pozosta∏ych 42 chorych (33%) nie wskazywano ˝adnej przyczyny klinicznej. U wszystkich chorych oceniano porównawczo prawà i lewà ˝y∏´ szyjnà
wewn´trznà oraz ˝y∏y podobojczykowe wraz ze sp∏ywem
ramienno-g∏owowym. Badania wykonano aparatem Logiq 500 (GE Medical Systems), sondà liniowà 5-10 MHz
z u˝yciem technik Dopplera kolorowego i spektralnego.
Wszystkie ˝y∏y sp∏ywu ramienno-g∏owowego obrazowano zarówno w projekcji pod∏u˝nej jak i poprzecznej.
W trakcie badaƒ oceniano równie˝ otaczajàce tkanki
oraz poszukiwano poszerzonych splotów ˝ylnych mo˝liwego krà˝enia obocznego.
Wyniki
Ultrasonograficzne badanie dopplerowskie ujawni∏o
zmiany zakrzepowe u 48 chorych z grupy 126 podejrza-
Ultrasonografia duplex Doppler w rozpoznawaniu zakrzepicy ˝y∏ szyjnych
nych o zakrzepic´, co stanowi∏o 38%. Zakrzepic´ rozpoznano u 24 chorych po centralnych wk∏uciach dializacyjnych spoÊród grupy 43 chorych, u których jà podejrzewano, 11 spoÊród 13 po wk∏uciach do chemioterapii, 6
spoÊród 22 z elektrodami do stymulacji serca, 3 spoÊród
6 po urazach szyi oraz 4 spoÊród 42, u których nie
stwierdzano przyczyny zakrzepicy. Ponadto zakrzepic´
˝y∏y szyjnej stwierdzono u 17 chorych bez objawów
wskazujàcych na tà patologi´, a rozpoznania postawiono
przypadkowo w trakcie badaƒ t´tnic domózgowych
u chorych kierowanych z objawami niedokrwienia mózgu. W sumie rozpoznano zakrzepic´ ˝y∏ szyjnych u 65
chorych. U 29 chorych rozpoznano zakrzepic´ prawej
˝y∏y szyjnej (45%), zaÊ u 36 chorych lewej (55%). Obustronnej zakrzepicy nie stwierdzono u ˝adnego z badanych. Ca∏kowità niedro˝noÊç ˝y∏y szyjnej stwierdzono
u 54 spoÊród 65 chorych. WÊród 11 pozosta∏ych chorych
uwidoczniono przyÊcienny przep∏yw krwi, który oceniono jako niepe∏nà zakrzepic´ u 7 chorych oraz jako post´pujàcà rekanalizacj´ u 4 chorych.
We wszystkich 65 przypadkach uwidoczniono typowe
cechy zakrzepicy ˝ylnej: poszerzenie ˝y∏y, obecnoÊç
echogenicznej skrzepliny w Êwietle, ograniczonà podatnoÊç naczynia na ucisk, brak odpowiedzi na prób´ Valsalvy oraz brak sygna∏u dopplerowskiego. SpoÊród 54
chorych z ca∏kowità zakrzepicà ˝y∏y szyjnej, jednorodnà
i wysokà echogenicznoÊç skrzepliny stwierdzono u 37
chorych, co wskazywa∏o na przewlek∏y proces zakrzepowy. Âwie˝à hypoechogenicznà skrzeplin´ zobrazowano
u 11 chorych, zaÊ u 6 chorych niejednorodna echogenicznoÊç skrzepliny wskazywa∏a na jej przejÊciowy
"wiek". Z 11 chorych z niepe∏nà zakrzepicà, we wszystkich przypadkach uzyskano obrazy niejednorodnych
skrzeplin i byli to chorzy bezobjawowi.
U 24 z tych chorych stwierdzono wyraêne poszerzenie
splotów ˝ylnych przykr´gowych jako wyraz krà˝enia
obocznego. W tej grupie byli wszyscy chorzy (19) z towarzyszàcym obrz´kiem koƒczyny górnej po stronie zakrzepicy ˝y∏y szyjnej. U nich te˝ rozpoznano towarzyszàcà zakrzepic´ ˝y∏y podobojczykowej obejmujàcà sp∏yw ramienno-g∏owowy.
Badania kontrolne wykonywano u 53 (82%) z grupy 65
chorych z rozpoznanà zakrzepicà ˝y∏y szyjnej w okresie 3
do 15 miesićy od rozpoznania (Êrednio 7 miesićy). Leczenie przeciwzakrzepowe prowadzono u 19 chorych
z towarzyszàcà zakrzepicà ˝y∏y podobojczykowej i sp∏ywu
ramienno-g∏owowego. U 11 z nich stwierdzono cz´Êciowà
rekanalizacj´ ˝y∏y podobojczykowej i ramienno-g∏owowej. U ˝adnego z tych chorych nie odnotowano rekanalizacji ˝y∏y szyjnej. Z pozosta∏ych 34 chorych z izolowanà
zakrzepicà ˝y∏y szyjnej cz´Êciowà rekanalizacj´ stwierdzono u 2 chorych.
nografia duplex Doppler zastàpi∏a przede wszystkim flebografi´ w ocenie ˝y∏ szyjnych (26). Jako metoda dostarcza ona niezb´dnych danych do podjćia odpowiedniego
leczenia i monitorowania jego skutecznoÊci, pozwala na
odstàpienie od innych, bardziej specjalistycznych, czy inwazyjnych metod diagnozowania (9).
W okresie przed wprowadzeniem antybiotykoterapii
leczenie zakrzepicy ˝y∏ szyjnych by∏o chirurgiczne i sprowadza∏o si´ do podwiàzania i wycićia ˝y∏y szyjnej wewn´trznej. Tak radykalna metoda leczenia zosta∏a zarzucona ju˝ dawno. Antybiotyki i preparaty antykoakulacyjne to aktualnie obowiàzujàce leczenie tej patologii. Antykoagulacja ma na celu zredukowanie ryzyka wystàpienia
zatoru p∏ucnego, który jest najpowa˝niejszym powik∏aniem zakrzepicy ˝y∏y szyjnej (28). Ahmed i Payne stwierdzili zatorowoÊç p∏ucnà u 5% chorych z zakrzepicà ˝y∏y
szyjnej wewn´trznej (23). Zator septyczny, uogólniona
posocznica, obrz´k twarzy, to inne, powa˝ne powik∏ania
zakrzepicy ˝y∏y szyjnej (19).
Zakrzepica ˝y∏ szyjnych w znaczàcym odsetku (w naszym materiale ok. 33%) wyst´puje w zwiàzku z centralnym wk∏uciem ˝ylnym. Nak∏ucie ˝y∏y szyjnej wewn´trznej jest najcz´Êciej wykorzystywanà drogà wprowadzania cewników do ˝y∏ centralnych, gdy˝ niesie za sobà
stosunkowo ma∏o powik∏aƒ. U chorych cewnikowanych
z dost´pu poprzez ˝y∏´ podobojczykowà u 42%-50%
stwierdzono zw´˝enie lub zakrzepic´, zaÊ u chorych,
którym cewnikowano prawà ˝y∏´ szyjnà powik∏ania te
stwierdzono w 0%-10% (25, 29). Kaniulacja ˝y∏y szyjnej
wykonywana na Êlepo wià˝e si´ z wyst´powaniem innych
powik∏aƒ takich jak: nak∏ucie t´tnicy szyjnej, krwiak, odma op∏ucnowa, uszkodzenie splotu ramiennego (3, 14,
21). Znaczna oty∏oÊç, krótka szyja, obecnoÊç tracheotomii, hypowolemia oraz chorzy we wstrzàsie wymagajàcy
preparatów wazopresyjnych, to okolicznoÊci które
znacznie utrudniajà prawid∏owe wprowadzenie cewników do ˝y∏ centralnych i zwi´kszajà liczb´ powik∏aƒ. Kaniulacja ˝y∏y szyjnej w sposób pewny i bezpieczny wykonywana jest pod kontrolà usg, zwi´kszajàc prawdopodobieƒstwo prawid∏owego nak∏ucia zmniejsza liczb´ kolejnych prób i powik∏aƒ, w tym tak˝e zakrzepicy ˝y∏ szyjnych (6, 14, 16).
Wyniki przedstawionych badaƒ dowodzà, ˝e u 59 chorych badanych w ciàgu 5 lat nie wskazano przyczyny klinicznej zakrzepicy ˝y∏y szyjnej. W piÊmiennictwie spotykamy doniesienia na temat spontanicznie wyst´pujàcej
zakrzepicy ˝y∏y szyjnej u chorej z w∏ókniakiem jajnika
i metastatycznym rakowiakiem jelita cienkiego. Choroba
zakrzepowo-zatorowa wyst´puje u 1-11% chorych z nowotworami. Dane te ka˝à pami´taç o mo˝liwoÊci istnienia nawet odleg∏ego patologicznego procesu rozrostowego u chorych z zakrzepicà ˝y∏y szyjnej (5, 8, 24).
Omówienie
Wnioski
Zakrzepica w zakresie ˝y∏ szyjnych mo˝e byç diagnozowana za pomocà ró˝nych technik obrazowania, takich
jak flebografia, ultrasonografia, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, czy scyntygrafia (13). Flebografia przez wiele lat uwa˝ana by∏a za "z∏oty standard"
w rozpoznawaniu i ocenie rozleg∏oÊci zakrzepicy i s∏u˝y∏a
przede wszystkim ocenie zakrzepicy obwodowej. W roku
1987 Robert Falk i David Smith postulowali, aby ultraso-
1. Zakrzepicy ˝y∏y szyjnej towarzyszy w oko∏o 30% przypadków zakrzepica sp∏ywu ramienno-g∏owowego i ˝y∏y podobojczykowej, dlatego badanie duplex Doppler
powinno obejmowaç ocen´ równie˝ tych ˝y∏.
2. Ultrasonografia duplex Doppler jest niezawodnà, bezpiecznà, nieinwazyjnà, powtarzalnà i tanià metodà rozpoznawania i monitorowania zakrzepicy ˝y∏ szyjnych.
43
Anna Drelich-Zbroja, Tomasz Jargie∏∏o, Anna Szymaƒska, Maciej Szajner, Ma∏gorzata Szczerbo-Trojanowska
A
B
Ryc. 1. Zakrzepica ˝y∏y szyjnej wewn´trznej, skrzeplina ca∏kowicie wype∏nia Êwiat∏o naczynia. Obrazowanie w prezentacji B: przekrój poprzeczny (A), przekrój pod∏u˝ny (B).
A
B
Ryc. 2. Ca∏kowita zakrzepica ˝y∏y szyjnej wewn´trznej. Badanie dopplerowskie kodowane kolorem: przekrój poprzeczny (A), przekrój pod∏u˝ny (B).
A
B
Ryc. 3. Cz´Êciowa rekanalizacja Êwiat∏a ˝y∏y szyjnej wewn´trznej. Obrazowanie w prezentacji B: przekrój poprzeczny
(A), przekrój pod∏u˝ny (B).
A
B
Ryc. 4. Cz´Êciowo zrekanalizowane Êwiat∏o ˝y∏y szyjnej wewn´trznej z widocznà przyÊciennà skrzeplinà. Obrazowanie
dopplerowskie kodowane kolorem: przekrój poprzeczny (A), przekrój pod∏u˝ny (B).
44
Ultrasonografia duplex Doppler w rozpoznawaniu zakrzepicy ˝y∏ szyjnych
PiÊmiennictwo:
1. Albertyn LE, Alcock MK. Diagnosis of internal jugular vein
thrombosis. Radiology, 1987, 162: 505-508.
2. Biernacka J, Nestorowicz A, Wach M. Intravascular thrombosis as a result of central venous access. Ann Univ Mariae Curie
Sk∏odowska [Med.], 2002, 57(1): 276-284.
3. Bradway W, Biondi RJ. Kaufman JL, Giudice JC. Internal
jugular thrombosis and pulmonary embolism. Chest, 1981, 80(3):
335-336.
4. Casado-Flores J, Barja J, Martino R, Serrano A, Valdivielso
A. Complications of central venous catheterization in critically ill
children. Pediatr Crit Care Med., 2001, 2(1): 57-62.
5. Chen KH, Chen YJ, Liaw CC, Chang HJ, Yeow KM. Left internal jugular vein thrombosis due to a lung tumor. Chang gung
Med. J, 2003, 26(6): 458-462.
6. Chowdhury K, Bloom J, Black MJ, Al-Noury K. Spontaneous
and nonspontaneous jugular vein thrombosis. Head & Neck, 1990,
12: 168-173.
7. Cimochowski GE, Worley E, Rutherford WE, Sartain J, Blondin J, Harter H. Superiority of the internal jugular over the subclavian access for temporary dialysis. Nephron, 1990, 54: 154-161.
8. Di Micco P, Coppola L, Diadema MR, Chirico G, Torella R,
Niglio A. Internal jugular vein thrombosis as first sign of metastatic
lung cancer. Tumori, 2003, 89(4): 448-451.
9. Duke BJ, Ryu RK, Brega KE, Coldwell DM. Traumatic bilateral jugular vein thrombosis: case report and review of the literature.
Neurosurgery, 1997, 41(3): 680-683.
10. Falk RL, Smith DF. Thrombosis of upper extremity thoracic
inlet veins: diagnosis with duplex Doppler sonography. AJR, 1987,
149: 677-682.
11. Gaitini D, Kaftori JK, Pery M, Engel A. High-resolution realtime ultrasonography. Diagnosis and follow-up of jugular and subclavian vein thrombosis. J Ultrasound Med, 1988, 7: 621-627.
12. Hubsch PJS, Stiglbauer RL, Schwaighofer BWAM, Kainberger
FM, Barton PPA. Internal jugular and subclavian vein thrombosis caused by central venous catheter. J Ultrasound Med, 1988, 7: 629-636.
13. Kale US, Eight RG. Primary presentation of spontaneous
jugular vein thrombosis to the otolaryngologist - in three different
pathologies. The Journal of Laryngology and Otology, 1998, 112:
888-890.
14. Kröger K, Gocke C, Schelo C, Hinrichs A, Rudofsky G. Association of subclavian and jugular vein thrombosis: color Doppler
sonographic evaluation. Angiology, 1998, 49(3): 189-191.
15. Kubler A, Go∏´biowska B, P∏awiak T. Kaniulacja ˝y∏y szyjnej
wewn´trznej pod kontrolà obrazu usg. Przeglàd Lekarski, 1997,
54(11): 802-805.
16. Langlieb AM, Dunton ChJ, Carlson JA. CASE REPORT
Spontaneous internal Jugular Vein Thrombosis associated with
leiomyosarcoma of the omentum. Gynecologic Oncology, 1992, 47:
125-126.
17. Lordick F, Hentrich M, Decker T, Henning M, Pohlmann H,
Hartenstein R, Peschel C. Ultrasound screening for internal jugular vein thrombosis aids the detection of central venous catheterrelated infections in patients with haemato-oncological diseases:
a prospective observational study. Br J Haematol, 2003, 120(6):
1073-1078.
18. Mallory DL, McGee WT, Shawker TH, Brenner M, Bailey
KR, Evans RG. Ultrasound guidance improves the success rate of
internal jugular vein cannulation. A prospective, randomized trial.
Chest, 1990, 98: 57-160.
19. Mitchell SE, Clark .A. Complications of central venous catheterization. AJR, 1979, 133: 467-476.
20. Van Rooden CJ, Rosendaal FR, Barge RM, van Oostayen
JA, van der Meer FJ, Meinders AE, Huisman MV. Central venous
catheter related thrombosis in haematology patients and prediction
of risk by screening with Doppler-ultrasound. Br J Haematol, 2003,
123(3): 507-512.
21. Skolnick ML. The role of sonographfy in the placement and
management of jugular and subclavian central venous catheters.
AJR, 1994, 163 :291-295.
22. Slama M, Novara A, Safavian A, Ossart M, Safar M, Fagon
JY. Improvement of internal jugular vein cannulation using an ultrasound-guided technique. Intensive Care med., 1997, 23: 916-919.
23. Trerotola SO, Johnson MS, Harris VJ, Shah H, Ambrosius
WT, McKusky MA, Kraus MA. Outcome of tunneled hemodialysis
catheters placed via the right internal jugular vein by interventional
radiologists. Radiology, 1997, 203: 489-495.
24. Unsal EE, Karaca C, Ensari S. Spontaneous internal jugular
vein thrombosis associated with distant malignancies. Eur Arch
Otorhinolaryngol, 2003, 260(1): 39-41.
25. Weissleder R, Elizondo G, Stark DD. Sonographic diagnosis
of subclavian and internal jugular vein thrombosis. J Ultrasound
Med., 1987, 6: 577-587.
26. Whitehouse GH. Radiological diagnosis of deep vein thrombosis. Brit. Med. J., 1987, 295: 801-802.
27. Wilkin TD, Kraus MA, Lane KA, Trerotola SO. Internal jugular vein thrombosis associated with hemodddialysis catheters. Radiology, 2003, 228(3): 697-700.
28. Williams CE, Lamb GHR, Davies J. Venous Thrombosis in
the neck. The role of real time ultrasound. Europ J Radiol, 1989, 9:
32-36.
29. Wing V, Scheible W. Sonography of jugular vein thrombosis.
AJR, 1983, 295: 801-802.
45
W∏asne doÊwiadczenia z obrazowaniem
usg pow∏ok brzusznych.
Cz´Êç 1. Zmiany nieprzepuklinowe
Own experiences with US imaging of the abdominal tegument.
Part 1. Nonhernial changes
Andrzej Smereczyƒski, Alina Der´gowska, Stefania Bojko,
Maria Ga∏dyƒska-Kawecka, Oksana Ostasz, Marek Król
Zak∏ad Diagnostyki Radiologicznej ZOZ-u MSWiA w Szczecinie,
Ul. Jagielloƒska 44, 70-382 Szczecin, tel. (091) 43-29-542
Streszczenie:
Cel pracy: Zamierzeniem pracy by∏o opisanie metodyki badania usg i wykrytych zmian pow∏ok brzusznych wÊród
16000 ultrasonografii.
Materia∏ i metoda: Studiami obj´to 9450 kobiet i 6550 m´˝czyzn (Êrednia 53). Badania usg wykonywano za pomocà aparatów firmy Toshiby: Tosbee i Nemio 30 wyposa˝onych w konweksowe g∏owice szerokopasmowe 2,5-5,5 MHz
i 3-6 MHz oraz w liniowe g∏owice szerokopaskowe 4-8 MHz i 6-12 MHz. Stosowano nast´pujàce próby: ucisk g∏owicà
i g∏´bokie oddechy, a tak˝e Dopplera mocy i biopsj´ aspiracyjnà cienkoig∏owà.
Wyniki: Uogólnione zmiany strukturalne Êcian jamy brzusznej ujawniono u 186 osób (1,16%), a zmiany ogniskowe u 312 chorych (1, 95%) z ró˝nymi schorzeniami. Jednym z powa˝nych czynników zak∏ócajàcych propagacj´ ultradêwi´ków okaza∏ si´ obrz´k tkanki podskórnej. Cz´stymi zmianami ogniskowymi by∏y przepukliny (n = 139) i procesy zapalne (n = 50).
Wnioski: Proponowany schemat badania pow∏ok brzusznych wydaje si´ byç optymalny. Szczególnie przydatne sà
próby z g∏´bokim oddechem i technika Dopplera mocy. Biopsja aspiracyjna cienkoig∏owa pod kontrolà usg wykaza∏a
swà wysokà czu∏oÊç diagnostycznà (94%) i bezpieczeƒstwo.
Summary:
Objective: The aim of this work was to describe the sonographic examination and detected changes in the
abdominal tegument among 16000 ultrasound.
Methods: This study included 9450 women and 6550 men (mean age 53 years). US investigations were performed
by means Toshiba Tosbee and Nemio 30 machines equipped with convex wideband transdusers 2,5-5,5 MHz and 3-6
MHz as well as with linear wideband transducers 4-8 MHz and 6-12 MHz. It have been used following tests:
compression with probe and deep breathing, also power Doppler technique and fine needle biopsy.
Results: Sonography reveals in structural abdominal wall alterations in 186 patients (1,16%) and focal lesions in
311 patients (1,95%) with varous diseases. Anasarca as serious factor of the deterioring ultrasound propagation was
determined. Most common focal chages were: abdominal wall hernias (n = 139) and inflammatory processes (n = 50).
Conclusions: Proposed US examination appears to be optiming for evaluation of the abdominal tegument.
Particularly seems to be useful trials: deep breathing and power Doppler technique. FNA guided US was showed high
diagnostic sensitivity (94%) and safety.
S∏owa kluczowe:
pow∏oki brzuszne, zmiany nieprzepuklinowe, usg
Key words:
abdominal wall, nonhernial changes, US
46
W∏asne doÊwiadczenia z obrazowaniem usg pow∏ok brzusznych. Cz´Êç 1. Zmiany nieprzepuklinowe
Pow∏oki brzuszne to rozleg∏y obszar tkankowy o z∏o˝onej budowie anatomicznej i czynnoÊciowej niedoceniany przez badajàcych, mimo ˝e stanowi podstawowe
okno akustyczne eksploracji narzàdów wewn´trznych.
Stopieƒ znajomoÊci wariantów struktury Êcian brzucha
zale˝nych od wieku, p∏ci, stanu od˝ywienia, chorób ogólnoustrojowych i zmian ogniskowych b´dzie decydowa∏
o powodzeniach bàdê pora˝kach diagnostycznych. Âwiadczy o tym oddzielny rozdzia∏ poÊwićony tylko tym zagadnieniom w dziele Rumacka, Wilsona i Charboneau,
opisów których gdzie indziej trudno spotkaç (5).
Zamierzeniem naszym jest ch´ç zaprezentowania
patologii pow∏ok brzusznych w formie dwóch opracowaƒ: niezwiàzanych z przepuklinami i osobno z przepuklinami.
Materia∏ i metoda
W okresie ostatnich 8-u lat zbadano sonograficznie jam´ brzusznà u 16000 chorych (kobiet 9450, m´˝czyzn
6550), w wieku od 16 do 92 lat (Êrednio 53). W grupie
ze zmianami ogniskowymi znaleêli si´ pacjenci:
– skierowani z podejrzeniem zmian ogniskowych w pow∏okach brzusznych (n = 189),
– bez podejrzenia zmian w pow∏okach a wykrytych
przypadkowo (n = 65),
– którzy sami zdecydowali o badaniu ze wzgl´du na
niepokojàce odkrycie (n = 58).
Zdecydowana wi´kszoÊç chorych zg∏osi∏a si´ do badania na czczo (n = 15090). W ka˝dym przypadku protokó∏
badania obejmowa∏ ocen´ przedniej i bocznych Êcian
brzucha w u∏o˝eniu na plecach, skosach i bokach oraz
okolic pachwinowych. Wyjàtkowo wykorzystywano dost´p przezkroczowy, przezzas∏onowy lub l´dêwiowy.
Przeglàdowy skaning zaczynano konweksowà g∏owicà szerokopasmowà 3-6 MHz lub 2,5-5,5 MHz pos∏ugujàc si´ aparatem Nemio 30 albo Tosbee oba firmy Toshiby, a wykryte zmiany lub miejsca bolesne badano liniowà g∏owicà szerokopasmowà 6-12 MHz lub 4-8
MHz. Rowek oko∏op´pkowy ca∏kowicie wype∏niano ˝elem w celu usunićia powietrza z tej okolicy. Nie zagojone rany oraz powierzchnie g∏owic pokrywano Êrodkiem odka˝ajàcym.
Ryc. 1. Strza∏ki wskazujà powierzchni´ wszczepionej siatki,
która powoduje silny cieƒ akustyczny.
Odnotowywano w jakich stanach chorobowych
stwierdzano upoÊledzone przenikanie ultradêwi´ków
przez pow∏oki. Ka˝dà zmian´ obrazowano co najmniej
na dwóch prostopad∏ych przekrojach. Oprócz tego starano si´ okreÊliç:
– stopieƒ odkszta∏cania si´ zmiany pod wp∏ywem ucisku g∏owicà,
– ruchomoÊç zmiany indukowanà uciskiem i g∏´bokim
oddechem, kaszlem, próbà Valsalvy,
– wp∏yw pozycji stojàcej na uwidocznienie zmiany,
– stopieƒ unaczynienia zmiany za pomocà Dopplera
mocy.
Weryfikacj´ cytologicznà za pomocà sonograficznie
monitorowanej biopsji aspiracyjnej cienkoig∏owej uzyskano u 84 chorych, a 155 chorych operowano (85 z przepuklinami).
Wyniki
U 186 chorych (1,16%) istnia∏o szereg czynników
zdecydowanie utrudniajàcych obrazowanie pow∏ok, co
si´ przek∏ada∏o na pogorszenie uwidocznienia narzàdów
wewn´trznych brzucha. Cz´Êç z tych czynników jest znana, inne dotychczas nie by∏y wymieniane: nadmierne
ow∏osienie, grube pow∏oki (szczególnie z silnie rozwini´tym umi´Ênieniem), rany pourazowe i pooperacyjne,
blizny pourazowe i pooperacyjne, obrz´k tkanki podskórnej na ró˝nym tle (niewydolnoÊç krà˝enia, nerek,
wàtroby, zapalenie trzustki i inne zaburzenia wodnoelektrolitowe), zwapnienia w pow∏okach na ró˝nym tle,
wszczepione cia∏a obce (siatki, klipsy, protezy naczyniowe - ryc. 1), pozostawione cia∏a obce (nie wch∏anialne
nici - ryc. 2), powietrze (ryc. 3), wreszcie upoÊledzenie
propagacji fali ultradêwi´kowej pow∏ok w wyniku radioterapii, przewlek∏ego alkoholizmu, sterydoterapii. U 48
chorych sumowa∏ si´ ten niekorzystny efekt wskutek zaistnienia jednoczeÊnie kilku takich czynników. Najtrudniejsze warunki napotkano w przypadkach z uogólnionym lub regionalnym obrz´kiem pow∏ok, który wÊród
19 z 31 osób z takimi zmianami, by∏ powodem uzyskania
niediagnostycznych obrazów narzàdów wewn´trznych
(ryc. 4).
Ryc. 2. W pow∏okach zwitek nici (strza∏ka po prawej) w ropie po 13 latach od laparotomii. Strza∏ka po lewej wskazuje szczyt wyrostka mieczykowataego mostka.
47
Andrzej Smereczyƒski, Alina Der´gowska, Stefania Bojko, Maria Ga∏dyƒska-Kawecka, Oksana Ostasz, Marek Król
Ryc. 3. Strza∏ki wskazujà pćherzyki powietrza w pow∏okach
(4. doba po histerektomii).
Ryc. 4. Po lewej stronie ryciny obrz´k tkanki podskórnej
(strza∏ka) ca∏kowicie uniemo˝liwiajàcy obrazowanie struktur g∏´biej po∏o˝onych.
Ryc. 5. Na dwóch przekrojach guz ziarniniakowy w mi´Êniu
prostym prawym - strza∏ki (okres obserwacji 4 lata).
Ryc. 6. W okolicy p´pka w tylnej Êcianie pow∏ok widoczne
liczne poszerzone ˝y∏y - nadciÊnienie wrotne w przebiegu
marskoÊci wàtroby.
Ryc. 7. Wskaênikami odleg∏oÊci uj´to ognisko endometriozy
(cićie cesarskie przed 3 laty).
Ryc. 8. W mi´Êniach pow∏ok widaç cztery ogniska przerzutowe raka trzustki - literki M.
Ryc. 9. Zaka˝ona torbiel moczownika (C) z wyciekiem ropnym przez p´pek (strza∏ka).
Ryc. 10. Po stronie lewej ryciny krwiak mi´Ênia prostego prawego, po stronie prawej ryciny u tego samego chorego prawid∏owy mi´sieƒ.
48
W∏asne doÊwiadczenia z obrazowaniem usg pow∏ok brzusznych. Cz´Êç 1. Zmiany nieprzepuklinowe
Tabela 1. Sonograficznie wykryte zmiany ogniskowe
w pow∏okach brzusznych u 312 chorych (mnogie zmiany
stwierdzono u 49 chorych).
Lp.
1.
Rodzaj zmiany
Nowotwory pierwotne:
a) t∏uszczak
b) w∏ókniak
c) mi´sak
prà˝kowanokomórkowy
Liczba Razem
21
2
1
24
Nowotwory przerzutowe:
a) czerniak
b) rak jelita grubego
c) rak nerki
d) rak trzustki
4
1
1
1
7
Naciek nowotworowy pow∏ok
od strony trzewi:
a) rak jelita grubego
b) rak jajnika
c) Êluzak rzekomy otrzewnej
5
1
1
7
Zawleczone do pow∏ok
komórki po laparatomii:
a) rak jelita grubego
b) mi´sak g∏adkokomórkowy
c) b∏ona Êluzowa macicy
3
1
5
9
Guzy naczyniowe:
a) t´tniak prawdziwy t´tnicy
udowej
b) t´tniak ˝y∏y odpiszczelowej
2
1
3
Powi´kszone w´z∏y ch∏onne:
a) nowotworowe
b) zapalne
12
17
29
Krwiak pochewki mi´Ênia
prostego brzucha
5
5
Torbiel moczownika
(2 zaka˝one)
7
7
9.
Przepukliny brzuszne
139
139
10.
Krà˝enie oboczne krwi
w pow∏okach
12
12
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
11.
Omówienie
Cia∏a obce:
a) nici
b) siatki
c) klipsy
13
10
2
25
Patologiczne zbiorniki:
a) ropieƒ
b) krwiak
34
4
38
13.
Przetoki
3
3
14.
Nie zstàpione jàdra
2
2
15.
Rany k∏ute
2
2
312
312
12.
Razem
W tab. 1 wyszczególniono wykryte zmiany ogniskowe
u 312 chorych. Najliczniejszà grup´ tworzà przepukliny
(n = 139) i dlatego b´dà tematem osobnego opracowania.
Nast´pne w cz´stoÊci wyst´powania by∏y: patologiczne
zbiorniki (n = 38, g∏ównie ropnie - 33), powi´kszone w´z∏y
ch∏onne (n = 29, najcz´Êciej pachwinowe - 25), cia∏a obce
(n = 25, najcz´Êciej nici - 13), nowotwory pierwotne (n = 24,
najcz´Êciej t∏uszczaki, ryc. 5), poszerzone ˝y∏y pow∏ok zwiàzane z krà˝eniem obocznym w przebiegu marskoÊci wàtroby
(n = 12 - ryc. 6). Rzadziej natomiast odnotowano: rozrosty
zawleczonych komórek w trakcie laparotomii (n=9, najcz´Êciej b∏ony Êluzowej macicy - 5, ryc. 7), nowotwory przerzutowe (n = 7, cztery spowodowane czerniakiem z∏oÊliwym,
ryc. 8), nacieczenie nowotworowe pow∏ok z sàsiedztwa
(n=7, g∏ównie rak jelita grubego), anomalie moczownika
(n=7, wszystkie to torbiele, dwie zaka˝one, ryc. 9), krwiak
pochewki mi´Ênia prostego brzucha (n = 5, ryc. 10), anomalie naczyniowe i trzy przetoki, wreszcie dwa przypadki
z wn´trostwem i ranà k∏utà pow∏ok.
WÊród nowotworów pierwotnych i przerzutowych tylko niektóre t∏uszczaki by∏y lekko hiperechogeniczne,
osiem z nich i dwa w∏ókniaki trudno by∏o odró˝niç od otaczajàcej tkanki t∏uszczowej. Pozosta∏e guzy nowotworowe
(pierwotne, przerzutowe, nacieki z sàsiedztwa i zawleczenia), a tak˝e 5 ognisk endometriozy mia∏y hipoechogeniczny wzorzec akustyczny, o ró˝nej intensywnoÊci. Niektóre z nich naÊladowa∏y zbiorniki p∏ynu ze wzgl´du na
prawie bezechowy charakter i tylne wzmocnienie. W takich przypadkach wielce przydatny okazywa∏ si´ Doppler
mocy, gdy˝ prawie zawsze w zmianach litych z jego pomocà dawa∏o si´ wykryç naczynia, natomiast cechy przekrwienia w torebce rzekomej rejestrowano w wi´kszoÊci
ropni i w jednym krwiaku. Nale˝y podkreÊliç du˝à wartoÊç
diagnostycznà wprowadzonego testu z g∏´bokim oddechem pozwalajàcego z du˝ym prawdopodobieƒstwem na
trafne okreÊlenie po∏o˝enia zmiany. Brak objawu Êlizgowego trzewi wskazuje na zwiàzek z pow∏okami i odwrotnie
jej ruchomoÊç wyzwalana oddechem Êwiadczy o po∏o˝eniu
wewnàtrzbrzusznym. Ocena sytuacji morfologicznej pogarsza∏a si´, gdy istnia∏y rozleg∏e zrosty trzewno-otrzewnowe lub gdy nowotwór penetrowa∏ otoczenie (n = 11).
W tych warunkach u pojedynczych osób (n =4) pomocnym okazywa∏o si´ zastosowanie Dopplera mocy. O wynikach innych testów piszemy w drugim opracowaniu. Wykonana BAC 84 zmian ogniskowych by∏a diagnostyczna
w 79 przypadkach (94%).
Mimo ˝e, pow∏oki brzuszne tworzà naturalny przewodnik fali ultradêwi´kowej w badaniu narzàdów wewn´trznych, jednak ich znaczenie, a szczególnie zmiany
w nich zachodzàce, nie sà na ogó∏ doceniane. To w∏aÊnie
na styku powierzchni g∏owicy ze skórà uzyskujemy najgorsze pod wzgl´dem rozdzielczoÊci obrazy usg ze wzgl´du na du˝à niejednorodnoÊç nat´˝enia fal ultradêwi´kowych w polu bliskim. Tu te˝ spotykamy trudne do wyeliminowania artefakty: artefakt trzaÊnićia (bang artefact)
i artefakt rozszczepienia obrazu (split-image artefact)
wyzwalany w Êcianie Êrodkowego podbrzusza (5). Popraw´ warunków obrazowania stwarza zastosowanie opcji
harmonicznej, zw∏aszcza trzeciej i piàtej fali. Przez nas
u˝ywane aparaty nie posiada∏y takiej mo˝liwoÊci w g∏owiUltrasonografia nr 15, 2004
49
cach liniowych, jedynie konveks w ultrasonografie Nemio 30 by∏ wyposa˝ony w obrazowanie harmoniczne, co
dawa∏o korzystny efekt akustyczny w grubych pow∏okach. Nasze badania wykaza∏y, ˝e d∏u˝sza jest lista czynników zaburzajàcych propagacj´ fali ultradêwi´kowej
w pow∏okach, oprócz znanych: nadmiernego ow∏osienia,
ot∏uszczenia i umi´Ênienia oraz ró˝nego rodzaju blizn,
istniejà inne, jak: zwapnienia, gaz, wszczepione cia∏a obce oraz obrz´k tkanki podskórnej. Ten ostatni czynnik
w du˝ym stopniu nasilenia mo˝e byç powodem powa˝nych utrudnieƒ badania, niekiedy ca∏kowicie uniemo˝liwiajàc obrazowanie. Z pozoru przewodnienie tkankowe
powinno przynieÊç korzystny efekt akustyczny. Niestety
praktyka temu przeczy, a wyt∏umaczenie tego zjawiska
mo˝na oprzeç na wynikach badaƒ nad wp∏ywem zawartoÊci wody w t∏uszczu. Okazuje si´, ˝e oba te sk∏adniki
nie mieszajà si´ ze sobà - wytwarzajà bardzo liczne mikroogniska o ró˝nej opornoÊci akustycznej - a koƒcowy
efekt to struktura hiperechogeniczna. Natomiast t∏uszcz
pozbawiony wody jest oÊrodkiem ∏atwo przewodzàcym
ultradêwi´ki i charakteryzuje wzorzec bezechowy (5).
U cz´Êci badanych wyst´powa∏o kilka czynników zaburzajàcych propagacj´ ultradêwi´ków pot´gujàcych ostateczny niekorzystny efekt akustyczny.
Do podobnych wyników doprowadzajà wszczepione
siatki stosowane do rekonstrukcji pow∏ok, rozleg∏e blizny,
odma podskórna i zwapnienia. U niektórych chorych na
ostre zapalenie trzustki wyst´puje naciek zapalny wokó∏
p´pka (objaw Greya-Turnera) oraz martwica podskórnej
tkanki t∏uszczowej bocznych partii pow∏ok (objaw Cullena), co jest wyrazem powa˝nego nasilenia procesu. W naszym zbiorze znalaz∏ si´ jeden taki przypadek zakoƒczony zejÊciem letalnym. Jednà z cz´Êciej widywanych zmian
w pow∏okach sà zaka˝enia ran po laparotomiach z powodu appendektomii, a tak˝e nie wch∏anialne szwy, które
nawet po dziesiàtkach lat powodujà ró˝nie nasilone odczyny zapalne z formacjà ropni w∏àcznie. U jednej z naszych chorych takie powik∏anie wystàpi∏o po 30 latach od
operacji, a w ropie dawa∏o si´ identyfikowaç nici chirurgiczne. Natomiast nie spotkaliÊmy ani jednego przypadku
myofasciitis necroticans, schorzenia g∏ówne zwiàzanego
z immunopatologià i z regu∏y o ci´˝kim przebiegu (1).
W grupie z nowotworami pow∏ok brzusznych nale˝y podkreÊliç znaczenie oceny usg blizn pooperacyjnych u chorych z wywiadem onkologicznym. Taki wymóg powinien
obowiàzywaç w ka˝dym przypadku bez wzgl´du czy sà, czy
te˝ nie ma objawów miejscowych. U 3 z 4 chorych z zawleczeniem wskutek zabiegu komórek nowotworowych do
pow∏ok nie istnia∏y ˝adne objawy kliniczne.
Warto ta˝ pami´taç, ˝e zmiany te i inne o takiej lokalizacji doskonale nadajà si´ do ka˝dego rodzaju biopsji
i wg naszych doÊwiadczeƒ nie niosà za sobà ˝adnych powa˝nych powik∏aƒ.
50
Na podkreÊlenie zas∏uguje prosta w wykonaniu i o du˝ej przydatnoÊci diagnostycznej próba z g∏´bokim oddechem. Swobodny ruch Êlizgowy trzewi wzgl´dem pow∏ok
dobrze oddziela od siebie te struktury i pozwala na pewne umiejscowienie zmiany. W dost´pnym piÊmiennictwie
nie spotkaliÊmy opisu tego testu u˝ywanego w tym celu
i dlatego z przekonaniem polecamy go badajàcym. Dotychczas znalaz∏ on zastosowanie w diagnostyce zrostów
trzewno-otrzewnowych o czym warto wiedzieç i w okreÊlonej sytuacji nale˝y z niego skorzystaç (2, 3). Stopieƒ
rozleg∏oÊci jednoczesnego nacieczenia pow∏ok i trzewi
oraz ewentualne okreÊlenie punktu wyjÊcia u∏atwia badanie z u˝yciem Dopplera mocy. Ta ostatnia technika powinna te˝ byç wykorzystywana do ró˝nicowania litych
zmian hipoechogenicznych od patologicznych zbiorników, w uwidocznieniu dróg krà˝enia obocznego, a tak˝e
w guzach naczyniowych spotykanych g∏ównie w okolicach
pachwin. Na szcz´Êcie formy torbielowate nowotworów
pow∏ok wyst´pujà wyjàtkowo rzadko i w takich przypadkach bardziej pomocna b´dzie BAC (4). Na koniec nale˝y wymieniç inne metody wykorzystywane do obrazowania Êcian brzucha, jak TK i MR, które zazwyczaj lepiej
wykazujà wewnàtrzbrzuszny zasi´g zmiany (1).
Wnioski
1. Jednym z powa˝nych czynników zak∏ócajàcych propagacj´ ultradêwi´ków w pow∏okach brzusznych, obok
wielu znanych, jest obrz´k tkanki podskórnej.
2. Oddzielenie pow∏ok od trzewi oraz lokalizacj´ zmiany
wzgl´dem nich uzyskujemy prostym testem oddechowym.
3. Badanie dopplerowskie pow∏ok brzusznych mo˝e dostarczyç wa˝nych danych diagnostycznych.
4. Biopsja aspiracyjna cienkoig∏owa zmian w pow∏okach
jest prosta i skuteczna pod kontrolà usg.
PiÊmiennictwo
1. Donnelly L.F., Frush D.P.: Cross-sectional imaging of abnormalites of the abdominal wall in pediatric patients. AJR 2001; 176:
1233-1239.
2. Kodoma I., Loicono L.A., Sigiel B., Machi J., Golub R., Parsons R.E., Justin J., Zaren H.A., Sachdeva A.K.: Ultrasonic detection of viscera slide as an indicator of abdominal wall adhaesions.
J. Clin. Ultrasound 1992; 20: 375-380.
3. Kolecki R.V., Golub R.M., Sigel B., Machi J., Kitamura H.,
Hosokawa T., Justin J., Schwartz J.: Accuracy of viscera slide detection of abdominal wall adhaesions by ultrasound. Surg. Endosc.
1994; 8: 871-874.
4. Kumar A., McGregor J.H., Aggarwal S.: Late solitary abdominal wall metastasis from an incidental carcinoma of the gallbladder:
ultrasound demonstration. J. Clin. Ultrasound 1991; 19: 380-382.
5. Rumack C.M., Wilson S.R., Charboneau J.W.: Diagnostic ultrasound. Tom 2, str. 487. Mosby. St. Louis 1998.
W∏asne doÊwiadczenia z obrazowaniem
usg pow∏ok brzusznych.
Cz´Êç 2. Przepukliny pow∏ok brzusznych
Own experiences with US imaging of the abdominal tegument.
Part 2. Abdominal wall hernias
Andrzej Smereczyƒski, Alina Der´gowska, Stefania Bojko,
Maria Ga∏dyƒska-Kawecka, Oksana Ostasz, Marek Król
Zak∏ad Diagnostyki Radiologicznej ZOZ-u MSWiA w Szczecinie,
Ul. Jagielloƒska 44, 70-382 Szczecin, tel. (091) 43-29-542
Streszczenie:
Cel: Rozpoznawanie przepuklin brzusznych wy∏àcznie na podstawie badania klinicznego jest trudne nie tylko
u oty∏ych pacjentów. Celem opracowania by∏a ocena wartoÊci ultrasonografii w rozpoznawaniu przepuklin brzusznych.
Materia∏ i metoda: Dokonano przeglàdu danych sonograficznych u 139 pacjentów, którzy mieli ∏àcznie 169 przepuklin pow∏ok brzusznych. Pow∏oki brzuszne oceniano w u∏o˝eniu na plecach i w pozycji stojàcej, stosowano prób´
Valsalvy i prób´ z kaszlem oraz test uciskowy g∏owicà. Badania usg wykonywano z u˝yciem szerokopasmowych g∏owic
konweksowych 2,5-5,5 MHz i 3-6 MHz oraz liniowych 4-8 MHz i 6-12 MHz. 85 chorych operowano.
Wyniki: Ultrasonografia ujawni∏a obecnoÊç nast´pujàcych przepuklin: pachwinowych 57, pooperacyjnych 21, p´pkowych 17, kresy bia∏ej 10, udowych 6, Spigela 2 i po jednej zeÊlizgowej, zas∏onowej, trójkàta l´dêwiowego. Ponadto u 22 pacjentów stwierdzono mnogie przepukliny. Nietypowe objawy kliniczne stwierdzono u 60 pacjentów (43.2%), a 21 pacjentów (15,1%) przebieg by∏ bezobjawowych.
Wnioski: Powodzenie ultrasonografii pow∏ok brzusznych wymaga zastosowania ró˝nych prób. Technika ta jest skutecznym narz´dziem w rozpoznawaniu przepuklin brzusznych zarówno u pacjentów bez objawów jak i z nietypowymi
objawami, poniewa˝ jej dynamiczna natura pozwala na wykrycie przepuklin niewidocznych w pozycji le˝àcej.
Summary
Objective: Diagnosis of abdominal hernias exclusively through clinical examination is difficult not only in obese
patients. The aim of thie work was to estimate the value of ultrasound for diagnosis of abdominal tegument hernias.
Methods: It has been reviewed the sonographic data of 139 patients with total 169 of abdominal hernias. The
abdominal tegument evaluation in supine, standing, Valsalva's and cough maneuvers as well as compression with
probe were performed. Ultrrasound were done using convex wideband transdusers 2,5-5,5 MHz and 3-6 MHz or
linear wideband transdusers 4-8 MHz and 6-12 MHz. 85 patients were operated.
Results: US examinations revealed following hernias: 57 inguinal, 21 postoperative, 17 umbilical, 10 of linea alba,
6 femoral, 2 Spigela and one after the other obtural, sliding, lumar trigonum. In addition, in 22 patients multiple
hernias were detected. Non-typical symptoms were present in 60 patients (43,2%) and were no symptoms in 21
patients (15,1%).
Conclusions: Succesfull of abdominal wall ultrasound requires use of various trials. The technique is effective tool
in diagnosis abdominal hernias also in patients with non-typical or any symptoms because its dynamic nature permits
detection of hernias no present in supine position.
S∏owa kluczowe:
przepukliny pow∏ok brzusznych, usg
Key words:
abdominal tegument hernias, US
Ocenia si´, ˝e u oko∏o 25% osób wyst´pujà przepukliny pachwinowe (3), co mo˝e stanowiç znaczàcà liczb´
w skali kraju. Z regu∏y badaniem klinicznym udaje si´ bez
trudu rozpoznaç uwi´êni´te przepukliny o typowym przebiegu klinicznym. Nasze spostrze˝enia wskazujà, ˝e ist-
nieje spora grupa pacjentów z nietypowymi objawami,
bàdê przebieg tej patologii jest bezobjawowy.
Zamierzeniem naszego opracowania jest ch´ç zaprezentowania wielkoÊci tej grupy pacjentów oraz metodyki
badania i wyników ultrasonografii pow∏ok brzusznych.
51
Materia∏ i metoda
W ciàgu ostatnich oÊmiu lat zgromadzono 139 pacjentów, u których w badaniu usg wykryto przepukliny brzuszne. W tej grupie kobiet by∏o 56, a m´˝czyzn 83; wiek waha∏
si´ od 25 do 82 lat (Êrednio 49 lat). Wielu z nich w krótkim
odst´pie czasu (oko∏o kilku miesićy) mia∏o wykonanych
wiele badaƒ diagnostycznych: u niektórych kilkakrotne badania usg, a tak˝e tomografi´ komputerowà brzucha, endoskopi´ górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego, a u jednej chorej laparoskopi´. W sumie te wszystkie
badania nie wyjaÊni∏y przyczyny dolegliwoÊci.
U trzech kobiet nawet usunićie narzàdu rodnego
g∏ównie z powodu mi´Êniaków nie przynios∏o poprawy.
Wy∏oniono podgrup´ 60 pacjentów, u których klinicznie
bóle nie dawa∏y si´ przyporzàdkowaç okreÊlonej patologii.
Ultrasonografi´ pow∏ok poczàtkowo rozpoczynano
konweksowymi g∏owicami szerokopasmowymi 2,5-5,5
MHz lub 3-6 MHz, a nast´pnie liniowymi g∏owicami szerokopasmowymi 4-8MHz i lub 6-12 MHz. Ocena obejmowa∏a Êcian´ przednià, Êciany boczne oraz okolic´ p´pka, w pojedynczych przypadkach trójkàty l´dêwiowe, otwory zas∏onowe i okolic´ krocza. Badania poczàtkowo prowadzono
w pozycji le˝àcej, a nast´pnie w pozycji stojàcej pos∏ugujàc
si´ przy tym próbà kaszlu i Valsalvy, a tak˝e stosowano dozowany ucisk g∏owicà wykrytej zmiany. Stopieƒ ukrwienia
zawartoÊci worka przepuklinowego starano si´ okreÊliç za
pomocà Dopplera mocy. Technik´ t´ tak˝e wykorzystywana do ró˝nicowania mi´dzy przepuklinà pachwinowà prostà i skoÊnà 85 pacjentów by∏o operowanych.
Wyniki
WÊród 139 chorych z przepuklinami pow∏ok brzusznych
(∏àcznie 169 przepuklin) mnogie stwierdzono u 22 chorych.
U 58 chorych (41,7%) istnia∏y objawy kliniczne wskazujàce
na istnienie przepukliny, natomiast u 60 chorych (43,2%)
objawy trudno by∏o przyporzàdkowaç tej patologii, zaÊ u 21
badanych (15,1%) wykryta przepuklina by∏a przypadkowym
znaleziskiem. Dok∏adne dane dotyczàce rodzaju przepuklin
przedstawia tabela 1. W uzupe∏nieniu jej, nale˝y dodaç, ˝e
wÊród 21 przepuklin pooperacyjnych 8 mia∏o charakter nawrotowy. U wszystkich pacjentów bez objawów klinicznych
wskazujàcych na istnienie przepukliny oraz u 36 pacjentów
z nietypowymi bólami brzucha przepuklin´ dawa∏o si´ wykryç jedynie w pozycji stojàcej (41%). Du˝à przydatnoÊç wykaza∏y zastosowane testy: próba kaszlu, Valsalvy i ucisku g∏owicà, szczególnie w przypadkach, gdy worek przepuklinowy
wype∏nia∏a sieç, której echogenicznoÊç prawie nie ró˝ni∏a
si´ od t∏uszczu podskórnego. W tej sytuacji jedynie dynamicznie prowadzone badania pozwala∏y na wykrycie ruchomej patologicznej struktury. U 12 osób przepuklina by∏a nieruchoma i to zdecydowanie utrudnia∏o jej identyfikacj´.
Doppler mocy dawa∏ informacje o stopniu unaczynienia zawartoÊci worka, jak te˝ u zdecydowanej wi´kszoÊci badanych z przepuklinami pachwinowymi na odró˝nienie przepuklin skoÊnych od prostych w momencie uwidocznienia naczyƒ nabrzusznych. Jedynie w du˝ych przepuklinach (w 8
wÊród 96 = 8,3%) ta technika okaza∏a si´ nieprzydatna. U 8
chorych rozpoznano uwi´ênićie przepukliny (cztery przeponowe, trzy udowe i jedna zas∏onowa).
ZawartoÊcià worka przepuklinowego w 130 przepuklinach by∏a tylko sieç (76,9%), w 18 sieç i jelito cienkie
52
(10,6%), w 10 tylko jelito cienkie (5,9%), w 5 jelito cienkie
i grube (3%), w 5 fragment wàtroby (3%) i w jednej fragment pćherza moczowego (0,6%). Najtrudniej by∏o wykryç
sieç, poniewa˝ prawie nie odró˝nia∏a si´ od t∏uszczu podskórnego. Dopiero ruch tej struktury indukowany kaszlem,
próbà Valsalvy i/lub uciskiem g∏owicà ujawnia∏ jej istnienie.
WÊród 85 weryfikacji operacyjnych zgodnoÊç rozpoznania sonograficznego uzyskano w 81 (95,3%). W 4 przypadkach zaistnia∏y rozbie˝noÊci poniewa˝ u dwóch zamiast przepukliny udowej rozpoznano przepuklin´ pachwinowà. U jednej chorej operacyjnie nie znaleziono przepukliny p´pkowej,
mimo utrzymywania si´ bólów i obrazu usg przepukliny
w okresie obserwacji 3 miesićy po zabiegu. Wreszcie u innej
chorej laparoskopia nie potwierdzi∏a istnienia przepuklin pachwinowych, jednak utrzymywanie si´ dolegliwoÊci i dwukrotne badanie usg sugerowa∏y obecnoÊç takiej patologii, co
ostatecznie ustalono w trakcie operacji metodà tradycyjnà.
Omówienie
Przepukliny pow∏ok brzusznych mogà wydawaç si´ tematem zamkni´tym i nie godnym uwagi. Cz´Êç jednak nie wyjaÊnionych zespo∏ów bólowych brzucha jest spowodowana istnieniem takiej patologii, a jej zmienne po∏o˝enie b´dzie
przyczynà nawrotów o ró˝nym nasileniu. W naszym materiale, a˝ 43,2% chorych mia∏o okresowe bóle brzucha i z tego powodu zg∏aszali si´ do lekarza. Niektórzy tak˝e byli
konsultowani przez chirurga; wszyscy mieli szereg badaƒ
diagnostycznych, w tym nierzadko kilka usg i wszystko to nie
wyjaÊnia∏o sprawy. Wreszcie u trzech kobiet usuni´to narzàd rodny bez ˝adnej nast´powej poprawy klinicznej. Wymieniony fakty, Êwiadczà o prawie powszechnej nieskutecznoÊci ultrasonografistów rozpoznawania tej patologii. Sytuacja taka wynika g∏ównie z braku prowadzenia cyklicznych
szkoleƒ dotyczàcych tych zagadnieƒ, a wić z niewiedzy
o mo˝liwoÊciach usg w tym zakresie. Problematyka ta nie
jest b∏aha, jeÊli przypomni si´, ˝e przepukliny pachwinowej
mo˝na si´ spodziewaç u co 4 osoby (3). U cz´Êci jednak
przebieg tej patologii b´dzie bezobjawowy. W naszym materiale taka grupa liczy∏a 21 chorych (15,1%). Niemy przebieg
przepuklin u tych osób daje si´ wyt∏umaczyç g∏ównie ma∏ymi ich rozmiarami i cofaniem si´ dobrzusznym w pozycji le˝àcej. Wiedza o tym wymusza ocen´ pow∏ok w pozycji stojàcej i jest to bezwzgl´dny warunek prawid∏owego prowadzenia badania po∏àczonego z zastosowaniem próby kaszlu,
Valsalvy i ucisku g∏owicà. Pod tym wzgl´dem ultrasonografia
przewy˝sza TK i MR, które tak˝e sà wykorzystywane w diagnostyce przepuklin (2, 5). Warto te˝ odnotowaç w wyniku
badania usg, ˝e przepuklina wykazana jedynie w pozycji stojàcej ca∏kowicie si´ reponowa∏a w pozycji le˝àcej, co jest
wa˝nà informacjà w przypadkach wystàpienia niezgodnoÊci
mi´dzy obrazem usg, a operacyjnym. Traktujemy wykrycie
bezobjawowej przepukliny tak˝e jako wartoÊciowy wynik badania, gdy˝ pacjent poinformowany o takiej patologii powinien zastosowaç si´ do wskazówek prozdrowotnych (np. nie
przybieraç na wadze, nie dêwigaç ci´˝arów, itd.), a w momencie pojawienia si´ okreÊlonych dolegliwoÊci b´dzie zorientowany o przyczynie. Z analizy zaprezentowanego materia∏u wynika, ˝e zawsze powinniÊmy oceniaç blizny pooperacyjne, a tak˝e obie pachwiny, gdy˝ nierzadko zawierajà bezobjawowe przepukliny. Ultrasonografia nadaje si´ równie˝
do kontroli skutecznoÊci zabiegów rekonstruujàcych pow∏oki brzuszne. We wczeÊniejszej pracy pisaliÊmy o przewidy-
W∏asne doÊwiadczenia z obrazowaniem usg pow∏ok brzusznych. Cz´Êç 2. Przepukliny powo∏ok brzusznych
a
b
Ryc. 1a. Na przekroju poprzecznym pachwiny
prawej widoczne naczynia nabrzuszne dolne
(strza∏ka otwarta), a przyÊrodkowo od nich przepuklina prosta uj´ta wskaênikami odleg∏oÊci (H).
Ryc. 1b. Obraz dzielony okolicy pachwinowej prawej na przekroju pod∏u˝nym: po stronie prawej widoczna przepuklina pachwinowa strza∏ki (sieç), po stronie lewej wskutek ucisku g∏owicà sieç ca∏kowicie
odprowadzono dobrzusznie.
Ryc. 2. W bliênie po laparotomii przepuklina z workiem wype∏nionym p´tlà jelita cienkiego z gazem oraz siecià (wskaêniki odleg∏oÊci).
Ryc. 3. Uwi´êni´ta przepuklina p´pkowa zawierajàca sieç
i p∏yn.
Ryc. 4. Przepuklina kresy bia∏ej (strza∏ki). Wskaêniki odleg∏oÊci A ujmujà szyj´ a wskaêniki B trzon. Worek wype∏nia
sieç, którà trudno odró˝niç od otaczajàcych tkanek.
Ryc. 5. Worek uwi´êni´tej przepukliny udowej prawej wype∏nia p´tla jelita cienkiego - strza∏ki.
Ryc. 6. W podbrzuszu lewym przepuklina Spigela (H), której
worek wype∏nia sieç. Strza∏ki wskazujà wrota przepukliny.
MR - mi´sieƒ prosty, MOE - mi´sieƒ skoÊny zewn´trzny.
Ryc. 7. Mi´dzy poÊladkiem lewym a odbytem przepuklina
kroczowa (H). Wskaênikami odleg∏oÊci uj´to sieç.
53
Ryc. 8. Przepuklina zas∏onowa lewostronna (strza∏ki)
z uwi´êni´tà p´tlà jelita cienkiego (H) u kobiety 87-letniej.
Ryc. 9. Przepuklina pachwinowa prawostronna (zeÊlizgowa), której zawartoÊç stanowi fragment pćherza moczowego (B). PO - koÊç ∏onowa.
Tabela 1. Zestawienie rodzajów i liczby przepuklin pow∏ok brzusznych u 139 chorych.
Lp.
Liczba pacjentów
Numer ryciny
pachwinowa
57
ryc. 1a , 1b
2.
pooperacyjna
21
ryc. 2
3.
p´pkowa
17
ryc. 3
4.
kresy bia∏ej
10
ryc. 4
5.
udowa
6
ryc. 5
6.
Spigela
2
ryc. 6
7.
kroczowa
1
ryc. 7
8.
trójkàta l´dêwiowego
1
9.
zas∏onowa
1
ryc. 8
10.
zeÊlizgowa
1
ryc. 9
dwie pachwinowe
14
12.
dwie pachwinowe i p´pkowa
4
13.
p´pkowa, pachwinowa i kresy bia∏ej
2
14.
pachwinowa i pooperacyjna
1
15.
cztery pooperacyjne
1
1.
11.
Liczba przepuklin
u pojedynczego pacjenta
Rodzaj przepuklin
Pojedyncza
Mnogie
wanej mo˝liwoÊci wykorzystania opcji dopplerowskiej do
ró˝nicowania mi´dzy przepuklinà pachwinowà skoÊnà i prostà (4). Obecnie ta technika okaza∏a si´ przydatna w wi´kszoÊci przypadków, co potwierdzajà tak˝e inni (6).
Na koƒcu warto wspomnieç, ˝e niektórzy starajà si´
odprowadziç uwi´êni´tà przepuklin´ monitorujàc to sonograficznie (1), czego myÊmy nie czynili.
Wnioski
1. A˝ 43,2% chorych z przepuklinami brzusznymi nie
mia∏o typowych objawów i prawid∏owego rozpoznania
ustalonego metodami obrazowymi.
2. Ka˝dorazowe badania usg ukierunkowane na wykrycie przepuklin pow∏ok brzusznych powinno byç przeprowadzone w pozycji stojàcej z zastosowaniem odpowiednich prób dynamicznych.
54
PiÊmiennictwo
1. Koseoglu K., Ozsunar Y., Taskin F., Unsal A.: Partial preoperative reduction of inguinal hernia through compression with an ultrasound trasducer. J. Clin. Ultrasound 2003; 31: 379-382.
2. Lee G.M., Cohen A.J.: CT imaging of abdominal hernias.
AJR 1993; 161: 1209-1213.
3. KuÊ H., Mackiewicz Z.: Przepukliny brzuszne. Str. 76. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 1997.
4. Smereczyƒski A.: Rozpoznawanie sonograficzne przepuklin
pow∏ok brzusznych. Pol. Przegl. Radiol. 1998; 63: 106-108.
5. Van den Berg J.C., Rutten M.J.C.M., de Valois J.C., Jansen
J.B.M.J., Rosenbusch G.: Masses and pain in the groin: a review of
imaging findings. Eur. Radiol. 1998; 8: 911-921.
6. Zhang G., Sugiyama M., Hagi H., Urata T., Shimamori N.,
Atomi Y.: Groin hernias in adults: value of color Doppler sonography in their classification. J. Clin. Ultrasound 2001; 29: 429434.
Kontrasty w echokardiografii - przeglàd
i perspektywy rozwoju metody
Conrast echocardiography - review and future directions in progress
Leszek Markuszewski, Pawe∏ Miczek, Grzegorz Piotrowski,
Robert Pietruszyƒski, Zenon Gawor
Oddzia∏ Kliniczny Kardiologii Interwencyjnej, Instytutu Kardiologii,
Uniwersytetu Medycznego w ¸odzi
Kierownik: Prof. dr hab. n.med. Zenon Gawor
Adres korespondencyjny: Leszek Markuszewski
Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2 im. Wojskowej Akademii Medycznej
Uniwersytetu Medycznego w ¸odzi
Oddzia∏ Kliniczny Kardiologii Interwencyjnej
ul. ˚eromskiego 113, 90-549 ¸ódê, tel. 63-93-401
Streszczenie:
Echokardiografia kontrastowa to jedna z najm∏odszych dziedzin ultrasonografii. W pracy autorzy przedstawili
krótki zarys rozwoju tej dziedziny diagnostyki, pokazali techniki jakimi ta nowa dziedzina dysponuje, scharakteryzowali obszary jej zastosowaƒ oraz opisali perspektywy rozwoju.
Summary:
Contrast echocardiography is one of the recent ultrasonographic methods. In the article the authors reviewed the
history of its development, presented technics that can be used, characterized the field of medicine in which this
method can be applied and described possible progress in future.
S∏owa kluczowe:
Echokardiografia kontrastowa, perfuzja miokardium, obrazowanie harmoniczne, echokardiografia dopplerowska.
Key words:
Contrast echocardiography, myocardial contrast echocardiography, myocardial perfusion, second harmonic
imaging, Doppler echocardiography.
Wprowadzenie
Badania z u˝yciem Êrodków kontrastowych sà znane
w medycynie od dawna. W oparciu o wprowadzane do
ustroju cz∏owieka Êrodki cieniujàce rozwin´∏a si´ w minionym stuleciu pot´˝na ga∏àê medycyny- rentgenodiagnostyka. Poczàtkowe proste Êrodki bazujàce na zwiàzkach baru i jodu stopniowo zast´powano udoskonalanymi roztworami zwiàzków organicznych. Medycyna przesz∏a drog´ od klasycznych sposobów obrazowania jam
cia∏a jakim niewàtpliwie jest podanie soli fizjologicznej
do jamy macicy w sonohisterografii, czy podawanie siarczanu barowego zwanego barytem do Êwiat∏a przewodu
pokarmowego, do skomplikowanych badaƒ np. takich,
jak pozytronowa emisyjna tomografia wykorzystywana do
oceny perfuzji i metabolizmu mi´Ênia sercowego.
Ârodki kontrastowe wykorzystywane sà w badaniach
naczyƒ, wàtroby, nerek, pćherza moczowego, stawów.
Stanowià podstawowe êród∏o informacji o strukturze
przestrzeni p∏ynowych mózgu, Êródpiersia, jamy brzusz-
56
nej i miednicy. U˝ywane bywajà powszechnie w badaniach z u˝yciem klasycznych aparatów rentgenowskich
jak i skomplikowanego sprz´tu- tomografów komputerowych, obrazowania metodà rezonansu magnetycznego,
czy technik scyntygraficznych.
Jedynie ultrasonografia jako jedyna technika obrazowania zosta∏a przez d∏ugi czas pozbawiona Êrodków kontrastowych poprawiajàcych wizualizacj´ zmian zachodzàcych w ustroju cz∏owieka. PowszechnoÊç stosowania aparatury usg, bezpieczeƒstwo oraz wygoda w trakcie badania oraz aspekty ekonomiczne decydujà o dynamicznym
rozwoju nowej dziedziny diagnostyki medycznej- a mianowicie echokardiografii kontrastowej [1].
Druga po∏owa XX-go wieku to era rozwoju echokardiografii a wraz z nià metod rozszerzajàcych mo˝liwoÊci
tej techniki , mi´dzy innymi dzi´ki zastosowaniu ultrasonograficznych do˝ylnych Êrodków kontrastujàcych[2-5].
Na pytanie na ile metoda ta zrewolucjonizuje medycyn´
jeszcze za wczeÊnie, lecz perspektywy wydajà si´ bardzo
interesujàce.
Kontrasty w echokardiografii - przeglàd i perspektywy rozwoju metody
Historia i rozwój metody
Ojcem echokardiografii kontrastowej jest Charles Joiner. Wykonujàc przezklatkowe badanie echokardiograficzne w prezentacji M spostrzeg∏ on, ˝e ka˝dorazowo
podczas podania zieleni indocyjanowej przez cewnik
wprowadzony do lewej komory pokazuje si´ chmura ech
[6]. Echa te szybko zanika∏y, ale by∏y zjawiskiem powtarzalnym. Okaza∏o si´, ˝e sygna∏y emitowa∏y ma∏e pćherzyki tworzàce si´ w cewniku podczas wstrzykiwania p∏ynu [7,8]. Mimo znikomego zastosowania klinicznego ze
wzgl´du na przejÊciowy charakter echa i niskà powtarzalnoÊç efektu kontrastowania, podj´to dalsze badania nad
charakterystykà tych Êrodków. Podj´ty trud zaowocowa∏
ostatecznie badaniami, których uwieƒczeniem by∏o opracowanie Albunexu, szeroko stosowanego Êrodka kontrastowego [9]. W trakcie badaƒ wykazano mo˝liwoÊç stabilizacji zawiesiny pćherzyków przez jej wymieszanie
z krwià, zaÊ wykorzystanie sonifikacji umo˝liwi∏o wytwarzanie podobnych wielkoÊcià pćherzyków w sposób powtarzalny [10].
Po trudnym poczàtku zainteresowanie rynku farmaceutycznego znacznie przyspieszy∏o badania nad kontrastami. Firmy wyraênie przeÊciga∏y si´ w pomys∏ach dotyczàcych sposobu wprowadzania substancji do krà˝enia.
W preparacie Levovist jako oÊrodek dla tworzenia pćhe-
rzyków powietrza zastosowano mikrokryszta∏ki galaktozy,
które po wprowadzeniu do krà˝enia rozpuszczajà si´,
uwalniajàc wolne mikropćherzyki powietrza. Jako stabilizator wykorzystano tutaj surfaktant, dzi´ki czemu uzyskano mo˝liwoÊç sta∏ego zakontrastowania stosujàc wlewy
kroplowe [11,12]. Inny pomys∏ zastosowa∏a firma Sonus,
a nast´pnie Abbott stosujàc w preparacie Echogen zwiàzek perfluorokarbonowy, p∏ynny w temperaturze pokojowej, zaÊ zmieniajàcy stan skupienia na gazowy w temperaturze cia∏a cz∏owieka [13]. Zastosowanie w tym preparacie
gazu innego ni˝ powietrze pozwoli∏o na wolniejszà dyfuzj´ i d∏u˝sze utrzymywanie si´ Êrodka we krwi.
Równie wa˝na okaza∏a si´ struktura fizyczna i budowa
chemiczna stosowanej substancji. Kierujàc si´ pierwszym
pomys∏em niektóre firmy zastosowa∏y mikrokapsu∏ki ulegajàce biodegradacji w ustroju. W∏oski producent- Bracco
z Mediolanu w preparacie Sonovue zastosowa∏ b∏ony biologiczne [14]. Schering opracowa∏ natomiast syntetyczne
kapsu∏ki z cyjanoakrylu, preparat Sonovist, wywo∏ujàce
zjawisko fagocytozy Êrodka przez makrofagi w wàtrobie
dla obrazowania tkanek wàtroby [15]. Kierujàc si´ zasadà
doboru substancji gazowej opisana ju˝ firma z Mediolanu
zastosowa∏a w Sonovue gaz u˝ywany poprzednio do pomiarów wymiany gazowej w p∏ucach, a mianowicie fluorek
siarki [14]. Wybór gazu okaza∏ si´ mieç równie˝ wp∏yw na
echogenicznoÊç Êrodka kontrastowego.
Tabela 1. Przyk∏ady Êrodków kontrastowych przechodzàcych przez krà˝enie p∏ucne.
Nazwa
Producent
Sk∏ad Êciany
i zawartoÊç pćherzyków
WielkoÊç pćherzyków
Levovist
Schering AG,
Berlin, Niemcy
galaktoza i palmitynian- powietrze
3 um (2-4 um)
Optison
Mallinckrodt Medical
St. Louis, MO, USA
albumina-pentafluoropentan
3,9 um(3,6-5,4 um)
SonoVue
Bracco, Mediolan,
W∏ochy
fosfolipid, szeÊciofluorek siarki
2,5 um(1-10 um, 90%< 8 um)
Dzia∏anie i sposób obrazowania
Na czym polega zasada dzia∏ania kontrastu w badaniu
ultrasonogaraficznym?
Zjawisko to jest podobne do klasycznego rozproszenia echa w badanych tkankach. Wzmacnianie echa przez
Êrodki kontrastowe uzyskuje si´ dzi´ki zale˝noÊci intensywnoÊci echa od ró˝nicy impedancji akustycznej na granicy oÊrodków krew/ gaz w pćherzyku. Ró˝nica ta jest
tak du˝a, ˝e przy przejÊciu wiàzki ultrasonograficznej ca∏a energia fali ulega odbiciu. Mimo, ˝e odbicie jest ca∏kowite, to sam ten fakt nie wystarcza do odpowiedniego
kontrastowania. Dodatkowo, a mo˝e przede wszystkim
intensywna echogenicznoÊç mikropćherzyków jest wynikiem rezonansu, któremu ulegajà mikropćherzyki
pod wp∏ywem dzia∏ania ultradêwi´ków. Sà wić one
o wiele bardziej echogeniczne, ni˝ nie rezonujàce pćherzyki [tab 2].
Najwi´kszym odkryciem ostatnich lat jest obrazowanie
harmoniczne, metoda zaprojektowana dla wspó∏pracy
z kontrastami, która w miar´ up∏ywu czasu sta∏a si´ ich
g∏ównym konkurentem. Okaza∏o si´, ˝e w miar´ wzrostu
nat´˝enia emitowanej fali ultrad˝wi´kowej prosty rezonans pćherzyków przechodzi w nieliniowe drgania emitujàc równie˝ nadtony czyli echa w cz´stotliwoÊciach harmonicznych, ostatecznie doprowadzajàc do scyntylacji
w wyniku rozpadu pćherzyków [17]. Najcz´Êciej przy
emisji nadtonów wykorzystuje si´ tak zwanà drugà harmonicznà czyli fal´ o cz´stotliwoÊci dwukrotnej cz´stotliwoÊci ni˝ fala emitowana przez przetwornik [18]. Poniewa˝ tkanki nie emitujà tak intensywnych nadtonów obecnoÊç sk∏adowych harmonicznych jest oznakà wyst´powania pćherzyków. Wszystkie te zjawiska znalaz∏y zastosowanie w echokardiografii kontrastowej.
Powstaje wić efekt, choç w wyniku innego procesu,
o podobnej wartoÊci do cyfrowej angiografii subtrakcyjnej. W prezentacji B daje to efekt o du˝ej przydatnoÊci
diagnostycznej, mimo silnego echa tkanek, zaÊ w harmonicznym obrazowaniu dopplerowskim umo˝liwia uwidocznienie mniejszych naczyƒ(do 40 um), z wolniejszym
przep∏ywem dzi´ki wyt∏umieniu sygna∏u z poruszajàcych
si´ tkanek i krwinek [19].
57
Leszek Markuszewski, Pawe∏ Miczek, Grzegorz Piotrowski, Robert Pietruszyƒski, Zenon Gawor
Obrazowanie harmoniczne stworzy∏o wić mo˝liwoÊci
lepszego uwidocznienia kontrastów, nawet starszej generacji i umo˝liwi∏o ocen´ perfuzji tkankowej. Obrazowanie
harmoniczne postawi∏o niestety podwy˝szone wymogi
technologiczne dla systemu echokardiograficznego, który
musi dysponowaç szerokopasmowym przetwornikiem
i mo˝liwoÊcià detekcji sygna∏u harmonicznego [20].
Rozwój technik z wykorzystaniem Êrodków kontrastowych w ostatnich latach sta∏ si´ mo˝liwy przede wszystkim dlatego, ˝e opracowano kontrasty przechodzàce
przez krà˝enie p∏ucne (tab.1). Mikropćherzyki w takim
wypadku muszà byç odpowiednio ma∏e, aby przechodziç
przez ∏o˝ysko kapilarne. Ârednica ich nie mo˝e przekraczaç 7 um. WielkoÊç pćherzyków jest wić istotna nie tylko ze wzgl´du na okolicznoÊci anatomiczne ale tak˝e
technik´ badania. Podobnie jak i w innych uk∏adach rezonansowych cz´stotliwoÊç rezonansowa zale˝y od Êrednicy
pćherzyka.
Szcz´Êliwym zbiegiem okolicznoÊci, cz´stotliwoÊç rezonansowa mikropćherzyków o wymaganych Êrednicach
le˝y w przedziale 2-15 MHz, zatem w przedziale fal u˝ywanych w aparatach ultrasonograficznych.
Ultrasonograficzne Êrodki kontrastowe sà g∏ównie
markerami ∏o˝yska naczyniowego, a ich dystrybucja jest
podobna do znakowanych erytrocytów.
Ârodki te nie przechodzà przez Êródb∏onek. Nie dochodzi wić do fazy mià˝szowego wzmocnienia, co
w istotny sposób ró˝ni je od wspomnianych ju˝ Êrodków
stosowanych w radiologii i przy obrazowaniu metodà rezonansu magnetycznego [21].
Tabela 2. Schemat odpowiedzi pćherzyków na ró˝ne zakresy mocy fali akustycznej.
CIÂNIENIE
AKUSTYCZNE
1 MPa
TYP ODPOWIEDZI
STYMULOWANA EMISJA
AKUSTYCZNA
(NISZCZENIE
P¢CHERZYKÓW)
REAKCJA
P¢CHERZYKÓW
SCYNTYLACJA
0.2 MPa
0.1 MPa
ODPOWIEDè
NIELINIOWA
(HARMONICZNA,
f=2,3,4,...)
DR˚ENIE
HARMONICZNE
REZONANS
0.05 MPa
ODPOWIEDè
LINIOWA
(ECHO f=f0)
Zastosowanie kliniczne
Rozwój technik ultrasonosonograficznych wykorzystujàcych Êrodki kontrastowe sprawi∏, i˝ pole zastosowaƒ
tych Êrodków uleg∏o znacznemu poszerzeniu.
Ârodki kontrastowe wprowadzone dotàd na rynek zapewniajà wystarczajàce wzmocnienie obrazu w prezentacji B, mo˝ne je stosowaç do badania serca i du˝ych naczyƒ. Poczàtkowo umo˝liwia∏y wykonanie badania, w sytuacji gdy u˝ycie diagnostyki dopplerowskiej natrafia∏o
na trudnoÊci, a problem artefaktów wywo∏anych ruchem
tkanek mia∏ mniejsze znaczenie. Stosowano je do badania dopplerowskiego t´tnicy szyjnej wewn´trznej, ˝y∏y
wrotnej, zespolenia wrotno-systemowego, t´tnic nerkowych, obwodowych, czy w diagnostyce zakrzepicy ˝y∏ g∏´bokich [22, 23, 24].
Obecnie wiemy, i˝ wzmocnienie sygna∏u ultradêwi´kowego mo˝na wykorzystaç na wiele sposobów, najwa˝niejsze jest jednak ich u˝ycie w sytuacji, gdy wykonanie
badania w klasycznej prezentacji by∏oby niepe∏ne lub wykonanie takiego badania zaj´∏oby za du˝o czasu [25] oraz
58
ODBICIE
oczywiÊcie w sytuacji, gdy standardowe obrazowanie jest
bezradne np. w badaniach mikrokrà˝enia [25]. To jednak
nieco skrótowe i pobie˝ne okreÊlenie.
Europejskie sympozjum "Ârodki Kontrastujàce w Ultrasonografii" przynosi nam odpowiedê, wskazujàc w opublikowanych dokumentach dziedziny medycyny, w których zastosowania te majà najwi´ksze uzasadnienie, tak
wić:
1. Kardiologia
– ocena stopnia niedokrwienia mi´Ênia sercowego
i jego perfuzji;
– ocena naczyƒ wieƒcowych, zarówno w echokardiografii spoczynkowej, jak i wysi∏kowej;
– diagnostyka wad serca, do oceny niedomykalnoÊci
i stopnia przecieku.
2. Onkologia
– ocena zjawiska neowaskularyzacji w guzach nowotworowych, próba ustalenia z∏oÊliwoÊci zmiany
(sutek, wàtroba, jàdra, nerki, gruczo∏ krokowy);
– monitorowanie chemioterapii (zastosowanie specyficznych blokerów czynników angiogenezy);
3. Neurologia
– zastosowanie Dopplera przezczaszkowego do oceny t´tnic kr´gowych i t´tnicy podstawnej mózgu
w stanach niedokrwienia oÊrodkowego uk∏adu
nerwowego;
4. Inne dziedziny
– ocena przep∏ywu w ˝yle wrotnej;
– ocena przep∏ywu w t´tnicach nerkowych;
– diagnostyka zakrzepicy ˝y∏ g∏´bokich;
– ocena niedro˝noÊci t´tnic obwodowych [26].
OczywiÊcie tak zarysowany temat stanowi jedynie
wst´p do dyskusji o u˝yciu Êrodków kontrastowych.
Zaw´˝ajàc temat do echokardiografii, mo˝na stwierdziç, ˝e podstawowe zastosowania kliniczne mikropćherzyków to:
– obrysowanie jam serca;
– poprawa nieczytelnego obrazu ;
– badanie mikrokrà˝enia wieƒcowego;
– badania czynnoÊciowe (np. pomiar czasu przejÊcia).
a) Wady serca
Podstawowe, choç nieco ju˝ historyczne wykorzystanie Êrodków kontrastowych to obrazowanie jam serca,
zw∏aszcza w trudnych technicznie warunkach. Zastosowanie Êrodków kontrastowych nie przechodzàcych przez
krà˝enie p∏ucne u∏atwia diagnostyk´ wad serca prawego,
przegród i sp∏ywu ˝ylnego. Natomiast zastosowanie Êrodków przechodzàcych przez krà˝enie p∏ucne umo˝liwia
diagnostyk´ wad lewego serca.
Ujmujàc temat chronologicznie pierwsze badania kontrastowe wykorzystywano w ubytkach przegrody mi´dzyprzedsionkowej i mi´dzykomorowej dzi´ki wyst´powaniu
zjawiska ujemnego kontrastowania w prawym przedsionku i komorze. Poczàtki si´gajà lat 70. U˝ycie echokardiografii dopplerowskiej do oceny przep∏ywów przezzastawkowych i przecieków mi´dzy jamami serca ograniczy∏o
zastosowanie tej metody [27].
Wprowadzenie nowych generacji Êrodków, przechodzàcych przez krà˝enie p∏ucne umo˝liwi∏o ocen´ przep∏ywów przez zastawk´ mitralnà i aortalnà. DziÊ u∏atwia obrysowanie wsierdzia lewej komory, poprawia badanie ruchu Êcian serca np. w echokardiografii dobutaminowej
i dipirydamolowej oraz w trudnych technicznie warunkach, nadal jest przydatnym w diagnostyce przecieków
oraz wad zastawkowych.
Najlepszym przyk∏adem zastosowaƒ opisywanej przez
nas metody sà badania z u˝yciem preparatu Levovist,
w których wykazano, ˝e zmierzony gradient przez zastawk´ aortalnà przy u˝yciu echokardiografii kontrastowej lepiej korelowa∏ z pomiarami inwazyjnymi ni˝ uzyskany
podczas klasycznej echokardiografii [28].
Ârodki wzmacniajàce echo sà wić stosowane w celu
poprawy rejestracji sygna∏u dopplerowskiego w zw´˝eniu
zastawki aortalnej w tych przypadkach, gdy zmniejszony
przep∏yw uniemo˝liwia wiarygodne zarejestrowanie maksymalnej pr´dkoÊci przep∏ywu, prowadzàc do zani˝enia
faktycznego gradientu ciÊnienia. Cz´stym êród∏em niedoszacowania zw´˝enia mo˝e byç z∏e ustawienie g∏owicy nie
zapewniajàce równoleg∏ego ustawienia wiàzki i kierunku
przep∏ywu przez ujÊcie zastawki. Zazwyczaj niemo˝liwy
jest tak˝e pomiar planimetryczny ze wzgl´du na ograniczonà rozdzielczoÊç badania przezklatkowego oraz arte-
fakty pochodzàce ze zwapnieƒ na zastawce. W takim
przypadku alternatywà do badania przezprze∏ykowego
jest wykonanie badania kontrastowego.
Do innych zastosowaƒ mo˝na zaliczyç lepsze uwidacznianie fali zwrotnej w niedomykalnoÊci zastawek aortalnej lub mitralnej, przez co mo˝na dok∏adniej oceniç stopieƒ niedomykalnoÊci [29]. Innym wa˝nym zastosowaniem jest ocena fali zwrotnej, z pomiarem maksymalnej
pr´dkoÊci przep∏ywu przez zastawk´ trójdzielnà pozwalajàca lepiej oceniç ciÊnienie skurczowe w prawej komorze
i t´tnicy p∏ucnej.
U˝ytecznoÊç wić tego systemu obrazowania mo˝na
ujàç jako trzy podstawowe wskazania do pos∏ugiwania si´
tà metodà:
– przeciekowe wady serca;
– niedomykalnoÊci zastawkowe;
– diagnostyka z∏o˝onych wad wrodzonych [27].
b) Choroba niedokrwienna serca
Prze∏omowe znaczenie, jak ju˝ podkreÊlaliÊmy, dla zastosowania kontrastów w echokardiografii mia∏o opracowanie Êrodków przechodzàcych przez krà˝enie p∏ucne.
Czàsteczki te b´dàce najcz´Êciej op∏aszczonymi lub wolnymi pćherzykami gazu, docierajà do lewej jamy serca,
a nast´pnie do uk∏adu t´tniczego, a wić równie˝ do krà˝enia wieƒcowego. Pierwsza faza umo˝liwia, przez
wzmocnienie obrazu puli krwi w lewej komorze uzyskanie obrazu ultradêwi´kowego wentrykulogramu, druga
zaÊ- ocen´ efektu kontrastowego w mi´Êniu sercowym.
W obu fazach niezb´dne sà zaawansowane techniki obrazowania - tryb harmoniczny oraz jego nowoczesne udoskonalenia - inwersja pulsu, harmoniczny Doppler mocy
i modulacji mocy. Te nowe kierunki zastosowaƒ pozwalajà w∏àczyç echokardiografi´ kontrastowà do metod diagnostyki choroby niedokrwiennej serca. Nadal cz´sto
okreÊla si´ je jako metody, których szersze zastosowanie
jest sprawà przysz∏oÊci (opisane sà w ostatnim rozdziale).
Zastosowanie do˝ylnych Êrodków kontrastowych celem poprawy detekcji wsierdzia w echokardiografii klasycznej i obcià˝eniowej, zarówno podczas prób wysi∏kowych, jak i farmakologicznych , jest obecnie jednym z ich
g∏ównych zastosowaƒ klinicznych.
G∏ównym konkurentem, o czym ju˝ wspominaliÊmy,
jawi si´ technika obrazowania harmonicznego, która jak
wiemy zosta∏a stworzona w∏aÊnie dla poprawy wizualizacji Êrodków kontrastowych. Wykorzystanie jednak technik Dopplera mocy z u˝yciem kontrastu daje nadal tej
metodzie przewag´ nad innymi metodami do obliczeƒ
obj´toÊci lewej komory. Wydaje si´, ˝e zw∏aszcza u pacjentów najbardziej zagro˝onych, wymagajàcych agresywnego leczenia i pog∏´bionej diagnostyki, np. na oddzia∏ach intensywnej opieki, zastosowanie kontrastu,
zw∏aszcza w przypadku niedostatecznej jakoÊci obrazu
w∏aÊnie w trybie harmonicznym jest warunkiem prawid∏owej oceny lewej komory i odcinkowych zaburzeƒ
kurczliwoÊci [30].
Zaburzenia kurczliwoÊci odcinkowej serca oceniane
w echokardiografii kontrastowej umo˝liwiajà uzyskanie
porównywalnie wysokiej jakoÊci wyników w stosunku do
oceny perfuzji w badaniach SPECT co wykazano w badaniach (zgodnoÊç 87%, odsetek badaƒ pewnych diagnostycznie 64%) [31,32]. W niedawno opublikowanych pra-
59
cach wykazano popraw´ jakoÊci obrazu i trafnoÊci oceny
badaƒ obcià˝eniowych. Dzi´ki u˝yciu obrazowania harmonicznego uzyskano czu∏oÊç 92%, swoistoÊç 75% u pacjentów ze z∏à jakoÊcià obrazu [33]. Podanie Êrodka kontrastowego zwi´ksza wić dok∏adnoÊç i wartoÊç prognostycznà np.: w przypadku próby obcià˝eniowej z dobutaminà. U pacjentów z niedostatecznà wizualizacjà wsierdzia nale˝y prób´ t´ uzupe∏niç podaniem Êrodka kontrastowego, bowiem 40% b∏´dów w interpretacji wynika ze
z∏ej jakoÊci obrazu. Okazuje si´, ˝e a˝ 77% segmentów
niewidocznych podczas klasycznego badania mo˝na prawid∏owo oceniç po podaniu Êrodka kontrastowego. Decyduje to wić o zwi´kszeniu dok∏adnoÊci badania zarówno
w aspekcie oceny ˝ywotnoÊci mi´Ênia, jak i indukowanego
niedokrwienia [34].
Echokardiografia nie jest oczywiÊcie traktowana jako
pierwszoplanowa metoda diagnostyczna. Praktyka kliniczna wskazuje jednak, ˝e w wielu sytuacjach np. w przypadku ostrych zespo∏ów wieƒcowych, u˝ywane powszechnie techniki enzymatyczne cechujà si´ opóênieniem
w uzyskiwaniu wyników. Mo˝liwoÊç przeprowadzenia
szybkiej diagnostyki obrazowej, nawet w izbie przyj´ç
mo˝e mieç w przysz∏oÊci podstawowe znaczenie. Wykazanie znacznej dysfunkcji lewej komory ju˝ na wczesnym
etapie diagnostyki mo˝e w∏aÊciwie ukierunkowaç nasze
post´powanie z chorym [35], zw∏aszcza ˝e trafnoÊç w ocenie funkcji lewej komory, w∏aÊnie dzi´ki zastosowaniu
Êrodków kontrastowych si´ga a˝ 94%, co zrównuje jà
z iloÊciowym rezonansem magnetycznym [35, 36].
Echokardiografia kontrastowa jest wić skutecznà metodà poprawiajàcà wiarygodnoÊç zarówno szybkiej wizualnej jak i iloÊciowej oceny kurczliwoÊci.
Drugie, mo˝e najistotniejsze pole zastosowaƒ opisywanej przez nas dziedziny, to uzyskanie efektu kontrastowego w perfundowanym mi´Êniu serca. Okazuje si´, ˝e swoistoÊç zaburzeƒ perfuzji do wykrycia choroby wieƒcowej
przewy˝sza oznaczenia biochemiczne, obraz kliniczny,
prób´ wysi∏kowà (100% vs. 66%., 37%, 16%). OkreÊlenie
perfuzji we wczesnym etapie diagnostyki, pomimo pierwotnie wi´kszego kosztu, pozwala na oszcz´dnoÊci na dalszych etapach post´powania terapeutycznego [37].
"Tkankowa" echokardiografia kontrastowa, czyli myocardial contrast echocardography - MCE, daje mo˝liwoÊç obserwacji czynnoÊciowej perfuzji mi´Ênia sercowego. W przeciwieƒstwie do oceny perfuzji w badaniach
izotopowych, MCE nie zale˝y od wychwytu i metabolizmu w mi´Êniu, lecz jedynie od faktycznego przep∏ywu
w krà˝eniu od˝ywiajàcym okreÊlony fragment mi´Ênia
sercowego. Kontrasty starszej generacji nie przechodzàce przez krà˝enie p∏ucne stosowano do oceny perfuzji
mi´Ênia sercowego po podaniu wieƒcowym w trakcie koronarografii. Wraz z wprowadzeniem kontrastów o wi´kszej stabilnoÊci w uk∏adzie krà˝enia, ma∏ym nie przekraczajàcym 7 um pćherzykom gazu, pozwalajàcym na
przejÊcie przez krà˝enie p∏ucne oraz wprowadzeniu obrazowania harmonicznego, sta∏a si´ mo˝liwa sta∏a ocena
perfuzji za pomocà echokardiografii po do˝ylnym podaniu kontrastu.
Zawa∏ serca jest stanem, w którym wykrycie zaburzeƒ
perfuzji jest stosunkowo naj∏atwiej okreÊliç ze wzgl´du
na ca∏kowità okluzj´ naczynia wieƒcowego. Badania potwierdzajà przydatnoÊç echokardiograficznej oceny perfuzji do oceny dro˝noÊci t´tnic wieƒcowych, zw∏aszcza
60
w obr´bie Êciany przedniej [38], w przypadku, gdy inne
metody zawodzà np. wobec niewielkiej rozleg∏oÊci zawa∏u. Znaczenie tej metody jest jednak du˝o wi´ksze. MCE
pozwala na ocen´ zaburzeƒ ukrwienia mi´Ênia sercowego
w czasie ostrego zespo∏u wieƒcowego i oszacowanie obszaru mi´Ênia faktycznie dotkni´tego niedokrwieniem.
Obszar ten okreÊla si´ jako area at risk tzn. obszar zago˝ony martwicà z powodu niedostatecznego ukrwienia.
W ocenie zaawansowania mo˝emy oceniç czas od pojawienia si´ kontrastu do maksymalnego wype∏nienia kontrastem miokardium, czas po∏owiczego rozpadu kontrastu, czas ca∏kowitego zakontrastowania badanej tkanki.
Wszystkie te parametry majà bardzo du˝e znaczenie bowiem, ÊmiertelnoÊç pozawa∏owa zale˝y od rozleg∏oÊci
strefy martwicy. Ocena ta ju˝ we wst´pnym okresie pozwala nam okreÊliç rokowanie [39].
Zastosowanie kontrastowej echokardiografii nie ogranicza si´ jednak tylko do oceny mikrokrà˝enia w przebiegu pe∏noÊciennego zawa∏u serca. Metoda ta znakomicie
nadaje si´ do szeroko poj´tej diagnostyki choroby niedokrwiennej. W wielu badaniach klinicznych echokardiografia w odpowiednio dobranych trybach obrazowania
pozwala uwidoczniaç perfuzj´ miokardium w sposób porównywalny do badania SPECT z u˝yciem 99M Tc-sesta
MIBI, co mo˝na wykorzystaç do oceny zagro˝enia pacjenta z podejrzeniem zaostrzenia choroby wieƒcowej.
Porter i wsp. jako pierwsi wykazali wysokà zgodnoÊç oceny ubytków perfuzji w badaniach z u˝yciem kontrastu
PESDA i dipirydamolu przy czu∏oÊci 92% i swoistoÊci
84% [40,41]. W bramkowanym trybie harmonicznym
przy protokole dipirydamolowym z atropinà i Optisonem
uzyskano czu∏oÊç 81% i swoistoÊç 89% [42]. Kaul i wsp.
korzystajàc z zaawansowanych technik analizy cyfrowej
z u˝yciem Optisonu uzyskali 86% zgodnoÊci rozpoznania
choroby niedokrwiennej serca w porównaniu ze SPECT
oraz 92% zgodnoÊci w analizie segmentarnej [41].
Wykorzystujàc ju˝ najnowsze zdobycze techniki, tzn.
stosujàc harmoniczny Doppler mocy w badaniu adenozynowym Heine i wsp. uzyskali w ocenie ubytków perfuzji
81 % zgodnoÊç z wynikami SPECT, z cz´stszymi jednak˝e
wynikami fa∏szywie dodatnimi w dorzeczu ga∏´zi okalajàcej lewej t´tnicy wieƒcowej [43].
Metoda wykorzystania kontrastów do oceny perfuzji,
poddawana intensywnym badaniom klinicznym, nie sta∏a
si´ jeszcze rutynowa. Mo˝na pokusiç si´ o stwierdzenie,
˝e trafnoÊç diagnostyczna echokardiografii kontrastowej
dorównuje metodom radioizotopowym, a jedynie brakuje
tej metodzie bogatej literatury odnoÊnie badaƒ prognostycznych.
Metoda echokardiograficznej oceny perfuzji miokardium wymaga dalszej standaryzacji, do tej pory ˝aden ze
Êrodków nie uzyska∏ dla takiego wskazania rejestracji.
Jedyne badanie wielooÊrodkowe z kontrastem
NC100100 wykaza∏o niedostatecznà czu∏oÊç w zakresie
wykrywania spoczynkowych ubytków perfuzji w wizualnie ocenianych spoczynkowych echokardiogramach kontrastowych [44]. Metoda ta jednak znajduje si´ na obecnym etapie w stadium intensywnych badaƒ i jest tylko
kwestià czasu okreÊlenie wskazaƒ do jej zastosowania
w diagnostyce i terapii choroby niedokrwiennej serca.
Rozpatrywanie tego zagadnienia jest wić w∏aÊciwie
okreÊlaniem perspektyw, zresztà bardzo realnych, stojàcych przed zastosowaniem kontrastów.
Podsumowujàc nasze rozwa˝ania mo˝na stwierdziç, ˝e
mo˝liwoÊç wykorzystania kontrastów do oceny perfuzji
mo˝e polegaç na:
– ocenie perfuzji w echokardiograficznej próbie prowokacyjnej przy podejrzeniu niestabilnej dusznicy
bolesnej;
– wykryciu spoczynkowego ubytku perfuzji u pacjenta
z ostrym zawa∏em serca;
– ocena perfuzji i rozleg∏oÊci strefy zawa∏u w ocenie
rokowania po zawale serca:
a) echokardiografia w ocenie zjawiska no-reflow;
b) ocena krà˝enia obocznego i ˝ywotnoÊci mi´Ênia;
c) ocena perfuzji podczas prób obcià˝eniowych [45].
Bardzo wa˝nym problemem jest zastosowanie echokardiografii kontrastowej w ocenie rokowania u chorych
po przebytym ostrym incydencie wieƒcowym.
WartoÊç echokardiografii kontrastowej w ocenie efektów leczenia wykazano na poczàtku lat 90. Potwierdzono,
˝e perfuzja mi´Êniowa oceniana po podaniu wieƒcowym
sonikowanego kontrastu rentgenograficznego, stanowi
lepszy wyznacznik powrotu funkcji mi´Ênia ni˝ klasa TIMI [46,47].
Podstawà rozwa˝aƒ nad tym tematem jest analiza zjawiska no-reflow fenomenon i low-reflow fenomenon.
W zdecydowanej wi´kszoÊci przypadków u chorych
z ostrym zespo∏em wieƒcowym dochodzi, w przypadku
pozytywnego efektu leczenia, do przywrócenie prawid∏owego przep∏ywu w t´tnicy nasierdziowej, co w efekcie
przywraca równie˝ przep∏yw tkankowy. Okazuje si´ jednak, ˝e u cz´Êci chorych ostry incydent wieƒcowy prowadzi do nieodwracalnych zaburzeƒ na poziomie mikrokrà˝enia. Wiadomo te˝ natomiast, ˝e po okluzji naczynia
wieƒcowego zachowanie ˝ywotnoÊci miokardium zale˝y
od zachowania integralnoÊci mikrokrà˝enia, co najlepiej
oceniaç mo˝na w echokardiograficznym badaniu perfuzyjnym. Niekiedy jednak pomimo skutecznego udro˝nienia nie dochodzi do przywrócenia przep∏ywu na poziomie
tkankowym w wyniku np.: mikroembolizacji, co jest okreÊlane jako zjawisko braku no-reflow lub niedostatecznego
przep∏ywu low-reflow. Zastosowanie MCE pozwoli∏o wykazaç, ˝e prawie 1/3 pacjentów ze Êwie˝ym zawa∏em, pomimo dobrego wyniku rewaskularyzacji wieƒcowej, ma
zaburzenia typu no-reflow, lub low-reflow. Jest to wa˝ne
jeÊli uÊwiadomimy sobie, ˝e rozleg∏oÊç obszarów z zaburzeniami przep∏ywu tkankowego koreluje z rozwojem
dysfunkcji serca w obserwacji przewlek∏ej. W badaniach
Ito i wsp. chorzy z obecnoÊcià zjawiska no-reflow mieli
w obserwacji 30 dniowej gorszà funkcj´ lewej komory ni˝
z prawid∏owym przep∏ywem tkankowym. Potwierdzono
równie˝, ˝e poprawa funkcji nastàpi∏a jedynie u tych pacjentów, u których oprócz stwierdzonego prawid∏owego
przep∏ywu TIMI III zaobserwowano prawid∏owà perfuzj´
na poziomie tkankowym w MCE [48].
W badaniach Aggatiego i wsp. [49] echokardiografia
kontrastowa potwierdzi∏a lepsze efekty pierwotnej angioplastyki w porównaniu z leczeniem trombolitycznym. Badania te jednoczeÊnie udowodni∏y, ˝e zarówno uszkodzenie mikrokrà˝enia, jak i upoÊledzenie kurczliwoÊci mogà
byç odwracalne. Okaza∏o si´, ˝e wa˝na jest analiza MCE
w ostrej fazie incydentu wieƒcowego, ale byç mo˝e wa˝niejsza obserwacja perfuzji miokardium w 2 lub 3 tygodniu po ostrym incydencie wieƒcowym i ona dopiero pozwala w∏aÊciwie oceniaç rokowania [50].
Wa˝nym zakresem zastosowaƒ dla echokardiografii
kontrastowej wydaje si´ byç w∏aÊciwa ocena krà˝enia
obocznego po zamknićiu t´tnicy dozawa∏owej. U˝ycie
w tym celu MCE wydaje si´ bardziej u˝yteczne, bowiem
angiografia pozwala uwidoczniç jedynie naczynia o Êrednicy powy˝ej 100 um, wi´kszoÊç zaÊ obocznic ma mniejszà
Êrednic´. W wykonanych badaniach wykazano u 80 %
chorych, u których po podaniu dowieƒcowym kontrastu
w ostrej fazie zawa∏u stwierdzono obecnoÊç dobrze rozwini´tego krà˝enia obocznego, dochodzi∏o do poprawy
funkcji mi´Ênia bez wzgl´du na rodzaj zastosowanego leczenia.
Brak perfuzji by∏ silnym wskaênikiem ryzyka dysfunkcji w analizie odleg∏ej. Obserwacje te majà niewàtpliwy
zwiàzek ˝ywotnoÊci mi´Ênia w strefie zawa∏u z obecnym
krà˝eniem obocznym.
Ostatnim wreszcie zagadnieniem w ocenie prognostycznej pacjentów po zawale serca pozostaje po∏àczenie
echokardiografii kontrastowej z testami obcià˝eniowymi
w celu okreÊlenia ˝ywotnoÊci mi´Ênia sercowego. W badaniach Galiuto i wsp. stwierdzono podobnà wartoÊç
MCE i próby dobutaminowej niskiej dawki, zw∏aszcza dla
oceny poprawy kurczliwoÊci odcinków hypokinetycznych.
Czu∏oÊç i swoistoÊç tych metod wynoszà odpowiednio
100%, 43% dla MCE oraz 71 i 88% dla próby dobutaminowej [51]. Wyraênie widoczne jest wić, ˝e MCE podnosi wartoÊç próby dobutaminowej, zw∏aszcza w przypadku
stosowania obu metod jednoczeÊnie do oceny obszaru
og∏uszonego mi´Ênia.
Podsumowujàc mo˝na powiedzieç, ˝e echokardiografia kontrastowa jest technikà u˝ytecznà we wst´pnej ocenie uszkodzenia pozawa∏owego serca, pomaga jednoczeÊnie identyfikowaç pacjentów najbardziej zagro˝onych remodelingiem i rozwojem niewydolnoÊci serca.
Echokardiogram perfuzyjny najlepiej obrazuje stopieƒ
zaburzeƒ kurczliwoÊci przewy˝szajàc pod tym wzgl´dem
wartoÊç uniesienia odcinka ST we wczesnej fazie zawa∏u,
stopieƒ zakontrastowania mi´Ênia w angiografii, wskaêniki TIMI, a nawet rezerw´ przep∏ywu ocenianà Dopplerem wewnàtrzwieƒcowym. Wydaje si´, ˝e echokardiografia kontrastowa mo˝e byç polecana jako metoda kwalifikujàca chorych po ostrym incydencie wieƒcowym do sposobu dalszego leczenia.
Perspektywy rozwoju
Echokardiografia kontrastowa jest niezwykle bujnie
rozwijajàcà si´ dziedzinà diagnostyki chorób serca. Wiele
ze stosowanych metod ma niezwykle innowacyjny charakter. JednoczeÊnie post´p w odkrywaniu nowych zastosowaƒ i udoskonalania ju˝ istniejàcych metod jest olbrzymi.
Oczywistà sprawà jest fakt, ˝e dla poprawy echogenicznoÊci mikropćherzyków, ich prze˝ywalnoÊci opracowuje si´ nowe Êrodki kontrastowe zapewniajàce d∏u˝sze utrzymywanie si´ wzmocnienia. Niektóre posiadajà
interesujàce w∏aÊciwoÊci jak np. sonoscyntylacja czyli obrazowanie metodà utraty korelacji - loss of correlationLOC (przy du˝ych mocach fali akustycznej pćherzyki
p´kajà, czemu towarzyszy spontaniczna emisja akustyczna). Metoda ta zresztà ma inne zastosowania. W przypadku stymulowanej emisji akustycznej - stimulated acoustic emission - SAE, rejestruje si´ kolejne sygna∏y
z niszczonych pćherzyków poddanych dzia∏aniu fali ul-
61
tradêwi´kowej. Aparat ultrasonograficzny interpretuje
to jako obraz przesunićia dopplerowskiego (preparaty
Sonovist czy Levovist w obrazowaniu zmian ogniskowych) [15,52].
Niezwykle ciekawym zagadnieniem wydaje si´ byç wykorzystanie kontrastów jako noÊników leków. Prace nad
tym zagadnieniem dopiero trwajà, ale przewiduje si´
stworzenie Êrodków swoistych dla narzàdu, do których
przyczepi si´ ligandy dla zaktywowanych p∏ytek.
Ârodek taki wià˝àc si´ ze Êwie˝à skrzeplinà móg∏by
s∏u˝yç do jej uwidocznienia [53]. Transport leków wydaje
si´ byç najwa˝niejszym zastosowaniem kontrastów mikropćherzykowych w przysz∏oÊci. Lek zwiàzany uprzednio z mikropćherzykami by∏by uwalniany w ˝àdanym
miejscu, po zniszczeniu pćherzyków przez wiàzk´ du˝ej
mocy.
Rozwój techniczny podà˝a tak˝e w kierunku opracowania nowych sposobów naddêwi´kawiania pćherzyków - naddêwi´kawianie wyzwalane, przerywane, uzyskuje si´ w ten sposób zwi´kszone odbicie od pćherzyków i wzmocnienie ich trwa∏oÊci. Zmniejszenie ca∏kowitej emitowanej energii prowadzi do obni˝enia destrukcji mikropćherzyków, to zaÊ umo˝liwia nap∏yw
du˝ych iloÊci pćherzyków do badanej okolicy, zwi´kszajàc intensywnoÊç echa np. w prezentacji B mi´Ênia
sercowego [54,55].
Zjawisko destrukcji pćherzyków, którà minimalizuje
stosowanie przerywanego obrazowania, wykorzystuje si´
tak˝e w innym celu. Poddajàc danà okolic´ ekspozycji ultradêwi´kowej o bardzo du˝ej mocy, niszczàc wszystkie
pćherzyki, mo˝na, prze∏àczajàc nagle aparat na tryb obrazowania przy u˝yciu wiàzki ma∏ej mocy, uzyskaç ostro
zarysowany strumieƒ nap∏ywu zakontrastowanej krwi do
badanego naczynia (technika "ujemnego bolusa") [56].
Metoda ta jest ekwiwalentem bezpoÊredniego, dot´tniczego wstrzyknićia kontrastu. Jest te˝ ona idealna do
zmierzenia czasów przejÊcia.
Intrygujàcà i szeroko badanà dziedzinà jest obrazowanie harmoniczne, którego zasady stosowania omówiono
ju˝ w pracy. Technika ta ulega dalszym udoskonaleniom,
choç ju˝ obecnie zastosowanie tzw. drugiej harmonicznej
czyli fali o cz´stotliwoÊci równej dwukrotnej cz´stotliwoÊci emitowanej przez przetwornik, pozwala na uzyskiwanie efektów porównywalnych z cyfrowà angiografià subtrakcyjnà. Metody obrazowania harmonicznego pozwalajà uwidoczniç mniejsze naczynia z wolniejszym przep∏ywem [57].
Przysz∏oÊcià w tej technice jest inna nieliniowa metoda tzw. "szerokopasmowe obrazowanie harmoniczne".
Wykorzystuje si´ tutaj fakt, ˝e ÊciÊnićie pćherzyka jest
trudniejsze od jego rozpr´˝enia. W efekcie rezonans mikropćherzyka w polu dêwi´kowym jest niesymetryczny. W przypadku jeÊli po emisji impulsu przetwornik
wysy∏a w tym samym kierunku nast´pny impuls o dok∏adnie przeciwnej fazie i echa tych impulsów sà sumowane, dochodzi do wygaszenia sygna∏ów pochodzàcych
z tkanek, pozostajà zaÊ echa pochodzàce z drgajàcych
nieliniowo obiektów. Tryb ten, który wyzerowuje odpowiedê w cz´stotliwoÊci fundamentalnej i wzmacnia efekty harmoniczne w oparciu o zmian´ polarnoÊci kolejnych impulsów wiàzki akustycznej nosi nazw´ inwersji
pulsu - Pulse Inversion Harmonic, Coherent Contrast
Imaging. Jest mi´dzy innymi wykorzystywany do obrazo-
62
wania wsierdzia, dzi´ki idealnemu t∏umieniu artefaktów
[40,41,58].
Obrazowanie harmoniczne mo˝e byç u˝ywane wraz
z amplitudowymi technikami dopplerowskimi np. Power
Motion Imaging [58], które znakomicie , a˝ do 35 dB wyg∏uszajà stosunek sygna∏u do szumu. Harmoniczny Doppler amplitudowy jest najczulszà metodà detekcji kontrastu w miokardium [59]. Ograniczeniem tej metody jest jej
du˝a podatnoÊç na artefakty oraz koniecznoÊç bardzo
precyzyjnej optymalizacji parametrów dla poszczególnych pacjentów. Z problemem tym lepiej sobie radzi metoda, która znajduje si´ we wczesnym stadium badaƒ Doppler inwersyjny, metoda wykorzystujàca efekty harmoniczne i subharmoniczne i pozwalajàca na dalsze
wzmocnienie akustycznej sygnatury Êrodków kontrastowych o kolejne 3010 dB[60].
Rozwój badaƒ nad kontrastami spowodowa∏, ˝e od
niedawna mo˝liwe sta∏o si´ wykrywanie perfuzji mi´Ênia
sercowego technikami niewymagajàcymi bramkowania
EKG, tzw. real time perfusion imaging. Pozwalajà one na
równoczesnà ocen´ (tak˝e iloÊciowà) zaburzeƒ kurczliwoÊci i perfuzji. Wspólnà cechà tych technik, a nale˝à tu
min. obrazowanie harmoniczne ciàg∏e, harmoniczny
Doppler inwersyjny, metody modulacji mocy, obrazowanie koherentne kontrastu, jest umo˝liwienie wykrywania
kontrastu niskimi energiami wiàzki akustycznej, nie powodujàcymi destrukcji Êrodka kontrastowego. Metody te,
dzi´ki wyraênej, wizualnej poprawie perfuzji, wykazujà
ju˝ obecnie wysokà zgodnoÊç z referencyjnymi badaniami radioizotopowymi SPECT - 86% [61] i ocenà koronarograficznà - 82% [62]. JeÊli dodatkowo wyobrazimy sobie zastosowanie nowoczesnych Êrodków kontrastowych
celowanych, wià˝àcych si´ wybiórczo z pewnymi rodzajami tkanek, otworzy to nowe pole zastosowaƒ np. ocen´
uszkodzenia poreperfuzyjnego [63]. Wszystko na to wskazuje, ˝e wprowadzane nowe techniki umo˝liwià dawno
oczekiwanà, mo˝liwà do wykonania przy ∏ó˝ku chorego,
jednoczesnà ocen´ funkcji i perfuzji miokardium.
Bardzo obiecujàcym kierunkiem badaƒ sà te˝ próby
po∏àczenia badaƒ obcià˝eniowych z detekcjà efektu kontrastowego w miokardium.
Post´p w echokardiografii, stawia t´ technik´ na czele ca∏ego laboratorium badawczego jakim dysponuje
wspó∏czesna kardiologia. Wymogi stawiane nowoczesnym aparatom, przygotowanie ludzi dysponujàcych
tych sprz´tem pozwala nam zg∏´biç nieznane dotychczas mechanizmy i procesy toczàce si´ w ludzkim ciele.
Ka˝de nowe odkrycie staje si´ zarzewiem kolejnych
wàtpliwoÊci, dociekaƒ, które odpowiednio ukierunkowane otwierajà nowe kierunki badaƒ. Echokardiografia
kontrastowa to jedna z najm∏odszych dziedzin przed
którà stojà wielkie perspektywy. Jest obszarem najwi´kszego zainteresowania w echokardiografii. W tej krótkiej pracy przeÊledzono pobie˝nie krótki zarys rozwoju
tej dziedziny diagnostyki, pokazano jakimi dysponuje
technikami, zakreÊlono obszary zastosowaƒ dla nowoczesnych technik oraz przedstawiono równie˝ perspektywy rozwoju.
Ostatecznà konkluzjà niech b´dzie zdanie, które stanowiç powinno te˝ dewiz´ lekarza, przypominajàc o nieustannej potrzebie doskonalenia metod diagnostyki: "Post´p medycyny zbli˝a nas do zapewnienia pacjentowi jak
najlepszej opieki."
PiÊmienictwo:
1. Becher H.,Burns P.N. Handbook of contrast echocardiography. LV function and myocardial perfusion. Springer Verlag, Berlin,
2000;
2. Cosgrove D., ed.: Ultrasound contrast agents. Clin. Radiol.,
1996: 51;
3. B.B., ed.: Ultrasound constrast agents. London, Martin Dunitz, 1997;
4. Cosgrove D.O.: Echo-enhancing agents. In: Dawson P., Cosgrove D.O., Grainger R., Allison D.J., eds: Contrast agents, Oxford,
UK, Isis Press, 1998 (in press);
5. Nanda N.C., Schlief R., Goldberg B.B., eds, Advances in echo
imaging contrast enhancement. 2 nd ed., Dordrecht, The Netherlands, Kluwer Academic, 1997;
6. Gramiak R., Shah P.M.: Echocardiography of the aortic root.
Invest. Radiol., 1968; 3:356-366;
7. Staudacher T., Prey N., Soontag W., Stoeter P.: The basis for
ultrasonic phenomena during the injection of x-ray contrast media.
Radiologe, 1990; 30: 124-129;
8. Meltzer R.S., Tickner G., Salines T.P., Popp R.L., The source
of ultrasound contrast effect .J. Clin. Ultrasound, 1980; 8: 121-127;
9. Feinstein S.B., Heidenreich P.A., Dick C.D., et., Albunex:
a new intravascular ultrasound contrast agents: preliminary safety
and efficacy results. Circulation, 1988; 78 (suppl.): 565;
10. Keller M.W., Feinstein S.B., Briller R.A.,Powsner S.M.: Automated production and analysis of echo contrast agents. J. Ultrasound Med., 1986; 5: 493-498;
11. Smith M.D., Elion J.L., McLure R.R.: Left heart opacification with peripheral injection of a new saccharide echocontrast
agent in dogs. J. Am. Coll. Cardiol., 1989; 13: 1622-1628;
12. Albrecht T., Urbank A., Cosgrove D.O., Mahler M., Blomley
M.J.K., Schlief R., Prolongatoion and optimization of Doppler enhancement with continuous infusion of a US contrast. Radiology,
1996; 21: 195;
13. Quay S.C.: Ultrasound contrast agent development: phase
schift colloids. J. Ultrasound Med., 1994; 13 (suppl.): S9;
14. Schneider M., Arditi M., Barrau M.B., Brochot J., Broillet
A.,Ventrone R., Yan F.: BR1: a new ultrasonographic contrast agent
based on sulfur hexafluorider-filled microbubbles. Invest. Radiol.,
1995; 30: 451-457;
15. Burns P.N., Fritsch T., Weitschies W., Peudo Doppler schifts
from stationary tissue due to the stimulated emission of ultrasoud
from a new microsphere contrast agent. Radiology, 1995; 197;
16. de Jong N., Ten Cate F.J., Lancee C.T., Roelandt J.R., Bom
N.: Principles and recent developments in ultrasound contrast
agents. Ultrasonics, 1991; 29:324-330;
17. Kasprzak J.D., Paelinck B., Ten Cate F.J. et al. Second harmonic imaging improves the visualization of left ventricular endocardial border. A comparison of native and contrast-enhanced studies. Am J Cardiol 1999; 83: 211-217;
18. Burns P.N., Wilson S.R., Muradali D., Powers J.E., Fritzsch
T.T.: Microbbuble destruction is the origin of harmonic signals from
FS 069. Radiology, 1996; 201: 158
19. Burns P.N., Harmonic imaging with ultrasound contrast
agents. Clin.Radiol.,1996; 51 (suppl.): 50-55;
20. Kasprzak J.D., Ten Cate F. J., Krzemiƒska-Paku∏a M.: Obrazowanie harmoniczne - znaczàcy post´p w echokardiografii. Ultrasonografia nr 2, 1998: 54-59;
21.Cosgrove D.O., Blomley M.J.K., Jayaram V., Nihayannopoulos. Ârodki zwi´kszajàce echogenicznoÊç (ultrasonograficzne Êrodki kontrastowe) - przedruk i polskie t∏umaczenie Krzy˝anowski M.Medycyna Praktyczna - Ultrasonografia 4/1998-1/1999 str. 35-44;
22. Uggowitzer M.M., Hausegger K.A., Machan L.: Echo-enhanced Doppler sonography in the evaluation of transjugular intrahepatic porto-systemic shunts. Radiology, 1996; 201: 266;
23. Missouris C.G., Allen C.M.: Balen F.G., Buckenham T., Lees
W.R., Mac Gregor G.A., Noninvasive screening for renal artery stenosis with ultrasound contrast enhancement. J. Hypertens., 1996;
14: 519-524;
24. Langholz J., Heidrich H., Behrendt C.: Ultrasonic contrast
medium in the diagnosis of deep venous throbosis. Phlebologie,
1989; 89: 366-368;
25. Blomley M.J.K., Cosgrove D.O., Contrast agents in ultrasound. Br.J.Hosp.Med., 1996; 55: 6-8;
26. V Europejskie Sympozjum "Ârodki Kontrastujàce w Ultrasonografii", Rotterdam, 25-26.01.2001r.- sprawozdanie
27. Bomke Th., Weber K., Echokardiografia kompendium,
PZWL Warszawa 2000, 55-57;
28. Plewka M., Krzemiƒska-Paku∏a M., Dró˝d˝, Kasprzak J.D.:
Zastosowanie echokardiografii kontrastowej w ocenie zaawansowania stopnia zw´˝enia zastawki aortalnej u pacjentki z niediagnostycznym badaniemdopplerowskim, Polski Przeglàd Kardiologiczny
1999,1,2,149-152;
29. von Bibra H., Sutherland G., Becher H., Neudart J., Nihoyannopoulos P.: Clinical evaluation of left heart Doppler contrast enhancement with a saccharide-based transpulmonary agent. J. Am.
Coll. Cardiol., 1995; 25:500-508;
30. Kornbluth M., Liang D.H., Brown P. et al.: Contrast echocardiography is superior to tissue harmonics to assesement of left ventricularfunctionin mechanically wventilated patients A. Heart J.,
2000, 140: 291-296;
31. Hinchman D., Kontos M., Kunningham M.et al. Corcordance of myocardial echocardiography using Optison with SPECT for
detecting ischemia in acute chest pain emergency room patients.
Circulation 1998; 17: I-77 (Abstr.);
32. Finkelhor R.S., Pajouh M., Kett A. Et al. Clinical impact on
second harmonic imaging and left heart contrast in echocardiographic stress testing. Am J Cardiol 2000; 85: 740-743;
33. Franke A., Hoffmann R., Kuhl H.P. et al.. Non-contrast second harmonic imaging improves interobserver agreement and accuracy of dobutamine stress echocardiograpy in patients with impaired image quality. Heart 2000; 83: 133-140;
34. Cheng S.,Dy T.C.,Feinstein S.B. Contrast echocardigraphy:
review and future directions. Am J Cardiol 1998; 81: 41G-48G;
35. Autore C., Agati L., Piccininno M. et al. Role of echocardiography in acute chest pain syndrome. Am J Cardiol. 2000; 86: 41-42;
36. Hundley W.G., Kizilbash A.M., Afridi I. et al.. Administration of an intravenous perfluorocarbon contrast agent improves
echocardiograpic determination of left ventricular volumes and
ejection fraction: comparison with cine magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 1426-1432;
37. Abbott B.G., Abdel-Aziz I., Monico E.P. et al.. Judicious use
on radionuclide perfusion imaging in a emergency department chest
pain center optimizes the triage of patients with chest pain. J Am
Coll Cardiol 2000; 35 (Suppl. A): 884-888;
38. Kamp O., Lepper W., Vanoverschelde J.L. et al. Serial evaluation of perfusion defects in patients with a first acute myocardial
infarction referred for primary PTCA using intravenous myocardial
contrast echocardiography. Eur Heart J 2001; 22: 1485-1495;
39. Kaul S., Panadian N.G., Okada R.D. et al. Contrast echocardiography in acute myocardial ischemia:I. In vivo determination of
total left venricular "area at risk". J Am Coll Cardiol 1984:4:12721282;
40. Porter T.R., Li S., Kricsfeld D. et al. Detection of myocardial
perfusion in multiple echocardiographic windows with on intravenous injection of microbbubles using transient response second harmonic imaging. J Am Coll Cardiol 1997, 29: 791-799;
41. Kaul S., Senior R., Dittrich H. et al. Detection of coronary
artery disease with myocardial contrast echocardiography comparison with 99mTc-sestamibi single-photon emission computed tomography. Circulation 1997, 96: 785-792;
42. Kasprzak J.D., Ciesielczyk M., Krzemiƒska-Paku∏a M.
i wsp. Perfuzyjna echokardiografia kontrastowa z u˝yciem dipirydamolu i atropiny - doÊwiadczenia wst´pne. Pol Przegl Kardio.
2002; 4: 141-8;
43. Heinle S.K., Noblin J., Goree-Best P. et al. Assessment myocardial perfusion by harmonic power Doppler imaging arest and
during adenosine stress. Circulation 2000; 102: 55-60;
44. Marwick T.H., Brunken N. et al. Accuracy an feasibility of
contrast echocardiography for detectin of perfusion defects in routine practice: comparison with wall motion end technetium-99m sestamibi single-photon emission computed tomography. J Am Coll
Cardiol 1998, 32: 1260-1269;
45. Opolski G., Filipiak J. K., Poloƒski L. Ostre zespo∏y wieƒcowe, Urban & Partner, Wroc∏aw 2002;
46. Ito H., Tomooka T., Saki N. et al. Lack of myocardial perfusion immediately after successful thrombolysis. A predictor of poor
recovery of left ventricular in anterior myocardial infarction. Circulation 1992; 85: 1699-1705;
63
47. Ito H., Iwakura K., Oh H. et al.. Temporal changes in myocardial perfusion patterns in patients with reperfused anterior wall
myocardial infarction. Their relation to myocardial viability. Circulation 1995; 92: 2757-2758;
48. Ito H., Tamooka T., Saki N.,et al. Lack of myocardial perfusion immadiately after successful thrombolysis: a predictor of poor
recovery of left ventricular function anterior myocardial infarction.
Ciculation 1992; 8: 232-235;
49. Agati L., Voci P., Hickle P. et al.. Tissue-type plasminogen
activator therapy versus primary coronary angioplasty: impact on
myocardial tissue perfusion and regional function 1 month after
uncomplicated myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1998; 31:
338-343;
50. Agati L., Voci P., Bilotta F. et al. Influence of residual perfusion within infarct zone on the natural history of left ventricular
dysfunction after acute myocardial infarction: a myocardial contrast
echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 1994; 24: 336-342;
51. Galiuto L., Iliceto S. Myocardial contarast echocardiography
in the evaluation of viable myocardium after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1998; 81: 29G-32G;
52. Blomley M.J.K., Albrecht T., Cosgrove D.O., Patel N., Jayaram V.,Butler-Barnes J., Eckersley R.J., Bauer A., Schlief R.: Improved imaging of liver metastases using stimulated asoustic emission in the late enhancement phase of the ultrasound contrast agent
Levovist. Radiol., 1998 (in press);
53. Unger E.: Imaging and drug delivery applications of aerosomes. Paper presented at: First Annual Ultrasound Contrast Media
Research Meeting, San Diego, CA, February 24, 1996;
54. Kamijama M., Moriasu F., Kono Y., Mine Y., Nada T.,
Yamazaki N.: Investigation of the ''flash echo'' signal associated with
a US contrast agent. Radiology, 1996; 201: 158;
64
55. Porter T.R., Xie F., Kricsfeld D., Armbruster R.W., Improved
myocardial contrast with second harmonic transient ultrasound response imaging in humans using intravenous perfluorocarbon-exposed sonicated dextrose albumin. J.Am. Coll. Cardiol., 1996; 27:
1497-1501;
56. Ivey J.A., Gardner E.A., Fowlkes J.B., Rubin J.M., Carson
P.L.: Acoustic generation of intra-arterial contrast boluses. Ultrasound Med. Biol., 1995; 21: 757-767;
57. Burns P.N., Harmonic imaging with ultrasound contrast
agents. Clin.Radiol.,1996; 51 (suppl.): 50-55;
58. Becher H., Tiemann K., Schlief R., Luderlitz B.,Nanda N.C.:
Harmonic Power Doppler contrast echocardography. Preliminary
clinical results, Echocardiography 1997, 14:637-42;
59. Agrawal D.I., Malhorta S.,Nanda N.C., et al.:Harmonic Power Doppler contrast echocardiography. Preliminary experimental
results. Echocardiography 1997; 14:631-6;
60. Simpson D.H., Burns P.N.: Pulse inversion Doppler: a new
method for detection nonlinear echoes from microbubbles contrast agents. IEEE International Ultrasonics Symposium 1997; 62
(Abstract);
61. Shimoni S., Zoghbi W.A., Xie F. et al.:Real-time assesement
of myocardial perfusion and wall motion during bicycle and treadmill exercise echocardiography: comparison with single photon
emission computed tomography. J. Am. Coll. Cardiol., 2001, 37,
741-747;
62. Porter T.R., Xie F., Silver M. et al.: Real-time perfusion imaging with low mechanical index pulse inversion Doppler imaging. J.
Am. Coll. Cardiol., 2001, 37, 748-753;
63. Christiansen J.P., Leong-Poi H., Klibanov A.L. et al.: Noninvasive imaging of myocardial reperfusion injury using leukocyte-targetted contrast echocardiography. Circulation, 2002, 105, 1764-1767.
Krezki jelit obrazowane sonograficznie
Sonographic imaging of the intestinal mesenteries
Andrzej Smereczyƒski, Stefania Bojko, Maria Ga∏dyƒska-Kawecka
Zak∏ad Diagnostyki Radiologicznej ZOZ MSWiA
Kierownik Zak∏adu: dr hab. med. Andrzej Smereczyƒski,
Adres: 70-381 Szczecin, ul.Jagielloƒska 44, tel. (91) 432-95-41
Streszczenie:
Poniewa˝ badanie usg jest powszechnie akceptowanà wst´pnà procedurà obrazowà, dlatego wa˝na jest znajomoÊç
obrazu sonograficznego krezek jelit w normie i patologii. W artykule opisano metodyk´ badania, anatomi´ sonograficznà i liczne zmiany patologiczne tu spotykane. PodkreÊlono, ˝e usg w doÊwiadczonych r´kach pozwala na rozpoznanie wi´kszoÊci tych nieprawid∏owoÊci.
Summary:
Since ultrasound is generally accepted as a part of the initial imaging procedure, knowledge of normal or
pathologic changes is important. In the paper described the methods, the sonographic anatomy and numerous lesions
occurred here. It was stressed that sonography performed by experienced radiologists might allow to determine of the
diagnosis of most anomalies.
S∏owa kluczowe:
krezki jelit, usg
Key words:
intestinal mesenteries, US
Krezki jelita cienkiego i okr´˝nicy poprzecznej jak
wszystkie struktury cia∏a ludzkiego bywajà siedliskiem
ró˝nych procesów chorobowych. W polskim piÊmiennictwie usg stwierdza si´ niedostatek prac naÊwietlajàcych
anatomi´ i patologie tu spotykane, dlatego wi´kszoÊç
sonografistów nie radzi sobie z ocenà zmian o takiej lokalizacji.
Zazwyczaj w badaniu doros∏ych wystarczajàca jest g∏owica wypuk∏a 3,5 MHz, natomiast u szczup∏ych osobników lepsze warunki techniczne stwarza g∏owica liniowa 5
- 10 MHz. Badanie przeprowadza si´ w u∏o˝eniu chorego
na plecach; w momencie wykrycia zmiany do wielkoÊci
kilku centymetrów warto u∏o˝yç pacjenta kolejno na bokach by przeÊledziç jej ruchomoÊç. Podobnemu celowi
s∏u˝y test uciskowy g∏owicà, gdy˝ nieprawid∏owoÊci
w krezce wykazujà wyraênà przesuwalnoÊç (chyba ˝e istniejà zrosty lub zmiana przez swà wielkoÊç zredukowa∏a
wolnà przestrzeƒ). Ka˝dà patologicznà struktur´ nale˝y
oceniç pod wzgl´dem unaczynienia za pomocà technik
dopplerowskich, gdy˝ niekiedy spotykamy tu t´tniaki lub
˝ylaki. Stosunek do jelit najlepiej wykazaç po wypiciu 500
- 1000 ml wody wykonujàc kontrol´ co 15 min.
Jednà z nielicznych prac w obcych zbiorach jest artyku∏
zespo∏u Derchiego (2). Autorzy zaj´li si´ badaniami in vitro i in vivo wy∏àcznie krezki jelita cienkiego, która na sonogramach przedstawia si´ jako uk∏ad warstw lekko hipo-
echogenicznych, oddzielonych pasemkami o wy˝szym nat´˝eniu odbiç odpowiadajàcych otrzewnej trzewnej
(ryc. 1). W centralnej cz´Êci warstwy niekiedy udaje si´
uwidoczniç w∏osowatà struktur´ przewodowà b´dàcà ˝y∏à.
Autorzy wspomnianej pracy w tym miejscu rejestrowali
Dopplerem impulsowym widma przep∏ywów ˝ylnych i t´tniczych; ustalili te˝, ˝e u zdrowych gruboÊç poszczególnych
warstw waha si´ od 7 do 12 mm (w materiale Jaina do 14
mm - 8) i wzrasta proporcjonalnie do wagi cia∏a, natomiast
u szczup∏ych ich wykazanie napotyka trudnoÊci. Z tych badaƒ wynika, ˝e sfa∏dowanie krezki, mo˝e byç widoczne
w kilku miejscach, najcz´Êciej spotykane w dolnym lewym
kwadrancie brzucha (u 28 z 30 zdrowych), nast´pnie w dolnym prawym (13/30) i górnym lewym (10/30) oraz wyjàtkowo w górnym prawym kwadrancie (1/30). W grupie chorych (n = 15) kluczowe znaczenie dla lokalizacji zmiany
w krezce by∏o wykazanie jej ukrwienia przez naczynia krezkowe. Obwodowe ga∏àzki ˝ylne krezki jelita cienkiego poszerzajà si´ do ponad 3 mm w nadciÊnieniu wrotnym, w zakrzepicy tego uk∏adu, przy zwi´kszonym przep∏ywie trzewnym, gdy obecna jest przetoka t´tniczo-˝ylna krezki lub jelita (ryc. 2). W artykule nic nie wspomniano o korzeniu
krezki jelita cienkiego, który si´ ciàgnie w dó∏ tu˝ poni˝ej
poziomu trzustki obejmujàc naczynia krezkowe górne;
grubieje on w ró˝nych stanach chorobowych (zapalnych,
nowotworowych, ot∏uszczeniu trzewnym, nadciÊnieniu
65
wrotnym itd.) nie przyjmujàc ˝adnej typowej echogenicznoÊci (ryc. 3). Pospolità przyczynà takich zmian bywajà: zapalenie trzustki o przebiegu Êrednim i ci´˝kim (ryc. 4), zapalenie krezkowych w´z∏ów ch∏onnych niekiedy wygojonych w postaci uwapnionych ognisk, przerzuty do tych w´z∏ów (g∏ównie z raków trzustki, ˝o∏àdka i ch∏oniaka - ryc. 5)
oraz najcz´Êciej ot∏uszczenie trzewne.
Jedynie w pracy Kosuge i wsp. (13) spotykamy prób´
obiektywizacji fragmentu gruboÊci korzenia krezki jelita
cienkiego (pomiar od grzbietowej powierzchni trzustki
lub ˝y∏y Êledzionowej do brzusznej Êciany t´tnicy krezkowej górnej: u 10 zdrowych wyniós∏ Êrednio 2,9 mm ± 0,7
zakres od 2 do 4 mm); ustalili te˝, ˝e w przebiegu raka
trzustki gruboÊç powy˝ej 7 mm ma czu∏oÊç 91% i specyficznoÊç 100% dla rozpoznania wciàgnićia przez proces
nowotworowy tej t´tnicy, co decyduje o nieresekcyjnoÊci.
Sam jednak objaw zgrubienia nie ma wi´kszego znaczenia ró˝nicujàcego mi´dzy rakiem a zapaleniem trzustki
(13, 19). Warto te˝ wiedzieç, ˝e pogrubia∏y korzeƒ krezki
mo˝e na przekroju poprzecznym przypominaç trzustk´,
co mo˝e doprowadziç do pomy∏ek diagnostycznych, np.
jeÊli zmieniona trzustka b´dzie przes∏oni´ta przez gaz
w poprzecznicy. Problem ten naÊwietla praca poÊwićona
tzw. trzustce rzekomej - ryc. 6 (17).
Ryc. 1. Na przekroju pod∏u˝nym lewego Êródbrzusza widoczne dwa ot∏uszczone fa∏dy krezki jelita cienkiego oznaczone strza∏kami.
Ryc. 2. Na przekroju poprzecznym ˝ylaki dolnego odcinka
krezki jelita cienkiego (wskazujà strza∏ki) w przebiegu przewlek∏ej niewydolnoÊci prawokomorowej serca.
Ryc. 3. Ot∏uszczony korzeƒ krezki uj´ty wskaênikami odleg∏oÊci, ma gruboÊç 6 cm.
Ryc. 4. Ostre zapalenie trzustki. Na przekroju pod∏u˝nym
nacieczony korzeƒ krezki - MR (strza∏ki) poni˝ej zmienionej
zapalnie trzustki (P). ST - ˝o∏àdek, L - wàtroba.
Ryc. 5. Ch∏oniak - objaw kanapki utworzony przez pogrubia∏y
korzeƒ krezki (wskaêniki odleg∏oÊci) otaczajàcy naczynia krezkowe górne. W przestrzeni zaotrzewnowej powi´kszone w´z∏y
ch∏onne (N), A - aorta, ICV - ˝y∏a g∏ówna dolna, S - kr´gos∏up.
Ryc. 6. Obraz dzielony. Po stronie lewej trzustka rzeczywista
(SV- ˝y∏a Êledzionowa), po stronie prawej (na ni˝szym poziomie) trzustka rzekoma u tego samego badanego (SMV ˝y∏a krezkowa górna, SMA- t´tnica krezkowa górna).
66
Krezka okr´˝nicy poprzecznej (d∏ug. 10-16 cm) po∏o˝ona mi´dzy siecià wi´kszà, a krezkà jelita cienkiego
dzieli jam´ brzusznà na cz´Êç górnà (gruczo∏owà) oraz
dolnà (jelitowà) i zazwyczaj w badaniu usg nie daje si´
tych struktur pewnie od siebie oddzieliç; dlatego te˝ naciek (nowotworowy lub zapalny) nierzadko jednoczeÊnie
zajmuje te elementy anatomiczne. Szanse na uwidocznienie wymienionych struktur pojawiajà si´ w momencie wodobrzusza. Naczynia krezkowe, zw∏aszcza górne nale˝y
ka˝dorazowo oceniaç, gdy˝ u∏atwia to rozpoznanie:
1. Skr´tu jelit lub niedokonanego pe∏nego obrotu jelita
pierwotnego, co daje na przekroju poprzecznym odwrotne po∏o˝enie naczyƒ krezkowych górnych (t´tnica po prawej a ˝y∏a po lewej - ryc. 7). W przepuklinie
wewn´trznej b´dàcej niekiedy nast´pstwem ubytku
wrodzonego w krezce i w jej skrćeniu pojawia si´ objaw wirowy (whirl sign) (11);
2. NieresekcyjnoÊci raka trzustki, gdy t´tnic´ krezkowà
górnà otacza mankiet tkankowy (hipoechogeniczny)
gruboÊci powy˝ej 7 mm (13). OczywiÊcie nacieczenie
i niedro˝noÊç tych naczyƒ b´dà pewniejszymi oznakami takiego stanu;
3. Powi´kszonego w´z∏a ch∏onnego lub innej patologicznej masy w tej okolicy co powoduje zwi´kszenie kàta
odejÊcia t´tnicy krezkowej górnej od aorty ponad 60o
(12). Nale˝y jednak pami´taç, ˝e kàt ten mo˝e byç
wi´kszy równie˝ w mia˝d˝ycy naczyƒ trzewnych, a tak˝e jako wariant anatomiczny (ryc. 8);
4. Zespo∏u t´tnicy krezkowej górnej, którego przyczynà
odwrotnie jest ma∏y kàt pod jakim odchodzi ta t´tnica
od aorty (poni˝ej 25o) i /lub zmniejszona odleg∏oÊç
mi´dzy tà t´tnicà a aortà na wysokoÊci dwunastnicy
(poni˝ej 10 mm), co z kolei prowadzi do upoÊledzenia
dro˝noÊci trzeciego odcinka tej ostatniej (12). Drugim skutkiem patologicznym ma∏ego kàta odejÊcia t.
krezkowej górnej jest nadciÊnienie w odcinku ˝. nerkowej lewej przed skrzy˝owaniem z aortà, czego wyrazem morfologiczno - hemodynamicznym jest tzw. zespó∏ dziadka do orzechów - ryc. 9 (20). Za sytuacj´ t´
odpowiada t. krezkowa górna, gdy˝ uciskajàc ˝y∏´ nerkowà powoduje istotne zw´˝enie jej Êwiat∏a i w konsekwecji powstanie tego zespo∏u;
5. Objawów istnienia mia˝d˝ycy, którymi sà zw´˝enia
lub niedro˝noÊci w poczàtkowym odcinku t´tnicy
krezkowej górnej, a tak˝e rozwoju krà˝enia obocznego z udzia∏em t´tnicy krezkowej dolnej, co daje si´
oceniç badaniami dopplerowskimi (5). Metoda ta
znajduje zastosowanie równie˝ w ocenie kilku innych
chorób jelita cienkiego (4 - 6);
6. Innych nieprawid∏owoÊci np. wspólnego pnia trzewno
- krezkowego, t´tniaka lub rozwarstwienia tej t´tnicy,
˝ylaka ˝. krezkowej górnej itd.
Ryc. 7. Wspólna krezka jelit. Przekrój poprzeczny nadbrzusza. Odwrotnie po∏o˝one naczynia krezkowe górne: t´tnica
(SMA) po stronie prawej, ˝y∏a (SMV) po stronie lewej.
P - trzustka, ST - ˝o∏àdek.
Ryc. 8. Na przekroju pod∏u˝nym t´tnica krezkowa górna
(strza∏ki) odchodzi od aorty (A) pod kàtem wi´kszym od
prostego.
Ryc. 9. Zespó∏ dziadka do orzechów. Przekrój poprzeczny nadbrzusza w prezentacji kierunkowego Dopplera mocy. Znacznie
poszerzony odcinek ˝y∏y nerkowej lewej (LRV) przed skrzy˝owaniem z aortà (A). T´tnica krezkowa górna - SMA.
Ryc. 10. Torbiel enterogennà w rejonie kàtnicy wskazujà
strza∏ki. T´tnica biodrowa prawa (RIA).
67
Podobnie tak samo wa˝nym klinicznie, jak trudnym
zagadnieniem diagnostycznym, sà obra˝enia krezki cz´sto ∏àczàce si´ z uszkodzeniem jelit spotykane a˝ od 5%
do 25% u chorych z t´pymi urazami brzucha (3, 14, 16).
W badaniu TK ustalono, ˝e za uszkodzeniem krezki jelita cienkiego przemawiajà trzy objawy, które mo˝na przenieÊç do symptomatologii usg:
– zgrubienie z nieregularnym utkaniem krezki,
– p∏yn mi´dzy p´tlami jelit,
– trójkàtny kszta∏t p∏ynu mi´dzy blaszkami krezki.
Richards i wsp. (16) w tych przypadkach za jedyny wykrywany w usg objaw podali wolny p∏yn w jamie otrzewnej.
Na wspó∏istnienie uszkodzenia jelit ma wskazywaç
zgrubienie Êciany jelita i gaz w jamie otrzewnej (14).
W krezkach jelit, mimo ˝e rzadko, lokalizujà si´ ró˝ne
nowotwory pierwotne i wtórne, lite lub torbielowate, wywodzàce si´ z ró˝nych listków zarodkowych. Z guzów ∏agodnych najcz´Êciej wyst´puje torbiel limfatyczna i w∏ókniec (desmom) manifestujàcy si´ zwykle jednorodnà masà
hipoechogenicznà wyzwalajàcà cieƒ akustyczny. WÊród
z∏oÊliwych na wyszczególnienie zas∏uguje ch∏oniak (krezka
jest wciàgni´ta u 50% chorych na ch∏oniaka nieziarniczego), który otaczajàc naczynia krezkowe wyglàdem przypomina kanapk´ (sandwich sign). Rakowiak, choç wyrasta
z b∏ony podÊluzowej wyrostka robaczkowego lub jelita
kr´tego, powoduje dzi´ki uwalnianej serotoninie reakcj´
w∏óknienie krezki jelita, która marszczy si´ i uk∏adem
przypomina wybuch na s∏oƒcu ("sunburst" appearance)
(10, 15). Bogatà reprezentacje posiadajà zmiany p∏ynowe
tu spotykane: torbiele enterogenne, teratogenne, limfatyczne, paso˝ytnicze, krwiaki, ropnie - ryc. 10 (10, 18).
Wielkim wyzwaniem diagnostycznym sà morfologicznie
zbli˝one zmiany wyst´pujàce w rozsiewie rakowym (g∏ównie z jajnika, trzustki, okr´˝nicy, ˝o∏àdka) i gruêlicy otrzewnej. Rozwiàzania nale˝y szukaç w BAC przezbrzusznej
kontrolowanej sonograficznie (7) lub laparoskopii, a tak˝e
w cytologicznym badaniu i posiewach p∏ynu pobranego
z otrzewnej. Na koniec warto wzbogaciç artyku∏ o nieznane w polskim piÊmiennictwie sonograficznym schorzenie
jakim jest stwardniajàce (w∏ókniejàce) zapalenie krezki
niekiedy szerzàce si´ na przestrzeƒ zaotrzewnowà (lub na
odwrót) i wyjàtkowo sieç wi´kszà (1, 9). W obcych pracach
w zale˝noÊci od przewagi odczynów tkankowych spotyka
si´ nast´pujàce okreÊlenia (mesenteric panniculitis, retractile mesenteritis, fibrosing mesenteritis, sclerosing mesenteritis, mesenteric lipodystrophy, intraabdominal panniculitis) (1, 9). W pierwotnej formie schorzenia czynnik etiologiczny nie zosta∏ sprecyzowany. Proces wybiórczo dotyczy
zapalenia tkanki t∏uszczowej niekiedy doprowadzajàcy do
jej martwicy i rozwoju w∏óknienia, bez wyraênego udzia∏u
w´z∏ów ch∏onnych; ostatecznym efektem mo˝e byç niedro˝noÊç jelit. Zazwyczaj zmiany obejmujà krezki jelita
cienkiego, rzadziej poprzecznicy; objawy sà niecharakterystyczne - bóle brzucha, nudnoÊci, wymioty, goràczka i zaburzenia defekacji. W badaniach usg (do roku 1997 ∏àcznie
opublikowano 10 przypadków) (1), widuje si´:
– dobrze odgraniczonà echogenicznà mas´ z drobnymi obszarami hipoechogenicznymi po∏o˝onymi centralnie,
– nieregularnà mas´ hipoechogenicznà,
– heterogenicznà p∏yt´ z przewagà odbiç o wy˝szej
amplitudzie (1),
– wyjàtkowo rzadko w formie torbieli limfatycznych krezki (7).
68
W badaniach histologicznych wykrywane sà drobne
zwapnienia, czego nie opisywano sonograficznie, rzadko
te˝ by∏y widywane na zdjćiach RTG i w TK. Istotnà sprawà jest umiej´tnoÊç odró˝nienia zgrubienia korzenia
krezki od st∏uszczenia wyrostka haczykowatego trzustki,
który mo˝e naÊladowaç t´ nieprawid∏owoÊç.
Dotychczas badania dopplerowskie (poza jednym) nie
by∏y wykonywane i trudno si´ wypowiedzieç o ich wartoÊci. Istotnà sprawà jest koniecznoÊç odró˝nienia stwardniajàcego zapalenia krezki od wtórnego jej wciàgnićia
np. w przebiegu zapalenia trzustki, rozsiewie nowotworów, gruêlicy, ropniu, krwiaku, a nawet w ot∏uszczeniu itd.
Znaczenie sonografii wyp∏ywa z powszechnej akceptacji
jako tzw. badania pierwszego kontaktu i z przydatnoÊci
w kontroli leczenia. Przyjmuje si´, ˝e wykrycie takich
zmian w usg powinno byç zweryfikowane TK lub MR.
Na koniec nale˝y stwierdziç, ˝e na opracowanie czeka
krezka okr´˝nicy esowatej, o której nie wspomina si´
w piÊmiennictwie sonograficznym.
Ch´tnym zaznajomienia si´ z embriogenezà przewodu
pokarmowego (w tym krezek) goràco polecamy znakomità graficznà prezentacjà Pana Profesora Andrzeja Marciƒskiego na CD ROM-ie wydanym przez Szko∏´ Radiologii PLTR w 2003 r.
PiÊmiennictwo
1. Catalano O., Cusati B.: Sonographic detection of mesenteric
panniculitis: case report and literature review. J. Clin. Ultrasound
1997; 25: 141 - 144.
2. Derchi L.E., Salbiati L., Rizzatto G., De Pra L.: Normal anatomy and pathologic changes of the small bowel mesentery. US appearance. Radiology 1987; 164: 649 - 652.
3. Dowe M.F., Shanmuganathan K., Mirvis S.E., Steiner R.C.,
Cooper C.: CT findings of mesentery injury after blunt trauma: implications for surgical intervention. AJR 1997; 168: 425 - 428.
4. Erden A., Cumbur T., Ulcer T.: Superior mesenteric artery
blood flow in patients with small bowel disease: evaluation with duplex Doppler sonography. J. Clin. Ultrasound 1998; 26; 37 - 41.
5. Erden A., Yurdakul M., Cumhur T.: Doppler waveforms of the
normal and collateralized inferior mesenteric artery. AJR 1998; 71:
619 - 627.
6. Giovagnorio F., Diacinti D., Vernia P.: Doppler sonography of
the superior mesenteric artery in Crohn¥s disease. AJR 1998; 170:
123 - 126.
7. Ho L., Thomas J., Fine S.A., Paulson E.K.: Usefulness of sonographic guidance during percutaneous biopsy of mesenteric masses. AJR 2003; 180: 1563-1566.
8. Jain R., Sawhney S., Bhargava D.K., Berry M.: Diagnosis of
abdominal tuberculosis: sonographic findings in patients with early
disease. AJR 1995; 165: 1391-1395.
9. Johnson L.A., Longacre T.A., Wharton K.A., Jeffrey R.B.:
Multiple mesenteric lymphatic cysts: an unusual feature of mesenteric panniculitis (sclerosing mesenteritis). J. Comput. Assist. Tomogr.
1997; 21: 103 - 105.
10. Nguyen K.T., Sauerbrei E.E., Nolan R.L.: The peritoneum
and the diaphragm. W: Diagnostic ultrasound. Rumack CM, Wilson
SR, Charboneau. red. St Louis: Mosby 1998, s. 501 - 519.
11. Khurana B., Ledbetter S., McTaviash J., Wiesner W., Ros
P.R.: Bowel obstruction revealed by multidetector CT. AJR 2002;
178: 1139 - 1144.
12. Konen E., Amitai M., Apter S., Garniek A., Gayer G., Nass
S.: CT angiography of superior mesenteric artery syndrome. AJR
1998; 171: 1279 - 1281.
13. Kosuge T., Makuuchi M., Takayama T., Yamamoto J., Kinoshita T., Ozaka H.: Thickening at the root of superior mesenteric artery on sonography: evidence of vascular involvement in patients
with cancer of the pancreas. AJR 1991; 156: 69 - 72.
14. Levine C.D., Gonzales R.N., Wachsberg R.H., Ghanekur D.:
CT findings of bowel and mesenteric injury. J. Comput. Assist. Tomogr. 1997; 21: 974 - 979.
15. Maccioni F., Rossi P., Gourtsoyiannis N., Bezzi M., Di Nardo
R., Broglia L.: US and CT findings of small bowel neoplasms. Eur.
Radiol. 1997; 7: 1398 - 1409.
16. Richards J.R., McGahan J.P., Simpson J.L., Tabar P.: Bowel
and mesenteric injury: evaluation with emergency abdominal US.
Radiology 1999; 211: 399 - 403.
17. Smereczyƒski A., Kamiƒska A., Kawecka M., Der´gowska
A:. Trzustka rzekoma - nowy objaw w sonografii. Pol. Przegl. Radiol.
2001; 66: 62 - 65.
18. Sodola E.: Cystic lymphangioma of the jejunal mesentery in
an adult. J. Clin. Ultrasound 1987; 15: 542 - 543.
19. Schulte S., Baron R.L., Freeny P.C., Patten R.M., Gorell
H.A., Maclin M.L.: Root of the superior mesenteric artery in pancreatitis and pancreatic carcinoma: evaluation with CT. Radiology
1991; 180: 659 - 662.
20. Ya˜murlu B., Ozcan H., Kyta˜ S. K., Bilgi˜ S., Sanlidilek U.:
Intrarenal arteriovenous fistulas causing a "pseudonutcracker effect". J. Clin. Ultrasound 2002; 30: 109 - 113.
69
Sonoelastografia - nowe mo˝liwoÊci
diagnostyczne
Sonoelastography - new diagnostic potentiality.
Maciej J´drzejczyk
Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej II Wydzia∏ Lekarski Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. Wies∏aw Jakubowski
03-242 Warszawa ul. Kondratowicza 8
Streszczenie:
Publikacja ta przybli˝a nowà metod´ badania ultrasonograficznego - sonoelastografi´. Poni˝ej omówiono w zarysie
fizyczne zasady, na których opiera si´ ta metoda, jej krótkà histori´ i potencjalne mo˝liwoÊci diagnostyczne.
Summary:
This publication introduces new method of ultrasound imaging - the sonoelastography. In the article physical basis
of this method was described briefly, as well as short history and potential diagnostic applications of sonoelastography.
S∏owa kluczowe:
Sonoelastografia, elastografia, elastogram, spr´˝ystoÊç
Key words:
Sonoelastography, elastography, elastogram, elasticity
Badanie spr´˝ystoÊci ró˝nych materia∏ów w mechanice
znane jest ju˝ od ponad stu lat, natomiast od drugiej po∏owy lat 80-tych rozpocz´to prowadzenie prac nad elastografià ultrasonograficznà.
Najwa˝niejszà cechà badanych tkanek jest dla elastografii ich elastycznoÊç, czyli w∏asnoÊç polegajàca na powrocie odkszta∏conego cia∏a do jego pierwotnej formy po
zaniknićiu si∏ wywo∏ujàcych odkszta∏cenie. WielkoÊcià
charakteryzujàcà spr´˝ystoÊç danego cia∏a jest modu∏
Younga - stosunek napr´˝enia (si∏y odkszta∏cajàcej) do
odkszta∏cenia danego cia∏a, nazywany te˝ wspó∏czynnikiem spr´˝ystoÊci (elastycznoÊci), (ryc. 1).
Dla przyk∏adu - cia∏o doskonale nieÊciÊliwe ma wspó∏czynnik spr´˝ystoÊci równy 0, czyli nie odkszta∏ca si´ pod
wp∏ywem przy∏o˝onej dowolnie du˝ej si∏y.
Elastografia jest technikà obrazowania ultrasonograficznego, której podstaw´ stanowi ró˝nica w g´stoÊci i ÊciÊliwoÊci tkanek, a wić w ich budowie morfologicznej (1,2).
Wspó∏czynnik spr´˝ystoÊci (modu∏ Younga) =
napr´˝enie (si∏a nacisku) [N]
odkszta∏cenie cia∏a [mm2]
Ryc. 1. Uproszczone okreÊlenie wspó∏czynnika spr´˝ystoÊci dla danych warstw materia∏u o ró˝nej spr´˝ystoÊci
na przyk∏adzie fantomu.
70
Sonoelastografia - nowe mo˝liwoÊci diagnostyczne
Ryc. 2. Wspó∏czynnik spr´˝ystoÊci (elastycznoÊci) ró˝nych rodzajów tkanek na przyk∏adzie tkanek sutka w skali koloru.
Ró˝nice te pozwalajà na ocen´ osiowego napićia tkanek poddanych dzia∏aniu statycznej si∏y uciskowej (g∏owicy ultrasonograficznej) - obliczenie ró˝nicy przesunićia
plamki na obrazie usg przed i w trakcie dzia∏ania ucisku.
Porównuje si´ obraz przed zadzia∏aniem si∏y uciskowej
(napr´˝enia) na tkanki i po zadzia∏aniu danej si∏y, która
powoduje odkszta∏cenia ich struktury. Im wy˝szy wspó∏czynnik spr´˝ystoÊci, tym twardsza tkanka.
Znajàc wspó∏czynnik elastycznoÊci danej tkanki (ryc. 2),
mo˝na w badaniu elastograficznym zobrazowaç map´
badanego obszaru dostosowujàc kolor (w skali szaroÊci
lub koloru) do obszaru odpowiadajàcego okreÊlonej
spr´˝ystoÊci. Im wy˝szy wspó∏czynnik spr´˝ystoÊci, tym
twardsza tkanka. Otrzymany obraz napr´˝enia tkanek
zwany jest elastogramem (ryc. 3).
W elastografii bada si´ odkszta∏cenie tkanek w dwóch
wymiarach (obrazowanie B-mode, dwup∏aszczyznowe),
co znacznie upraszcza zbieranie i przetwarzanie danych
o odkszta∏ceniach badanego obszaru zachodzàcych
w ró˝nych kierunkach (1).
Pierwsze prace nad elastografià ultrasonograficznà rozpocz´li Lerner i Parker z University of Rochester w 1986
roku, natomiast Jonathan Ophir z University of Texas Medical School jest prekursorem elastografii ultrasonograficznej, a tak˝e twórcà definicji elastografii (1991r.).
Pierwsze doÊwiadczenia z elastografià dotyczy∏y wyboru metody badania na fantomach, zachowania si´ fantomów (zbudowanych z kilku warstw materia∏ów o ró˝nym wspó∏czynniku spr´˝ystoÊci) w warunkach badania,
sposobu zbierania i przetwarzania danych, przekszta∏cania ich w mo˝liwy do oceny obraz oraz interpretacji
otrzymanego obrazu. Do badaƒ takich stosowano statyczny, niewielki ucisk sondà liniowà przy pomocy mechanicznych wysi´gników, z zaprogramowanà si∏à i cz´stotliwoÊcià ucisku, wibratorów do∏àczonych do g∏owicy
(Ophir 1993r., Lerner 1994r.) lub przy pomocy g∏owicy
ultrasonograficznej trzymanej w r´ku (tzw. free-hand
elastography), (Cespedes 1993r., Ophir 1993r., Dolley
i Bambur 2001r.) (2,3,4,5).
Badano te˝ (in vitro) organy zwierzće lub ludzkie ze
zmianami ogniskowymi np. psie nerki uszkodzone jatrogennie wiàzkà laserowà o ró˝nych nat´˝eniach (Stafford
1998r.) (5), co pozwoli∏o okreÊliç precyzj´ elastografii
i porównaç jej czu∏oÊç w stosunku do konwencjonalnego
usg i rezonansu magnetycznego (MR). W badaniach tych
okaza∏o si´, i˝ za pomocà elastografii uwidoczniono
zmiany ogniskowe (ogniska martwicy powsta∏e po eksperymentalnej laseroresekcji) o Êrednicy do 2 mm, s∏abo widoczne (zlewajàce si´ z innymi) w badaniu usg, widoczne
natomiast w badaniu NMR.
71
Maciej J´drzejczyk
Ryc. 3. Symulacja obrazu elastograficznego na przyk∏adzie fantomu.
Od pierwszej po∏owy lat 90-tych zacz´to badaç przydatnoÊç elastografii w badaniu usg narzàdów po∏o˝onych
powierzchownie - sutków (Cespedes 1993r., Chan 1995r.,
Ophir 1996r., Gerra 1997r.), gruczo∏u krokowego (Ophir
1996r.) oraz naczyƒ t´tniczych przy pomocy IVUS (donaczyniowej, wysokocz´stotliwoÊciowej g∏owicy usg) (4), co
pozwoli∏o na ocen´ anatomii Êciany naczyniowej (obecnoÊç zmian mia˝d˝ycowych, zwapnieƒ), a tak˝e fizjologii
naczyƒ - ich elastycznoÊci podczas zmiany ciÊnienia wewnàtrznaczyniowego (Shapo 1996r., deKorte 1997/98r.).
Niestety, jak do tej pory nie rozpocz´to wielooÊrodkowych badaƒ na szerokà skal´, które jednoznacznie okreÊli∏yby przydatnoÊç tej metody, zakres jej zastosowania
i miejsce w schemacie post´powania diagnostycznego,
g∏ównie ze wzgl´du na opóênienia w seryjnej produkcji
sonoelastografów.
W dyskusji nad przysz∏ym zastosowaniem elastografii
(2) w rutynowych badaniach mo˝na wymieniç obecnie
znane wady tej metody:
q ograniczony dost´p do oprogramowania i sprz´tu niezb´dnego do przeprowadzenia takich badaƒ,
q brak jasnych kryteriów interpretacji otrzymanych wyników, a tak˝e punktu odniesienia do uwidocznionych
obrazów,
q nieznanego do koƒca zakresu tkanek, czy narzàdów,
które mog∏y by byç badane tà metodà,
q zjawisko tzw. przesunićia bocznego w przypadku badania narzàdów po∏o˝onych powierzchownie, czyli
niezamierzonego przesunićia si´ g∏owicy podczas
ucisku znad obszaru danej zmiany (cz´ste w badaniu
sutków) - problem ten cz´Êciowo rozwiàzali naukowcy
niemieccy z Bohun (Hiltawski i wsp. 2001r.) stosujàc
pierÊcieƒ do∏àczony do g∏owicy, stabilizujàcy badane
tkanki wzgl´dem g∏owicy usg,
q powstanie licznych artefaktów w zale˝noÊci od zastosowanej si∏y ucisku na badany obszar,
q brak danych o swoistoÊci metody.
Natomiast do niewàtpliwych zalet mo˝na zaliczyç:
q ma∏y stopieƒ skomplikowania i krótki czas potrzebny
do wykonania badania sonoelastograficznego,
q mobilnoÊç sprz´tu (tak jak usg),
q koszt porównywalny z klasycznym badaniem usg,
q nieinwazyjnoÊc badania,
q powtarzalnoÊç badania,
72
q wzgl´dnie wysokà czu∏oÊç metody, wynikajàcà z przeprowadzonych dotàd badaƒ,
q mo˝liwoÊç wykonania badania sonoelastofraficznego
przy ka˝dym badaniu usg dotyczàcym narzadów po∏o˝onych powierzchownie.
Podsumowujàc trzeba zaznaczyç, i˝ elastografia jest
obiecujàcà metodà, wyznaczajàcà zupe∏nie nowy kierunek w badaniach usg i jeÊli potwierdzà si´ wst´pne doniesienia zostanie zaliczona do rutynowych badaƒ w ocenie
tarczycy, sutków, skóry i narzàdów po∏o˝onych powierzchownie, naczyƒ (badaƒ wewnàtrznaczyniowych, naczyniowych, jak i badaƒ przezskórnych du˝ych naczyƒ), badaƒ ginekologicznych TV (pochwa, macica), gruczo∏u
krokowego i odbytu (badania transrektalne), a byç mo˝e
jàder, w´z∏ów ch∏onnych po∏o˝onych powierzchownie
i Êródoperacyjnych badaƒ narzàdów mià˝szowych.
Szczególnie wa˝ne wydaje si´ ewentualne zastosowanie elastografii w badaniu sutków, które mog∏o by si´ staç
równorz´dnym badaniem w stosunku do mamografii
i konwencjonalnego usg (3).
W ostatnich dwóch latach badania nad elastografià nabra∏y znacznego przyÊpieszenia, co pozwoli∏o na skonstruowanie i produkcj´ pierwszych aparatów usg do badaƒ elastograficznych. Istnieje wić realna szansa, ˝e na
wyniki i wnioski dotyczàce obrazowania sonoelastograficznego nie trzeba b´dzie d∏ugo czekaç i ˝e szczegó∏owe
publikacje na ten temat pojawià si´ niebawem w Polsce.
PiÊmiennictwo:
1. L.Gao, K.J.Parker, R.M.Lerner, S.F.Levison, Imaging of the
elastic properties of tissue - a review, Ultrasound in Med. & Biol.,
Vol. 22, No. 8, pp. 959-977, 1996.
2. H.Ponnekanti, J.Ophir, Y.Huang, I.Cespedes, Fundamental
mechanical limitations on the visualization of elasticity contrst in
elastography, Ultrasound in Med. & Biol., Vol. 21, No. 4, pp. 533543, 1995.
3. M.M.Doyley, J.C.Bamber, F.Fuechsel, N.L.Bush, A freehand
elastographic imaging approach for clinical breast imaging: system
development and performance evaluation, Ultrasound in Med. &
Biol., Vol. 27, No. 10, pp. 1347-1357, 2001.
4. C.L.de Korte, A.F.W.v an der Steen, E.I.Cespedes, Intravascular ultrasound elastography in human arteries: initial experience in
vitro, Ultrasound in Med. & Biol., Vol. 24, No. 3, pp. 401-408, 1998.
5. R.J.Stafford, F.Kallel, R.E.Price, D.M.Cromeens, T.A.Krouskop, J.D.Hazle, J.Ophir, Elastographic imaging of thermal lesions
in soft tissue: a preliminary study in vitro, Ultrasound in Med. &
Biol., Vol. 24, No. 9, pp. 1449-1458, 1998.
CCAM typ I zdiagnozowany w 24 tygodniu cià˝y
z obserwacjà pediatrycznà dziecka do 3 roku ˝ycia
- opis przypadku
CCAM type I diagnosed in 24 th gestiational week with follow up
of a child till 3 years of age - case history
El˝bieta Kasprzak1, Maria Respondek-Liberska2, Krzysztof Szaflik3,
Jan Wilczyƒski4, Barbara Kamer5, Jacek Moll6, Krystyna Kocemba1,
El˝bieta Maƒko1, Janusz Gadzinowski1
1 Klinika Neonatologii I”CZMP”,
kierownik: prof. dr hab. n. med. Janusz Gadzinowski
2 Zak∏ad Diagnostyki i Profilaktyki Wad Wrodzonych I ”CZMP,
kierownik: prof. dr hab. n. med. Maria Respondek-Liberska.
3 Zak∏ad Ultrasonografii Ginekologiczno-Po∏o˝niczej I ”CZMP”,
kierownik: prof. dr hab. n. med. Krzysztof Szaflik
4 Klinika Matczyno-P∏odowa “ICZMP”,
kierownik: prof. dr hab. n. med. Jan Wilczyƒski
5 II Klinika Pediatrii “ICZMP”,
kierownik: doc. dr hab. n. med. Barbara Kamer
6 Klinika Kardiochirurgii I”CZMP”,
kierownik: doc. dr hab. n. med. Jacek Moll
Adres do korespondencji:
lek med. El˝bieta Kasprzak
Klinika Neonatologii - Oddzia∏ Intensywnej Opieki Noworodka I ”CZMP”.
93-338 ¸ódê, ul. Rzgowska 281/289, tel. +48 +42 271-10-64, 271-15-51
Streszczenie:
Wrodzone zwyrodnienie gruczolakowato - torbielowate p∏uc jest stosunkowo rzadkà wadà rozwojowà uk∏adu oddechowego. W prezentowanym przypadku rozpoznanie CCAM typ I ustalono w oparciu o diagnoz´ prenatalnà. Monitorowanie CCAM w okresie ˝ycia p∏odowego, pozwoli∏o podjàç w∏aÊciwe leczenie in utero (poczàtkowo nak∏ucie
torbieli, a nast´pnie shunt). Dziewczynka urodzi∏a si´ w stanie dobrym bez zaburzeƒ oddechowych.
Summary:
Congenital cystic adenomatoid malformation is relatively rare abnormality of respiratory system. In presenting
case the diagnosis of CCAM typ I was established by prenatal diagnosis. CCAM monitoring during fetal life allowed
to introduce proper treatment in utero (primarly cyst puncture follared by shunt implantation). Baby girl was born in
good clinical status without respiratory distress.
S∏owa kluczowe:
CCAM, diagnostyka prenatalna, leczenie in utero (shunt)
Key words:
congenital cystic adenomatoid malformation (CCAM), prenatal diagnosis, treatment in utero (shunt)
73
E. Kasprzak, M. Respondek-Liberska, K. Szaflik, J. Wilczyƒski, B. Kamer, J. Moll, K. Kocemba, E. Maƒko, J. Gadzinowski
Opis przypadku
wej stwierdzono du˝à torbiel w lewym p∏ucu. Dziecko
oczekiwa∏o na celowanà TC p∏uc przed planowanym zabiegiem chirurgicznym w naszym oÊrodku. W 8 dobie ˝ycia na ˝yczenie matki wypisane zosta∏o do domu.
W 11 dobie ˝ycia z objawami niewydolnoÊci oddechowej w przebiegu CCAM przyj´te zosta∏o do OIOM Wojewódzkiego Szpitala Matki i Dziecka w Kaliszu, a nast´pnego dnia przekazane do Oddzia∏u Intensywnej Opieki
Neonatologicznej w ICZMP w stanie ogólnym ci´˝kim
z powodu nasilonych objawów niewydolnoÊci oddechowej. Wymaga∏a wsparcia oddechowego. W badaniach
przeprowadzonych w OION (RTG kl. piersiowej + CT
p∏uc + ECHO) stwierdzono olbrzymià komor´ rozedmowà w lewej po∏owie klatki piersiowej z krytycznym prze-
W 12hbd cià˝y wykonano pierwsze badanie sonograficzne u p∏odu, które opisano jako prawid∏owe. W 24hbd
cià˝y po∏o˝nik uwidoczni∏ nieprawid∏owy obraz klatki
piersiowej p∏odu i skierowa∏ ci´˝arnà do ICZMP. Podczas badania usg w Zak∏adzie Diagnostyki i Profilaktyki
Wad Wrodzonych stwierdzono w lewym p∏ucu kilka du˝ych przestrzeni p∏ynowych z ró˝nymi przegrodami (max
Êrednica torbieli 40 mm). P∏uco prawe ma∏e, uciÊni´te
przez zmiany torbielowate p∏uca lewego. Wodobrzusze
z marginesem p∏ynu do 14 mm. W badaniu echokardiograficznym opisano serce o budowie anatomicznej prawid∏owej w ca∏oÊci przesuni´te na stron´ prawà. Zarejestrowano niedomykalnoÊç holosystolicznà zastawki trójdzielnej ovmax = 2m/s i zastawki mitralnej ovmax=1,5m/s.
W 26hbd cià˝y wykonano zabieg in utero polegajàcy na
nak∏uciu torbieli i odbarczeniu ok. 60 ml p∏ynu (chirurg
p∏odowy prof. K. Szaflik). Nast´pnie za∏o˝ono drena˝
torbieli. Po za∏o˝eniu shuntu (od 26hbd) w trakcie monitorowania zmian w p∏ucach obserwowano zupe∏ny zanik
zmian torbielowatych (p∏ynowych) i uwidoczniono rozpr´˝ajàce si´ lewe p∏uco (Ryc. 1 - usg p∏odu). Obraz usg
p∏uc p∏odu wykonany przed porodem w oÊrodku referencyjnym przedstawia∏ rozpr´˝one p∏uco lewe. Serce nadal
przesuni´te by∏o na stron´ prawà.
Ryc. 2. RTG klatki piersiowej (P-A) - olbrzymia komora rozedmowa w lewej po∏owie klatki piersiowej z przemieszczeniem Êródpiersia na stron´ prawà.
Wst´p
Zwyrodnienie gruczolakowato-torbielowate p∏uc nale˝y do stosunkowo rzadkich anomalii wrodzonych mo˝liwych do wykrycia w okresie prenatalnym najcz´Êciej w II
po∏owie cià˝y niskiego ryzyka (3,4,5,7). Wada ta mo˝e
stanowiç zagro˝enie dla ˝ycia p∏odu i dziecka, dlatego podejmowane sà próby jak najwczeÊniejszego leczenia
(1,2,6,8). Autorzy przedstawiajà unikalny w polskim piÊmiennictwie opis przypadku CCAM typ I i przebieg historii choroby od 24 tyg. cià˝y do 3 roku ˝ycia dziecka.
Ryc. 1. Usg p∏odu - w lewym p∏ucu liczne przestrzenie p∏ynowe z ró˝nymi przegrodami (max Êrednica torbieli 40 mm).
Noworodek z CI PI p∏ci ˝eƒskiej 40hbd, urodzony
w ICZMP drogami i si∏ami natury, z masà urodzeniowà
3350g, oceniony testem Apgar na 9 pkt.
Po urodzeniu stan dziewczynki doÊç dobry, wydolna
oddechowo i krà˝eniowo. W badaniu RTG klatki piersio-
74
Ryc. 3. CT p∏uc - olbrzymia torbiel o Êrednicy 40x70 mm
w lewej po∏owie klatki piersiowej.
CCAM typ I zdiagnozowany w 24 tygodniu cià˝y z obserwacjà pediatrycznà dziecka do 3 roku ˝ycia - opis przypadku
W badaniu echokardiograficznym wykonanym w Zak∏adzie Diagnostyki i Profilaktyki Wad Wrodzonych
w ICZMP stwierdzono prawid∏owà anatomi´ i czynnoÊç
serca (Ryc. 4 - zdjćie dziecka).
Omówienie
Ustalona diagnoza prenatalna i podj´te odpowiednie
celowane leczenie in utero, umo˝liwi∏y urodzenie noworodka w optymalnym - dobrym stanie ogólnym. Zabieg chirurgiczny wykonany by∏ celem ostatecznego usunićia
przyczyny powodujàcej niewydolnoÊç oddechowà. Badanie
histopatologiczne potwierdzi∏o rozpoznanie prenatalne.
W dotychczasowym polskim piÊmiennictwie przedstawiliÊmy inny przypadek CCAM typ I z obserwacjà od 30 tyg.
cià˝y do 4 roku ˝ycia. Obydwa te przypadki dostarczajà
nowych danych dla diagnostyki i klinicystów, które mogà
byç wykorzystane do konsultowania podobnych przypadków CCAM typ I lub II nienarodzonych dzieci.
PiÊmiennictwo:
Ryc. 4. Zdjćie dziecka.
mieszczeniem Êródpiersia na stron´ prawà (Ryc. 2 - RTG
kl. piersiowej; Ryc. 3 - CT p∏uc). Ze wskazaƒ ˝yciowych
w 16 dobie ˝ycia, przy wspó∏istnieniu wyraênych cech klinicznych i laboratoryjnych infekcji (w tym dodatni posiew
krwi- Staphylococus hemalitycus) dziewczynk´ zakwalifikowano do zabiegu chirurgicznego (operator doc. dr hab.
n. med. J. Moll). Po resekcji znacznej cz´Êci górnego p∏ata
p∏uca lewego przebieg pooperacyjny bez powik∏aƒ. Kontrolne badania (w tym RTG kl. piersiowej + ECHO) i obserwacja kliniczna potwierdzi∏y dobry efekt zabiegu.
Obecnie dziewczynka 3 letnia o prawid∏owym rozwoju
fizycznym i psychoruchowym. Pozostaje pod opiekà Poradni Patologii Noworodka I”CZMP”. Nie choruje.
W badaniu bodypletyzmograficznym wykonanym w II
Klinice Chorób Dzieci w ICZMP stwierdzono: prawid∏owà
intratorakalnà obj´toÊç gazu ITGV - 127% i prawid∏owy
opór ca∏kowity w uk∏adzie oddechowym (Rtot:66%).
1. Clark E, Nugent M-D, Robert Haysahi M-D and Jonathon Rubin M-D: Prenatal treatment of type 1, Congenital Cystic Adenomatoid. J Clim Ultrasound 1989, 17-675:677
2. Grisaru - Granovski S.;. Seacrard P.G.R.: G: Mid - Trimester
Thoracoamniotic Shunting for treatment of fetal primary Pleural effusions in a twin pregnancy. Fetal Diagn. Ther. 2000, 15:209-211
3. Kasprzak E. Respondek-Liberska M., Szaflik K., Wilczyƒski J.,
Biegaƒski T., Maroszyƒska I., Moll J.: CCAM typ I zdiagnozowany
w 30 tyg. cià˝y z obserwacjà pediatrycznà dziecka do 4 roku ˝ycia opis przypadku. Ultrasonografia 2003, 11:67-69
4. Mentzer S.J., Filler R.M., Philips J.: Limited pulmonary resections for congenital cystic adenomatoid malformation of the lung.
J Pediatr Surg 1992; 27:1410-1413.
5. Monni G, Paladini D, Jbba R. M, Teodoro A, Zoppi M. A,
Lamberti A, Floris M, Putzolu M, Martinelli P: Prenatal ultrasound
diagnosis of CCAM of the lung:a raport of 26 cases and review of the
literature.Ultasound Obstet Gynecol 2000, 16:159-162
6. Nicolaides K.H., Azar G.B.: Thoraco-amniotic shunting. Fetal
Diagn. Ther. 1990, 5, 153-164
7. Obwegeser R., Deutinger J., Bernaschek G.: fetal pulmonary
cyst treated by repeated thoracentesis. Am. J. Obstet. Gynecol. 1993,
169, 1622-1624
8. Thorpe - Becston, Nicolaides K-H: Cystic Adenomatoid malformation of the lung: Prenatal diagnosis and outcome. Prenatal diagnosis 1994, 14:677-688
9. Walker J.; Cudmore R.E.: Respiratory problems and cystic adenomatoid malformation of the lung. Arch Dis Child 1990, 65:649-650
75
Problemy diagnostyczne w heterotaksji opis przypadku
Diagnostic problems in heterotaxy syndrome - case report
Maciej Aleksander Karolczak, Wojciech Màdry, Leszek Bć
II Katedra i Klinika Kardiochirurgii i Chirurgii Ogólnej Dzieci Akademii Medycznej
w Warszawie, ul. Dzia∏dowska 1, 01-184 Warszawa
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Maciej Aleksander Karolczak
Adres kontaktowy: Leszek Bć
II Katedra i Klinika Kardiochirurgii i Chirurgii Ogólnej Dzieci Akademii Medycznej w Warszawie,
ul. Dzia∏dowska 1, 01-184 Warszawa
tel./ fax (22) 45 23 301 e-mail: [email protected]
Streszczenie:
U 9-miesićznej pacjentki skierowanej z rozpoznaniem ubytku przegrody mi´dzykomorowej serca oraz z nadciÊnieniem p∏ucnym stwierdzono heterotaksj´ z ubytkiem mi´dzykomorowym, cz´Êciowym nieprawid∏owym sp∏ywem
˝y∏ p∏ucnych, ujÊciem ˝y∏y g∏ównej dolnej do ˝y∏y g∏ównej górnej poprzez ˝y∏´ nieparzystà oraz zaburzeniami po∏o˝enia narzàdów w jamie brzusznej. Podczas zabiegu operacyjnego stwierdzono dwa oddzielne uszka prawego przedsionka - wi´ksze - o morfologii uszka lewego oraz mniejsze, szczàtkowe - o morfologii uszka prawego. W krà˝eniu pozaustrojowym wykonano korekcj´ ubytku mi´dzykomorowego oraz cz´Êciowego nieprawid∏owego sp∏ywu ˝y∏ p∏ucnych. W dost´pnym piÊmiennictwie nie znaleziono opisu wspó∏istnienia dwóch uszek prawego przedsionka serca
w zespole heterotaksji.
Summary:
We present the case of 9-moth-old girl referred to our institution with the diagnosis of ventricular septal defect
(VSD) and pulmonary hypertension. Detailed ultrasound diagnostics revealed heterotaxy syndrome with VSD, partial
anomalous pulmonary vein drainage, azygos continuation of inferior vena cava and abnormally positioned organs in
the abdominal cavity. In addition, on surgery, two appendages of the right atrium were found: the dominant one
(morphologically left atrial) and the smaller, hypoplastic appendage (morphologically right atrial). Ventricular septal
defect and partial anomalous pulmonary vein drainage were corrected with the use of cardiopulmonary bypass. No
published reports on co-existing two right atrial appendages in the heterotaxy syndrome have been found.
S∏owa kluczowe:
heterotaksja, polisplenia, prawy przedsionek, ˝y∏y p∏ucne
Key words:
heterotaxy, polysplenia, right atrium, pulmonary veins
Wst´p
Opis przypadku
W niniejszej pracy przedstawiamy nietypowy przypadek zespo∏u heterotaksji, w którym w prawym przedsionku wyst´powa∏y dwa uszka - du˝e uszko o typowej morfologii lewostronnej oraz szczàtkowe uszko o morfologii
uszka prawego. Szczególnà uwag´ zwrócono na precyzj´
ultrasonograficznej oceny wszystkich elementów sk∏adowych wady.
Dziecko 9-miesićzne, z objawami jawnej niewydolnoÊci krà˝enia i nadciÊnienia p∏ucnego, przyj´to do kliniki w celu korekcji ubytku w przegrodzie mi´dzykomorowej z u˝yciem krà˝enia pozaustrojowego.
W badaniu echokardiograficznym stwierdzono:
1. prawid∏owe po∏o˝enie serca w klatce piersiowej (sinistrocardia);
76
Problemy diagnostyczne w heterotaksji - opis przypadku
2. serce czterojamowe, ze zgodnymi powiàzaniami
przedsionkowo-komorowymi oraz komorowo-t´tniczymi;
3. przerwanà ˝y∏´ g∏ównà dolnà - uchodzàcà przez vena
azygos do ˝y∏y g∏ównej górnej;
4. bezpoÊrednie ujÊcie ˝y∏ wàtrobowych do prawego
przedsionka (fot. 1);
5. ujÊcie ˝y∏ p∏ucnych prawych do prawego przedsionka
(fot. 1);
6. anomali´ prawego przedsionka: szczàtkowe uszko
o niepewnej morfologii zlokalizowane w typowym
Fot. 1. Projekcja nietypowa; przymostkowa prawa strza∏kowa obrazujàca zarówno ujÊcia do prawego przedsionka ˝y∏y g∏ównej górnej oraz prawej górnej ˝y∏y p∏ucnej jak i ˝y∏
wàtrobowych. Zwraca uwag´ brak niewidocznej w tej p∏aszczyênie, przemieszczonej przegrody mi´dzyprzedsionkowej.
Strza∏kami oznaczono ma∏e, dysplastyczne uszko, gwiazdkà
- pomini´te przez echokardiografist´ drugie, du˝e uszko.
SVC - ˝y∏a g∏ówna górna, RUPV - prawa górna ˝y∏a p∏ucna, HVS - ˝y∏y wàtrobowe. [W warunkach prawid∏owych
w tej projekcji widoczna powinna byç przegroda mi´dzyprzedsionkowa, cz´Êç lewego przedsionka i ujÊcie ˝y∏y g∏ównej dolnej].
miejscu - w sàsiedztwie ujÊcia ˝y∏y g∏ównej górnej;
7. uszko ma∏ego, lewego przedsionka o prawid∏owej budowie (fot. 2);
8. ubytek w górno-przedniej cz´Êci przegrody mi´dzyprzedsionkowej z przeciekiem lewo-prawym (fot. 3);
9. oko∏ob∏oniasty ubytek w przegrodzie mi´dzykomorowej - przeciek dwukierunkowy;
10. nadciÊnienie p∏ucne;
11. prawid∏owo po∏o˝onà, wielop∏atowà Êledzion´ (fot. 4);
12. nietypowy, poÊrodkowo po∏o˝ony pćherzyk ˝ó∏ciowy
(fot. 5).
Fot. 2. Projekcja pod˝ebrowa, czterojamowa. Widok ma∏ego, lewego przedsionka. RA - prawy przedsionek, LA - lewy
przedsionek.
Fot. 4. Wielop∏atowa Êledziona (p∏aty oznaczono gwiazdkami).
Fot. 3. Projekcja pod˝ebrowa, czterojamowa. Prezentacja
barwna przep∏ywu. Widoczny nap∏yw z prawej ˝y∏y p∏ucnej
do prawego przedsionka. Strza∏ka wskazuje przemieszczonà
i zakrzywionà w lewo przegrod´ mi´dzyprzedsionkowà. RA prawy przedsionek, LA - lewy przedsionek.
Fot. 5. Wielokomorowy, poÊrodkowo po∏o˝ony pćherzyk
˝ó∏ciowy.
77
W badaniu elektrokardiograficznym wykazano ujemny za∏amek P w odprowadzeniach koƒczynowych II, III
i aVF.
Ze wzgl´du na obecnoÊç dwukierunkowego przecieku
przez ubytek w przegrodzie mi´dzykomorowej wykonano
badanie hemodynamiczne. Angiokardiografia potwierdzi∏a VSD oraz deficyt przegrody miedzyprzedsionkowej
z cz´Êciowym nieprawid∏owym sp∏ywem prawych ˝y∏ p∏ucnych. Obliczony wskaênik oporu p∏ucnego wyniós∏ 6.25 j.
Wooda/m2, co pozwoli∏o zakwalifikowaç dziecko do operacji korekcyjnej.
Âródoperacyjnie stwierdzono obecnoÊç dwóch uszek
prawego przedsionka (fot. 6): rozpoznanego echokardiograficznie szczàtkowego uszka prawego oraz zlokalizowanego poni˝ej du˝ego uszka o morfologii uszka lewego.
Nie wyst´powa∏ grzebieƒ graniczny (crista terminalis).
W trakcie korekcji zamkni´to ubytek mi´dzykomorowy, a nast´pnie wyci´to resztki zrotowanej ku ty∏owi
przegrody mi´dzyprzedsionkowej. U˝ywajàc autogennego osierdzia odtworzono przegrod´ mi´dzyprzedsionkowà w takiej p∏aszczyênie, by prawe ˝y∏y p∏ucne znalaz∏y
si´ w obr´bie lewego przedsionka. W okresie pooperacyjnym obserwowano przejÊciowo tachyarytmi´ o charakterze zmiennym. Pacjentk´ wypisano do domu w stanie
ogólnym dobrym, w 14-ej dobie pooperacyjnej.
Fot. 6. Âródoperacyjny widok dwóch uszek prawego przedsionka (widok od strony operatora). SVC - ˝y∏a g∏ówna górna, RV - prawa komora, Ao - aorta wst´pujàca, RVOT droga wyp∏ywu z prawej komory, PA - t´tnica p∏ucna.
Dyskusja
Zespó∏ heterotaksji jest heterogennà grupà chorób
charakteryzujàcych si´ zaburzeniami po∏o˝enia (symetrià
prawo- lub lewostronnà) narzàdów wewn´trznych. Do zaburzeƒ tych dochodzi na skutek nieprawid∏owoÊci we
wczesnym okresie embriogenezy (1).
W asplenii (znanej równie˝ pod nazwà zespo∏u Ivemark) prawostronna symetria jest najcz´Êciej ca∏kowita.
Wàtroba po∏o˝ona poÊrodkowo (ang.; bridging liver) zbudowana jest z dwóch równej wielkoÊci p∏atów, posiada symetryczny uk∏ad ˝ylny i dwa pćherzyki ˝ó∏ciowe. W zespole tym brak natomiast Êledziony - stàd jego nazwa.
P∏uca sà zazwyczaj trójp∏atowe - tak jak prawid∏owo zbudowane p∏uco prawe (10). Symetria dotyczy równie˝ ˝y∏
78
p∏ucnych - prawe cz´sto uchodzà do prawego przedsionka. Przetrwa∏a ˝y∏a g∏ówna górna lewa uchodzi zazwyczaj
wprost do lewego przedsionka, mo˝liwe jest tak˝e istnienie podwójnej ˝y∏y g∏ównej dolnej. W po∏o˝onym poÊrodkowo sercu bardzo cz´sto wyst´puje wspólny przedsionek, wspólna zastawka przedsionkowo-komorowa oraz
wspólna komora o nieokreÊlonej anatomii. Symetryczne
sà tak˝e uszka przedsionków.
Wady wspó∏istniejàce to g∏ównie defekty mi´Êniowokostne a tak˝e moczowo-p∏ciowe i rozszczep podniebienia (7).
W zespole polisplenii mo˝na by oczekiwaç symetrii
lewostronnej, jednak nie wyst´pujà tu tak sztywne regu∏y
jak w zespole Ivemark (9). Typowym elementem jest pojedyncza, wielop∏atowa, usytuowana w prawid∏owej pozycji Êledziona. Nierzadko wyst´pujà Êledziony dodatkowe
(3). Lewostronnemu izomeryzmowi oskrzeli towarzyszyç
mo˝e zaburzenie ruchomoÊci rz´sek nab∏onka oddechowego (zespó∏ Kartagenera) (4). Cz´Êciej ni˝ w heterotaksji prawostronnej istnieje zw´˝enie drogi wyp∏ywu z aorty
(6). Obserwowane jest tak˝e przerwanie ˝y∏y g∏ównej dolnej (IVC, ang.; inferior vena cava) z kontynuacjà jej przebiegu przez ˝y∏´ nieparzystà lub v. hemiazygos. Jakkolwiek nie patognomoniczne dla zespo∏u polisplenii, jest
ono najcz´stszym wariantem anatomicznym tej nieprawid∏owoÊci rozwojowej.
Najcz´Êciej wyst´pujàcà i stwierdzanà ju˝ w okresie
prenatalnym wadà wrodzonà serca (zarówno w postaci lewo- jak i prawostronnej zespo∏u heterotaksji) jest ca∏kowity kana∏ przedsionkowo-komorowy (1) lub wada wielkich
naczyƒ (3). Nieprawid∏owe ujÊcie ˝y∏ p∏ucnych istnieje jednak przede wszystkim w heterotaksji lewostronnej. We
wszystkich przypadkach poddanych badaniom przy˝yciowym lub autopsyjnym Van Praagh opisuje dyslokacj´ septum primum w lewà (situs solitus) lub w prawà (situs inversus) stron´ - co wydaje si´ byç przyczynà powstania wady.
˚y∏y p∏ucne - podobnie jak w prezentowanym przypadku
(Fot.1) - ∏àczà si´ wówczas z tylnà Êcianà lewego przedsionka, która na skutek przemieszczenia przegrody sta∏a
si´ jednak Êcianà przedsionka prawego (5).
Ze wzgl´du na towarzyszàce anomalie pozycyjne a tak˝e z∏o˝one wady wewnàtrzsercowe, identyfikacja poszczególnych struktur mo˝e nastrćzaç niema∏ych trudnoÊci.
Nie okreÊlony uk∏ad przestrzenny trzewi jest okreÊlany mianem po∏o˝enia niezdeterminowanego (situs ambiguus) w przeciwieƒstwie do po∏o˝enia lewo - lub prawostronnego.
W obu zespo∏ach heterotaksji wyst´puje symetria
uszek, co w przypadku problemów diagnostycznych mo˝e
u∏atwiaç ustalenie rozpoznania. Uszko prawe ma zazwyczaj szerokà podstaw´ i kszta∏t zbli˝ony do trójkàta; cz´sto bywa porównywane do “ucha nas∏uchujàcego psa”.
Jest ono oddzielone od w∏aÊciwej jamy przedsionka grzebieniem granicznym (crista terminalis). Stwierdzenie mi´Êni grzebieniastych (mm. pectinati) oraz grzebienia granicznego w obu przedsionkach przemawia za ich morfologià prawostronnà.
Uszko lewe ma zwykle wàskà podstaw´, jest d∏u˝sze
ni˝ prawe i w Êrodkowej cz´Êci zagi´te. Nie ma w nim
mi´Êni grzebieniastych, nie wyst´puje te˝ grzebieƒ graniczny. W heterotaksji lewostronnej oba przedsionki majà zatem g∏adkie wewn´trzne Êciany oraz palcowate (ang.;
finger-like) uszka (2).
Problemy diagnostyczne w heterotaksji - opis przypadku
Niestety, nie zawsze uszka przedsionków wykazujà typowe cechy: ich anatomia, podobnie jak po∏o˝enie trzewi
mo˝e byç niejednoznaczna, co nie pozwala na ich ka˝dorazowe wykorzystanie jako punktu odniesienia.
Ponowna analiza nagrania magnetowidowego wykaza∏a, ˝e w trakcie badania echokardiograficznego zarejestrowano precyzyjnie obraz dominujàcego uszka w sposób pozwalajàcy ustaliç prawid∏owo jego morfologi´.
Brak prawid∏owego rozpoznania by∏ spowodowany najbardziej typowym b∏´dem: echokardiografista nie wzià∏
pod uwag´ mo˝liwoÊci wyst´powania dwóch uszek w jednym przedsionku.
Nie zauwa˝y∏ zatem drugiego uszka, pomimo tego, i˝
wczeÊniej stwierdzi∏ typowe cechy polisplenii. Po uwidocznieniu w typowym miejscu szczàtkowego uszka o niepewnej morfologii uzna∏, ˝e obraz ten jest wyjaÊniony wystarczajàco przez wyst´pujàcy u dziecka zespó∏ heterotaksji.
Nale˝y jednak zaznaczyç, i˝ wedle naszej wiedzy jest
to pierwszy opisywany przypadek wyst´powania podwójnego uszka (o budowie mieszanej) przedsionka prawego
w zespole heterotaksji.
PiÊmiennictwo:
1. Applegate KE, Goske MJ, Pierce G, Murphy D. Situs revisited: imaging of the heterotaxy syndrome. Radiographics. 1999;
19(4):837-52.
2. Chatrath R, O’Leary PW, Edwards WD. Left atrial isomerism: clinicopathologic findings in a 14-year-old boy. Clin Anat.
2003;16(4): 331-34.
3. Marton T, Cesko I, Hajdu J, Hargitai B, Papp Z. [Heterotaxy
syndrome, analysis of 13 cases and review of the literature]. Orv Hetil. 2002; 143(6): 299-301.
4. Raman R, Al-Ali SY, Poole CA, Dawson BV, Carman JB, Calder L. Isomerism of the right atrial appendages: clinical, anatomical,
and microscopic study of a long-surviving case with asplenia and ciliary abnormalities. Clin Anat. 2003;16(3): 269-76.
5. Van Praagh S, Carrera ME, Sanders S, Mayer JE Jr, Van Praagh R. Partial or total direct pulmonary venous drainage to right
atrium due to malposition of septum primum. Anatomic and echocardiographic findings and surgical treatment: a study based on 36
cases. Chest. 1995; 107(6): 1488-98.
6. Van Praagh S, Geva T, Friedberg DZ, Oechler H, Colli A, Frigiola A, Van Praagh R. Aortic outflow obstruction in visceral heterotaxy: a study based on twenty postmortem cases. Am Heart J.
1997;133(5): 558-69.
7. Ticho BS, Goldstein AM, Van Praagh R. Extracardiac anomalies in the heterotaxy syndromes with focus on anomalies of midlineassociated structures. Am J Cardiol. 2000; 85(6): 729-34.
8. Uemura H, Ho SY, Devine WA, Kilpatrick LL, Anderson RH.
Atrial appendages and venoatrial connections in hearts from patients
withvisceral heterotaxy. Ann Thorac Surg. 1995; 60(3): 561-9.
9. Vanhoenacker FM, De Ruysscher D, De Backer AI, De
Schepper AM. Heterotaxy syndrome in an adult, with polysplenia, visceral and cardiovascular malposition. JBR-BTR. 2001;
84(1): 1-4.
10. Winer-Muram HT. Adult presentation of heterotaxic syndromes and related complexes. J Thorac Imaging 1995; 10(1): 43-57.
79
Przypadek izolowanego braku cz´Êci
koniuszkowej prawej komory u dziecka
z kana∏em przedsionkowo-komorowym
Isolated right ventricle apical atresia coexistent with atrioventricular
septal defect - case report
II Katedra i Klinika Kardiochirurgii i Chirurgii Ogólnej Dzieci Akademii Medycznej
w Warszawie, ul. Dzia∏dowska 1, 01 - 184 Warszawa
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Maciej Aleksander Karolczak
Adres kontaktowy: Leszek Bć
II Katedra i Klinika Kardiochirurgii i Chirurgii Ogólnej Dzieci Akademii Medycznej w Warszawie,
ul. Dzia∏dowska 1, 01-184 Warszawa, tel./fax. (22) 45 23 301, e-mail: [email protected]
Streszczenie
Autorzy przedstawiajà przypadek 5 - miesićznej pacjentki skierowanej z rozpoznaniem poÊredniej postaci ubytku
przegrody przedsionkowo-komorowej serca. W badaniu echokardiograficznym stwierdzono rozszczep p∏atka przedniego w cz´Êci mitralnej wspólnej zastawki przedsionkowo - komorowej i niewielki niedorozwój cz´Êci trójdzielnej.
Nie obserwowano typowego dla wady powi´kszenia prawej komory serca. Podczas operacji stwierdzono ca∏kowity
brak cz´Êci koniuszkowej (zatokowej) komory prawej oraz zachowanà prawid∏owà cz´Êç nap∏ywowà i odp∏ywowà
W krà˝eniu pozaustrojowym wykonano ca∏kowità korekcj´ ubytku przedsionkowo-komorowego. Okres pooperacyjny
bez powik∏aƒ.
Summary
We present the case of 5-month-old girl referred to our institution with the diagnosis of intermediate type of
atrioventricular septal defect (AVSD). The ultrasound diagnostics revealed mitral cleft and slight underdevelopment
of the right part of the common atrioventricular valve. We could not observe typical for AVSD right ventricular
enlargement. On surgery, complete atresia of the apical part of the right ventricle (RV) was found with no changes in
RV inflow and outflow parts. Surgical correction and postoperative recovery were uneventful.
S∏owa kluczowe:
krà˝enie pozaustrojowe, kana∏ przedsionkowo-komorowy, echokardiografia
Key words:
cardiopulmonary bypass, atrioventricular canal, echocardiography
Wst´p
W ostatnim okresie wyniki chirurgicznego leczenia pacjentów z kana∏em przedsionkowo-komorowym (AVSD)
sà bardzo dobre. ÂmiertelnoÊç waha si´ w granicach 215% (1), koniecznoÊç reoperacji z powodu resztkowych
lub nawrotowych defektów (2,3) oko∏o 5-15% (4,5).
Tak optymistyczne rokowanie nie dotyczy jednak przypadków ca∏kowitego kana∏u przedsionkowo-komorowego o z∏o˝onej anatomii wewnàtrzsercowej. Zastrze˝enie
to obejmuje przede wszystkim pacjentów z niedorozwojem i upoÊledzonà funkcjà jednej z komór. Konsekwencjà
takiej konfiguracji wady jest nieprawid∏owe powiàzanie
przedsionkowo-komorowe: cz´Êç zastawki przedsionkowo-komorowej (AV) odpowiadajàca szczàtkowej komorze jest w znacznym stopniu przemieszczona nad komor´
80
dominujàcà (overriding valve). W efekcie sp∏yw zarówno
z lewego jak i prawego przedsionka kierowany jest przede
wszystkim do komory dominujàcej. Hipoplastyczna komora nie ma wystarczajàcej pojemnoÊci, by planowaç
dwukomorowà korekcj´ anatomicznà.
U znacznej cz´Êci tych pacjentów, u których nie wyst´puje istotna niedomykalnoÊç zastawki AV, a opór w krà˝eniu p∏ucnym nie jest podwy˝szony, mo˝liwe jest przeprowadzenie operacji typu Fontana (tj. wytworzenie bezpoÊredniego sp∏ywu systemowej krwi ˝ylnej do t´tnic
p∏ucnych).
W niniejszym doniesieniu przedstawiamy wyjàtkowy
przypadek ca∏kowitego braku tylko jednej, koniuszkowej
cz´Êci prawej komory przy zachowaniu prawid∏owej cz´Êci nap∏ywowej i odp∏ywowej u dziecka z poÊrednià postacià kana∏u przedsionkowo-komorowego.
Przypadek izolowanego braku cz´Êci koniuszkowej prawej komory u dziecka z kana∏em przedsionkowo-komorowym
Opis przypadku
U 5 - miesićznej pacjentki, bez zespo∏u Downa, badaniem echokardiograficznym stwierdzono poÊrednià postaç AVSD. Sk∏ada∏y si´ na nià nast´pujàce elementy: du˝y ubytek w przegrodzie mi´dzyprzedsionkowej typu
ostium primum (Fot. 1), przykryty cienkà b∏onà w∏óknistà
deficyt nap∏ywowej cz´Êci przegrody mi´dzykomorowej
oraz restrykcyjne, mnogie ubytki mi´Êniowe w przegrodzie mi´dzykomorowej. Zwraca∏ uwag´ niewielki niedorozwój cz´Êci trójdzielnej wspólnej zastawki AV, jednak
z zachowanym laminarnym nap∏ywem krwi do prawej komory (vmax 1m/s). Stwierdzano typowy dla AVSD rozszczep przedniego p∏atka zastawki mitralnej (Fot. 2) z towarzyszàcà umiarkowanà niedomykalnoÊcià. Nie notowano natomiast powi´kszenia prawej komory serca. Co wićej, nie uda∏o si´ uwidoczniç cz´Êci koniuszkowej prawej
komory (Fot. 3-4).
Masywny mi´dzyprzedsionkowy przeciek lewo-prawy by∏ dominujàcym problemem hemodynamicznym
(stosunek przep∏ywów p∏ucnego do systemowego wyniós∏ 2,65:1). Mi´dzykomorowy gradient ciÊnieƒ przekracza∏ 50 mmHg, przy wartoÊciach systemowych oko∏o
85 mmHg. CiÊnienie skurczowe w prawej komorze obliczone w oparciu o pr´dkoÊç fali zwrotnej z RV do RA
kalkulowano na ok. 40 mmHg. W badaniu dopplerowskim nie stwierdzono cech upoÊledzenia podatnoÊci prawej komory (prawid∏owy czas trwania i pr´dkoÊç fali
A w ˝y∏ach wàtrobowych, prawid∏owy wskaênik E/A nap∏ywu z prawego przedsionka do prawej komory).
Cz´Êç trójdzielna zastawki przedsionkowo-komorowej
by∏a umiarkowanie hipoplastyczna, o wymiarze poprzecznym 8-9 mm oraz polu powierzchni 121 mm2 (wymiary
pierÊcienia mitralnego wynosi∏y odpowiednio: 15 mm
i 212 mm2). By∏a ona powiàzana wy∏àcznie z prawà komorà, dzi´ki czemu sp∏yw z prawego przedsionka (a tak˝e
przeciek przez ubytek w przegrodzie mi´dzyprzedsionkowej) kierowa∏ si´ do prawej komory. Pacjentk´ zakwalifikowano do operacji naprawczej z u˝yciem krà˝enia
pozaustrojowego.
Fot. 1. Projekcja czterojamowa koniuszkowa: widoczny jest
strumieƒ przecieku kierujàcy si´ z lewego do prawego przedsionka poprzez ubytek w przegrodzie mi´dzyprzedsionkowej
(typu ostium primum) oraz nap∏yw z obu przedsionków do
komór. Prawe ujÊcie przedsionkowo-komorowe ma w tym
ujćiu wymiar blisko dwukrotnie mniejszy ni˝ lewe, jednak
przep∏yw nie jest turbulentny. Zwraca uwag´ stosunkowo
niewielka jama prawej komory. R- oznacza prawà stron´
pacjenta.
Fot. 2. Projekcja pod˝ebrowa obrazujàca oba ujÊcia przedsionkowo-komorowe w okresie rozkurczu. Powierzchnia ujÊcia mitralnego (strona lewa; czerwone kwadraciki) zmierzona planimetrycznie: 212 mm2, ujÊcia trójdzielnego (strona prawa, ˝ó∏te kropki) 121 mm2; poprzeczny wymiar pierÊcienia mitralnego: 15 mm, trójdzielnego: 8 mm. Widoczny
rozszczep przedniego p∏atka mitralnego. W wadach z przeciekiem mi´dzyprzedsionkowym, ze wzgl´du na zwi´kszony
przep∏yw poszerzone jest prawe ujÊcie przedsionkowo-komorowe, a nie - jak w tym przypadku - lewe.
Fot. 3. Projekcja pod˝ebrowa, p∏aszczyzna czo∏owa, zdjćie
wykonane w okresie skurczu: Widoczne dobrze wykszta∏cone cz´Êci: nap∏ywowa i odp∏ywowa (z kolorem) prawej komory. Koniuszek serca jest utworzony wy∏àcznie przez komor´ lewà oznaczonà linià punktowanà.
Fot. 4. Ujćie identyczne jak na rycinie 2, zdjćie wykonane
w okresie rozkurczu. Cz´Êç koniuszkowa prawej komory nie
powi´kszy∏a si´ w porównaniu z fazà skurczowà. W typowych przypadkach kana∏u przedsionkowo-komorowego,
w których wyst´puje przede wszystkim przeciek mi´dzyprzedsionkowy, w projekcji czo∏owej dominujàcà jamà jest prawa
komora serca.
81
Âródoperacyjnie potwierdzono wszystkie elementy
anatomii wady stwierdzane ultrasonograficzne. Zaskoczeniem by∏ ca∏kowity brak cz´Êci koniuszkowej (zatokowej) komory prawej. Komora prawa przypomina∏a konduit (Fot. 5) ∏àczàcy prawà cz´Êç zastawki AV bezpoÊrednio z prawym po∏àczeniem komorowo-p∏ucnym (tzw.
pierÊcieniem p∏ucnym). Wykonano korekcj´ wady polegajàcà na zszyciu rozszczepu p∏atka przedniego cz´Êci mitralnej zastawki AV oraz zamknićiu ubytku typu ostium
primum ∏atà z autogennego osierdzia. Bioràc pod uwag´
ma∏à obj´toÊç prawej komory pozostawiono otwarty mi´Êniowy ubytek mi´dzykomorowy o Êrednicy 2,5 mm. Przebieg korekcji jak i rekonwalescencji pooperacyjnej by∏
niepowik∏any.
wanie przecieku prowadzi do normalizacji warunków nape∏niania wszystkich jam serca i ich wymiarów.
Wobec stwierdzanej w opisywanym przypadku odmiennoÊci obrazu ultrasonograficznego (wymiary prawej
komory i prawej zastawki AV by∏y zmniejszone pomimo
istotnego przecieku) nasuwa∏y si´ wàtpliwoÊci, czy po korekcji operacyjnej pole powierzchni zastawki trójdzielnej
i pojemnoÊç prawej komory b´dà wystarczajàce, by systemowy powrót ˝ylny móg∏ w pe∏ni zostaç skierowany do
p∏uc.
W uzyskaniu odpowiedzi na to pytanie pomocne by∏y
wyniki badania dopplerowskiego. Nie stwierdzono cech
upoÊledzenia podatnoÊci prawej komory w postaci nadmiernie szybkiego i d∏ugotrwa∏ego przep∏ywu wstecznego
w ˝y∏ach systemowych w trakcie skurczu przedsionka.
Profil przep∏ywu przez zastawk´ trójdzielnà tak˝e nie
wskazywa∏ na upoÊledzenie funkcji rozkurczowej RV
(E:A>1). Du˝y przeciek lewo-prawy, wysoki gradient
mi´dzykomorowy oraz stosunkowo niewielka pr´dkoÊç
fali zwrotnej do prawego przedsionka sugerowa∏y prawid∏owe ciÊnienie w krà˝eniu p∏ucnym. Bioràc pod uwag´
przedoperacyjnà zdolnoÊç niedostatecznie rozwini´tej
prawej komory do przepompowania znacznie zwi´kszonej obj´toÊci krwi oraz brak echokardiograficznych
wskaêników niedostatecznej podatnoÊci uznano, ˝e ca∏kowita, dwukomorowa korekcja nie powinna byç nadmiernie ryzykowna.
PiÊmiennictwo
Fot. 5. Obraz Êródoperacyjny: widoczny "naturalny konduit"
i ca∏kowity brak cz´Êci zatokowej prawej komory serca (widok od strony operatora).
Dyskusja
W typowych przypadkach wad z przeciekiem mi´dzyprzedsionkowym dochodzi do obj´toÊciowego przecià˝enia prawej komory i nast´pczego jej powi´kszenia z rozciàgnićiem pierÊcienia zastawki trójdzielnej. Zlikwido-
82
1. Al-Hay A, MacNeill SJ, Yacoub M, Shore DF, Shinebourne
EA. Complete Atrioventricular Septal Defect, Down Syndrome,
and Surgical Outcome: Risk Factors. Ann Thorac Surg 2003; 75:
412-21.
2. Permut LC, Mehta V Late results and reoperation after repair of complete and partial atrioventricular canal defect. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 1997; 9(1): 44-54.
3. Puga FJ. Reoperation after repair of atrioventricular canal
defects. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu.
1998;1:123-128.
4. Mavroudis C, Backer CL. Pediatric Cardiac Surgery. 3rd Ed.
Mosby 2003, p 336.
5. Terada M, Imai Y, Hoshino S, Sawatari K, Nakata S, Misumi
H. Reoperation after surgical repair of atrioventricular canal defect.
Rinsho Kyobu Geka. 1994;14(3):207-10.
Wczoraj, dziÊ i jutro ultradêwi´kowej diagnostyki
medycznej w Zak∏adzie Ultradêwi´ków IPPT PAN
Yesterday, today and tomorrow of Diagnostic Medical Ultrasound
in Ultrasonics Laboratory of the Institute of Fundamental Technological
Research Polish Academy of Sciences
Andrzej Nowicki, Jerzy Etienne
Zak∏ad Ultradêwi´ków Instytutu Podstawowych Problemów Techniki PAN,
Ul. Âwi´tokrzyska 21, 00-049 Warszawa,
Kierownik: prof. dr hab. in˝. Andrzej Nowicki
Adres : jw
Streszczenie:
Ultradêwi´kowa diagnostyka medyczna to bardzo istotna domena w zespole technik diagnostyki obrazowej.
Pierwsze w Polsce prace nad ultrad˝wi´kowymi metodami i aparaturà na potrzeby diagnostyki medycznej podj´to
przed czterdziestu laty w Instytucie Podstawowych Problemów Techniki PAN. W publikacji przedstawiono zarówno
histori´ rozwoju ultradêwi´kowych technik diagnostycznych i ich ewolucj´ na przyk∏adzie prac naukowo-badawczowdro˝eniowych prowadzonych w IPPT PAN, a tak˝e stan dzisiejszy i zamierzenia na najbli˝szà przysz∏oÊç zespo∏u Zak∏adu Ultradêwi´ków w rozwoju tej tak pasjonujàcej i bardzo wartoÊciowej metody i techniki diagnostyki obrazowej.
Summary:
Ultrasounds are the major tools in the complex of the medical diagnostic imaging. The ultrasonic medical
research in Poland was initiated in the Institute of Fundamental Technological Research PAS in early sixties. In the
paper the historical overview, the evolution of the main topics under development (ultrasonography in obstetrics,
cardiology, ophthalmology and Doppler) and their practical implementation in the small business research is given.
The actual activity of the Department of Ultrasound and the near future perspective are outlined.
S∏owa kluczowe:
ultradêwi´kowa diagnostyka medyczna
Key words:
diagnostic medical ultrasound
Ultradêwi´kowa diagnostyka medyczna stanowi
obecnie istotnà cz´Êç ca∏ego kompleksu stosowanych
technik diagnostyki obrazowej (radiologia, rezonans magnetyczny, PET, medycyna nuklearna i inne). Po niespe∏na czterdziestu latach od pierwszych nieÊmia∏ych zastosowaƒ ultrasonografii wartoÊç sprzeda˝y aparatury ultrasonograficznej w Europie wynios∏a blisko 34% ca∏kowitej wartoÊci sprzedanej aparatury obrazowej (2001 r.).
Na aparatur´ radiologicznà, która czterdzieÊci lat temu
by∏a jedynà aparaturà obrazowà, przypad∏o te˝ oko∏o
34%, reszta to rezonans magnetyczny, PET, medycyna
nuklearna i inne.
W roku 2004 mija 40 lat od zainicjowania w Instytucie Podstawowych Problemów Techniki Polskiej Akademii Nauk w Warszawie prac nad zastosowaniem ultradêwi´kowych metod w zakresie diagnostyki medycznej.
Zespó∏, którym kierowa∏ prof. Leszek Filipczyƒski,
wykorzystujàc w∏asne doÊwiadczenia w dziedzinie defektoskopii ultradêwi´kowej, jako pierwszy w Polsce, rozpo-
czà∏ w roku 1964 prace, których uwieƒczeniem by∏o opracowanie i skonstruowanie ultrasonografu UG-1 (ryc. 1),
umo˝liwiajàcego otrzymanie obrazów anatomicznego
rozk∏adu tkanek we wn´trzu jamy brzusznej (ryc. 2) za
pomocà fal ultradêwi´kowych.
Aparat ten, wówczas czwarty tego rodzaju na Êwiecie,
zosta∏ w roku 1965 zainstalowany w II Klinice Po∏o˝nictwa i Chorób Kobiecych A.M. w Warszawie, kierowanej
wówczas przez prof. Ireneusza Roszkowskiego. Z zespo∏em lekarzy z tej kliniki (dr dr J. Groniowski, A.Firek,
J.Kretowicz, A.Wichrzycki) wspó∏pracowaliÊmy ÊciÊle
przez wiele lat publikujàc wspólnie szereg nowatorskich
prac z zastosowania ultradêwi´ków w diagnostyce ginekologicznej i po∏o˝niczej. Zaowocowa∏o to wydaniem pierwszej w j´zyku polskim monografii: „Diagnostyka ultradêwi´kowa w po∏o˝nictwie i chorobach kobiecych“ pod redakcjà L.Filipczyƒskiego i I.Roszkowskiego, wydanej
przez PZWL w r.1977. By∏ to pierwszy podrćznik pozwalajàcy przyswoiç lekarzom postawy fizyko-techniczne meUltrasonografia nr 15, 2004
83
tod i aparatury ultradêwi´kowej. Da∏o to poczàtek rozwojowi ultrasonografii w Polsce, a tak˝e pozwoli∏o nam zajàç liczàcà si´ pozycj´ wÊród, nielicznych wtedy Êwiatowych oÊrodków pracujàcych w tej dziedzinie. Pierwszym
doniesieniem konferencyjnym zagranicà by∏ referat, na
VII Int. Conference on Medical and Biological Eng.
(Stockholm 1967), w którym zaprezentowano ultrasonograf UG-1 i dwie oryginalne metody pomiarów dawek ultradêwi´kowych.
Te sukcesy spowodowa∏y, ˝e z tym jeszcze wi´kszà pasjà, kontynuowano prace nad opracowaniem ultradêwi´kowych metod diagnostycznych i aparatury ultrasonograficznej, rozszerzajàcych znacznie zakres diagnostyki mózgu, oka i serca. I tak w roku 1966 opracowano echoencefaloskop ultradêwi´kowy EM-1 (ryc. 3) do badaƒ diagnostycznych mózgu a w kolejnych latach: w roku 1967
oftalmoskop ultradêwi´kowy OU-1 (ryc. 4), wraz z instrumentacjà do badania oka oraz ultrasonograf do wizualizacji wewn´trznych struktur oka.
W roku 1968 opracowano, jedynà wtedy bezkrwawà
metod´ badania ruchu zastawek serca, a tak˝e przedniej
Ryc. 1. Prototyp ultrasonografu UG-1.
Ryc. 2. Ultrasonogram przekroju pod∏u˝nego jamy brzusznej
wykonany za pomocà ultrasonografu UG-1.
Êciany serca p∏odu, dokonano te˝ jej rejestracji, adaptujàc
do tego celu ultrasonograf UG-1. Da∏o to poczàtek rozpoznawaniu ˝ycia p∏odu we wczesnych jego okresach
(ryc. 5). W tym˝e roku wprowadzono do otolaryngologii
echoskop ultradêwi´kowy do badania zatok. Od roku
1969 kontynuowano prace badawcze nad dalszym rozwojem metod i aparatury diagnostycznej dla medycyny
w nowo utworzonym w Instytucie Zak∏adzie Ultradêwi´ków, nadal pod kierownictwem prof. Leszka Filipczyƒskiego. Do badaƒ klinicznych w kardiologii, w tym˝e roku, wprowadzono ultrasonokardiograf UKG-1 (ryc. 6).
Ryc. 3. Echoencefaloskop ultradêwi´kowy do diagnostyki
mózgu.
Ryc. 3a. Echoencefalogram
przekroju czaszki z echem
Êrodkowym od przegrody mi´dzykomorowej.
84
Wczoraj, dziÊ i jutro ultradêwi´kowej diagnostyki medycznej w Zak∏adzie Ultradêwi´ków IPPT PAN
Ryc. 4. Oftalmoskop ultradêwi´kowy z instrumentacjà do badania oka.
Z poczàtkiem lat siedemdziesiàtych rozpocz´to prace
nad ultradêwi´kowymi metodami pomiaru pr´dkoÊci
struktur biologicznych i przep∏ywu krwi, wykorzystujàcymi
zjawisko Dopplera.
W latach 1970-74 powstajà diagnostyczne, ultradêwi´kowe aparaty dopplerowskie: ultradêwi´kowy detektor
t´tna p∏odu UDT-1, ultradêwi´kowy lokalizator ∏o˝yska
UDL-1 - przeznaczone dla po∏o˝nictwa oraz przep∏ywomierze ultradêwi´kowe UDP-1 (z falà ciàg∏à) i UDIMP
(z falà impulsowà) - aparatura ta przeznaczona by∏a dla
klinik chorób naczyƒ. Opracowywanà aparatur´ wdra˝ano do produkcji i tak np. echoencefaloskopy ultradêwi´kowe produkowano w ZZG INCO, oftalmografy ultradêwi´kowe, ultrasonokardiografy w Zak∏adzie Konstrukcji
Prototypów IPPT, a ultrasonografy i aparatur´ dopplerowskà w powsta∏ym przy Instytucie - Zak∏adzie DoÊwiadczalnym TECHPAN a tak˝e w Zak∏adzie DoÊwiadczalnym SONOPAN w Bia∏ymstoku.
W drugiej po∏owie lat 70-tych, doskonalono metody wizualizacji, wprowadzajàc technik´ wizualizacji w czasie rzeczywistym, co sta∏o si´ mo˝liwe dzi´ki opracowaniu nowych g∏owic ultradêwi´kowych z wirujàcymi lub wahliwymi
przetwornikami. Umo˝liwi∏o to dwuwymiarowà wizualizacj´ serca dajàc podstawy dla rozwoju echokardiografii. Nie
bez znaczenia dla podniesienia zawartoÊci informacyjnej
i jakoÊci ultrasonogramów sà prace zwiàzane z obróbkà sygna∏ów ultradêwi´kowych, rozwijano systemy odbiorcze liniowo-logarytmiczne, systemy zasi´gowej regulacji wzmocnienia oraz elementy techniki cyfrowej, które pozwoli∏y zapami´tywanie uzyskiwanych obrazów.
W roku 1979 opracowano technik´ bezkrwawych pomiarów przep∏ywów krwi w prawym sercu, wykorzystujàc
Ryc. 5. Rejestracja t´tna p∏odu za pomocà UG-1.
techniki dopplerowskie: fali ciàg∏ej i impulsowej jednoi wielokana∏owej. Umo˝liwi∏o to uzyskiwanie przezskórne
do 16-tu profili pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w ciàgu 1 cyklu
pracy serca .
W latach 80-tych opracowano impulsowà aparatur´
dopplerowskà wdro˝onà do produkcji w ZD.TECHPAN.
Zastosowanie specjalnego systemu t∏umienia ech sta∏ych
(TES) oraz ciàg∏ego pomiaru fazy sygna∏ów rozproszonych we krwi przyczyni∏o si´ do post´pu w badaniach hemodynamicznych. W roku 1981 opracowano i wykonano
model arterioskopu ultradêwi´kowego do wizualizacji t´tnic szyjnych. Dalszym doskonaleniem dopplerowskich
metod diagnostycznych by∏o opracowanie metody histogramów, która umo˝liwi∏a rejestracj´ rozk∏adu chwilowych pr´dkoÊci, wyznaczanie pr´dkoÊci maksymalnej
przep∏ywu krwi w sercu a stàd ocen´ gradientu ciÊnieƒ
85
Ryc. 6. Ultrasonokardiograf UKG-1 do
diagnostyki serca w prezentacji TM.
krwi w jamach serca. Pozwoli∏o to na opracowanie i przekazanie do produkcji nowego aparatu diagnostycznego
Kardiodop-84. W tym okresie rozpocz´to prace nad mikroskopià akustycznà, budujàc w roku 1985 pierwszy mikroskop ultradêwi´kowy pracujàcy na cz´stotliwoÊci
podstawowej ok. 40 MHz. Uk∏ad umo˝liwia∏ badania
warstwy wierzchniej i przystosowany by∏ do pod∏àczenia
„on line“ z mikrokomputerem. Dalszym etapem pracy
by∏o opracowanie i wykonanie skanujàcego mikroskopu
akustycznego pod kàtem jego zastosowania w diagnostyce medycznej (mikrosonografia) a zw∏aszcza w dermatologii i okulistyce.
Opracowana w latach 80-tych „rodzina“ dopplerowskiej aparatury diagnostycznej znacznie si´ powi´kszy∏a
o opracowane w latach 90-tych w ZU a produkowane
w firmie SONOMED aparaty do badania przep∏ywów
wewnàtrz czaszkowych i obwodowych - przep∏ywomierz
dopplerowski z analizatorem FFT - Transcranial / Peripheral Doppler Spectrograph, ultradêwi´kowy przep∏ywomierz dopplerowski wielkiej cz´stotliwoÊci - Endoflow,
przeznaczony do Êródoperacyjnej diagnostyki przep∏ywów krwi w ma∏ych naczyniach a tak˝e ma∏ych naczyniach i t´tnicach po∏o˝onych tu˝ pod powierzchnià skóry,
ultradêwi´kowy, dopplerowski przep∏ywomierz - Laparoscopic Ultrasonic Doppler (LUD), stosowany podczas
operacji laparoskopowych. W roku 1986 rozpocz´to prace nad zastosowaniem fal uderzeniowych do dezintegracji struktur biologicznych, zakoƒczone opracowaniem
i wykonaniem klinicznego modelu litotryptera, do nieinwazyjnej dezintegracji kamieni nerkowych.
Lata osiemdziesiàte to w dziedzinie ultrasonografii,
niestety, szybko powi´kszajàcy si´ dystans technologiczny
do krajów zachodnich. Naturalne warunki ograniczajàce
wk∏ad ZU w badania technologiczne w tym okresie zdeterminowa∏y natomiast powstanie znaczàcych prac teoretycznych z zakresu propagacji fal ultradêwi´kowych
w tkankach, badaniem przetworników i poszukiwaniem
„nisz“ badawczych nieopanowanych jeszcze przez konsorcja „przemys∏-laboratoria naukowe“ na Zachodzie.
Kierunek zosta∏ w∏aÊciwie wybrany. Restytucji lub sanacji, tak organizacyjnej jak i technologicznej uleg∏ Zak∏ad
DoÊwiadczalny dzia∏ajàcy w Pu∏awach pod nowà nazwà
ECHO-SON S.A.(o kapitale pracowniczym i IPPT-49%).
Wyniki prywatyzacji by∏y widoczne ju˝ w pierwszym roku
86
dzia∏ania nowej firmy. Wielokrotnie wi´ksza produkcja,
bardziej ni˝ przyzwoity europejski standard, ca∏kowite
opanowanie polskiego rynku ultrasonograficznego w klasie aparatów dla gabinetów prywatnych i ma∏ych szpitali
oraz rozwijajàcy si´ obecnie eksport. Obecnie Echoson
produkuje ponad 250 ultrasonografów rocznie i ponad
1000 g∏owic sektorowych. Pracownicy Zak∏adu Ultradêwi´ków czynnie wspó∏pracujà z Echosonem traktujàc
to jako poligon doÊwiadczalny do szybkiego wdra˝ania
nowych pomys∏ów dotyczàcych g∏owic ultradêwi´kowych,
przetwarzania obrazów ultrasonograficznych, jak równie˝
ustawicznego kszta∏cenia pracowników Echosonu.
Druga cz´Êç aktywnoÊci Zak∏adu Ultradêwi´ków,
ukierunkowana na badania przep∏ywu krwi, zakoƒczy∏a
si´ utworzeniem (wraz z 20% kapita∏em IPPT-PAN) spó∏ki Sonomed b´dàcej obecnie monopolistà urzàdzeƒ dopplerowskich w Polsce. Aktualna produkcja obejmuje aparaty do badania przep∏ywu w mózgu, naczyniach obwodowych i pomiarów Êródoperacyjnych.
Tematyka zwiàzana z ultrasonografià i z diagnostycznymi metodami dopplerowskimi zosta∏a podsumowana
w monografiach autorstwa prof. A.Nowickiego, ucznia
prof. L. Filipczyƒskiego i Kierownika Zak∏adu Ultradêwi´ków od roku 1994, „Podstawy ultrasonografii dopplerowskiej“ wydanej przez PWN w 1995r., „Diagnostyka
Ultradêwi´kowa“ wydanej w serii „Ultrasonografia praktyczna“ przez MAKmed w r. 2000 a tak˝e „Wst´p do ultrasonografii“ wydana przez MediPage w 2003r.
Równolegle do prac nad metodami i aparaturà diagnostycznà prowadzono prace naukowo-badawcze nad
generacjà i propagacjà fal ultradêwi´kowych pod kàtem
bezpieczeƒstwa stosowania tej techniki w medycynie .
W okresie wdra˝ania do diagnostyki w po∏o˝nictwie metod dopplerowskich fali ciàg∏ej, przebadano wp∏yw ultradêwi´ków na chromosomy cz∏owieka, wykazujàc, ˝e nadêwi´kawianie ciàg∏à fala ultradêwi´kowà nie ma istotnego wp∏ywu na cz´stoÊç uszkodzeƒ chromosomów i mno˝enie si´ komórek. Wyznaczono te˝, in vivo, wartoÊç t∏umienia fal ultradêwi´kowych w ci´˝arnej macicy. Opracowano metody pomiaru nat´˝enia impulsów ultradêwi´kowych w cieczach, których w∏aÊciwoÊci akustyczne sà
zbli˝one do w∏asnoÊci akustycznych cia∏a ludzkiego. Badano równie˝ pola ultradêwi´kowe wytwarzane przez
przetworniki i g∏owice ultradêwi´kowe w ró˝nych techno-
logiach ich wykonania. By∏o to bardzo istotne dla optymalizacji konstrukcji nowych g∏owic ultradêwi´kowych,
które stanowi∏y podstawowe wyposa˝enie dla opracowywanej aparatury diagnostycznej.
Sukcesy doÊwiadczalne (metody, aparatura) sà integralnie zwiàzane z pracami teoretycznymi, publikowanymi w czo∏owych czasopismach naukowych (Ultrasound
in Medicine and Biology, IEEE Transactions on Ultrasonics i inne) oraz czynnym udzia∏em w Âwiatowych
Kongresach. Staraniem prof. L. Filipczyƒskiego zorganizowano w 1970r., po raz pierwszy w Polsce mi´dzynarodowà konferencj´ Ultradêwi´ków w Biologii i Medycynie UBIOMED, która zapoczàtkowa∏a cykl konferencji o tej tematyce. UBIOMED VI odby∏ si´ te˝ w Warszawie w 1983r.
W latach: 1990, 1994 i 1998 odbywa∏y si´ w Warszawie
Seminaria Mi´dzynarodowego Centrum Biocybernetyki
poÊwićone zastosowaniu ultradêwi´ków w biopomiarach, diagnostyce i terapii.
W roku 1976 z inicjatywy lekarzy wspó∏pracujàcych
z Zespo∏em prof. L. Filipczyƒskiego powsta∏a przy Polskim Towarzystwie Lekarskim Sekcja „Ultradêwi´ki
w Medycynie i Biologii“, która dzia∏a∏a do roku 1980.
Z jej inicjatywy odby∏ si´ w roku 1976 I Krajowy Zjazd
Naukowy „Ultrasonografia“ (150 osób, 16 referatów
z czego 4 z ZU, wszystkie referaty opracowane na podstawie badaƒ klinicznych z wykorzystaniem aparatury ZU).
Stworzy∏o to podwaliny pod powstanie w roku 1990 aktywnego merytorycznie i organizacyjnie Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego, liczàcego obecnie oko∏o
3000 cz∏onków. We w∏adzach PTU dzia∏a obecny kierownik ZU prof. A. Nowicki, który od lipca 2002 jest Przewodniczàcym Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego.
Rozpocz´to tak˝e szkolenie lekarzy. Pierwsze kursy
z zakresu ultrasonografii odby∏y si´ w roku 1975 w Centrum Medycznego Kszta∏cenia Podyplomowego. Opracowana w Zak∏adzie oryginalna aparatura ultradêwi´kowa
umo˝liwi∏a przeprowadzenie 24 prac habilitacyjnych
i doktorskich w krajowych klinikach medycznych, dzi´ki
temu wykszta∏cono kadr´ specjalistów zakresu ultrasonografii. W samym Zak∏adzie Ultradêwi´ków przeprowadzono 13 przewodów doktorskich i 4 prace habilitacyjne.
Osiàgnićia w zakresie ultradêwi´ków w medycynie
zosta∏y wysoko ocenione zagranicà. Poprzedni i obecny
kierownik ZU zostali odznaczeni w 1981 i w 1988 roku
w Waszyngtonie zaszczytnymi tytu∏ami „Pionierów Ultradêwi´ków w Medycynie.“ nadanym przez Âwiatowe Towarzystwo Ultradêwi´ków w Medycynie i Biologii. Zostali równie˝ wyró˝nieni cz∏onkostwem honorowym
AIUM (Amerykaƒski Instytut Ultradêwi´ków w Medycynie). W roku 1997 prof. L. Filipczyƒskiego wyró˝niono
cz∏onkostwem w International Academy for Medical and
Biological Engineering w USA.
W roku 1978 Komitet Nagród Paƒstwowych przyzna∏
zespo∏owi w sk∏adzie: L.Filipczyƒski, J.Etienne, G.¸ypacewicz, J. Kopeç, A. Nowicki, T. Powa∏owski - Nagrod´
Zespo∏owà II-go stopnia w dziedzinie nauki za „Prace
nad rozwojem ultradêwi´kowych metod i aparatury badawczej dla diagnostyki medycznej“.
Osiàgnićia zespo∏u nagradzano tak˝e: dwukrotnie
Nagrodami Przewodniczàcego Komitetu Nauki i Techniki (1967, 1968), pićiokrotnie Nagrodami Sekretarza Naukowego PAN (1971, 1975, 1977, 1980, 1984), nagrodà
Ministra Nauki, Szkolnictwa Wy˝szego i Techniki (1977).
Opracowana aparatura by∏a równie˝ wyró˝niana na
wielu mi´dzynarodowych i krajowych wystawach i targach sprz´tu medycznego.
W roku 2002 Âwiatowa Fundacja ZDROWIE-ROZUM-SERCE, Certyfikatem Wyró˝nienia potwierdzi∏a,
i˝ IPPT PAN jest LAUREATEM Tytu∏u Promocyjnego
„LIDER PROMOCJI NAUKI I TECHNIKI POLSKIEJ.
W ostatnim dziesićioleciu nastàpi∏ jakoÊciowy prze∏om w ultrasonografii i echokardiografii. Pojawi∏y si´ ca∏kiem nowe technologie szerokopasmowych ultradêwi´kowych przetworników obrazujàcych, cyfrowe przetwarzanie
sygna∏ów prawie ca∏kowicie zastàpi∏o techniki analogowe,
coraz cz´Êciej w algorytmie diagnostycznym stosuje si´
Êrodki kontrastujàce pozwalajàce wyró˝niç z obrazowanych narzàdów obszary z upoÊledzonym krà˝eniem. Kontrasty bez wàtpienia umo˝liwià dok∏adniejszà ocen´
ukrwienia mi´Ênia sercowego. Innym przysz∏oÊciowym zastosowaniem kontrastów jest synergistyczne wspó∏dzia∏anie terapeutycznych i diagnostycznych Êrodków kontrastujàcych wykazujàcych w∏asnoÊci „wzmacniajàce“ echogenicznoÊç tkanek i w tym samym czasie b´dàcych noÊnikiem leków, swoistych dla pewnych zmian patologicznych.
Ultrasonografia harmoniczna, wykorzystujàca nieliniowe
w∏asnoÊci propagacji ultradêwi´ków w tkankach to kolejny
prze∏om technologiczny, który w krótkim, bo zaledwie
dwuletnim okresie, pozwoli∏ obrazowaç pewne narzàdy
z niespotykanà dotychczas dok∏adnoÊcià. W badaniu jamy
brzusznej wÊród oczekiwanych zalet obrazowania harmonicznego b´dzie redukcja artefaktów, mniejsze zniekszta∏cenia na granicy tkanek, pe∏na kontrola widma ech, znacznie lepszy kontrast obrazów, co w rezultacie znakomicie
zwi´kszy wartoÊç diagnostycznà ultrasonografii. Bez wàtpienia, w∏aÊnie obrazowanie harmoniczne i jego pewne
mutacje, w∏àczajàc w to ultrasonografi´ kodowanà stanowiç b´dzie obszar intensywnych badaƒ naukowych i nowych wdro˝eƒ aparaturowych.
G∏ównym kierunkiem badaƒ w zakresie ultrasonografii b´dzie rozwój techniki obrazowania i badania przep∏ywu krwi z rozdzielczoÊcià lepszà ok. kilkudziesićiu
mikrometrów. Wymagania takie mo˝na spe∏niç jedynie
zwi´kszajàc znacznie cz´stotliwoÊç skanujàcego pola ultradêwi´kowego, powy˝ej 20 MHZ. Wymagaç to b´dzie
dalszego rozwoju instrumentacji usg w.cz., jak równie˝
nowych przetworników piezoelektrycznych w.cz. o szerokim paÊmie przenoszenia i d∏ugich strefach ogniskowania. Badania te powinny doprowadziç do rozwoju mikrosonografii bardzo ma∏ych narzàdów dotychczas pomijanych w badaniach ultrasonograficznych - skóra, warstwy
wierzchnie oka, Êcianki naczyƒ krwionoÊnych w procesie
formowania si´ blaszek mia˝d˝ycowych.
Od kilku lat prowadzone sà w ZU prace dotyczàce
akustycznych w∏asnoÊci i stanu koÊci beleczkowej za pomocà ultradêwi´kowych fal przechodzàcych i fal rozproszonych. Badania prowadzone sà na sztucznej koÊci, na
próbkach koÊci pi´towej in vivo, na ochotnikach i na pacjentach Warszawskiego Centrum Osteoporozy.
W ramach badaƒ wyznaczane by∏y takie parametry
koÊci jak wspó∏czynnik opisujàcy zale˝noÊç t∏umienia od
cz´stotliwoÊci - BUA i pr´dkoÊç dêwi´ku - SOS. JednoczeÊnie prowadzone sà intensywnie badania nad wykorzystaniem informacji zawartej w fali rozproszonej w koÊci gàbczastej i zjawisku dyspersji pr´dkoÊci fali w koÊci.
87
Wyniki przeprowadzonych badaƒ wykaza∏y du˝à przydatnoÊç fal rozproszonych. Pokazano, ˝e rozproszenie
wsteczne energii fali ultradêwi´kowej zale˝y od mikroarchitektury koÊci gàbczastej i opisuje stopieƒ jej z∏o˝onoÊci. (Ryc. 7.)
Dotychczas ultrasonografia stosowana by∏a w diagnostyce tkanek mi´kkich. KoÊci, ze wzgl´du na ich du˝o
wi´kszà, ni˝ dla tkanek mi´kkich, impedancj´ akustycznà
i t∏umienie fali akustycznej, stanowi∏y dotychczas jedynie
przeszkod´ w badaniach. Ultradêwi´kowe badanie koÊci
jest wić ca∏kowicie nowym wykorzystaniem parametrów
fali akustycznej rozchodzàcej si´ w tkance „twardych“.
W najbli˝szych latach badania skoncentrowane zostanà nad systemem do parametrycznego obrazowania, czyli obrazowania wyliczonych rozk∏adów w∏asnoÊci koÊci
pi´towej. Zastosowanie technik obrazowania i fal rozproszonych doprowadzi w niedalekiej przysz∏oÊci do rozwoju
metod badania koÊci beleczkowej analogicznych do tak
popularnej obecnie ultrasonografii tkanki mi´kkiej.
Aktualnie prowadzone sà badania nad wykorzystaniem i rozwojem technik mikroskopii akustycznej w zakresie cz´stotliwoÊci 30 MHz-200 MHz.
Zbudowane w ZU mikroskopy z powodzeniem u˝ywane sà do obrazowania tkanek mi´kkich i koÊci jak
i w badaniach nieniszczàcych do obrazowania wn´trza
optycznie nieprzezroczystych materia∏ów i pomiarów
w∏asnoÊci warstw wierzchnich. Ostatnio opracowana zosta∏a mikroskopowa technika ró˝nicowania próbek
z biopsji koÊci ze wzgl´du na rodzaj metabolicznej choroby koÊci pacjenta oraz prowadzone by∏y badania podstawowe nad zjawiskiem nieliniowoÊci powstajàcym przy silnej koncentracji fali ultradêwi´kowej w ognisku soczewki
mikroskopu. (Ryc. 8.)
Obecnie rozpocz´to badania teoretyczne i eksperymentalne nad systemem mikroskopu akustycznego do obrazowania trójwymiarowego (3D). Zastosowanie techniki
3D spowoduje z jednej strony kilkudziesićiokrotne skrócenie czasu zbierania informacji o badanym obiekcie,
a z drugiej umo˝liwi prezentacj´ obrazów badanych struktur w projekcjach nieosiàgalnych przy tradycyjnym obrazowaniu. System obrazowania mikroskopowego 3D stanowiç b´dzie jakoÊciowy prze∏om w szeroko rozumianych
badaniach nieniszczàcych materia∏ów sta∏ych i biologicznych. Przestrzenne obrazy wad materia∏owych pozwolà na
wiarygodne okreÊlenie ich historii i przyczyn powstawania,
zaÊ w przypadku materia∏ów biologicznych takich jak
przyk∏adowo koÊç, na okreÊlenie jej przestrzennej mikrostruktury. Rozwój tej techniki obrazowania w mikroskopii
akustycznej umo˝liwi nast´pnie wprowadzenie jej do innych ultradêwi´kowych urzàdzeƒ diagnostycznych.
Kolejnym kierunkiem rozwoju diagnostyki ultradêwi´kowej jest elastografia - obejmujàca obrazowanie ró˝nic
w lepkospr´˝ystych w∏asnoÊci tkanek. Przewidywane zastosowania to sonomammografia, ze szczególnym naciskiem
na ró˝nicowanie cyst i zmian „twardych“ oraz wczesna diagnostyka z∏oÊliwych i ∏agodnych przerostów prostaty.
Nale˝y te˝ wspomnieç o zaawansowanych pracach zespo∏u ZU dotyczàcych pomiaru hematokrytu. Nieinwazyjne monitorowanie hematokrytu HCT krwi ma wa˝ne
znaczenie w czasie dializy. Jest ono równie˝ wa˝nym
sk∏adnikiem algorytmu w post´powaniu z pacjentami
w szoku pourazowym lub w czasie operacji na otwartym
sercu. W planach zespo∏u znajduje si´ dalszy rozwój zapoczàtkowanej przed dwoma laty metody przezskórnej
oceny hematokrytu w oparciu o dopplerowski pomiar
mocy sygna∏u rozproszonego na krwinkach. Dotychczaso-
Ryc. 7. Próbka to wycinek koÊci biodrowej pobrany metodà
biopsji. Na obrazie widoczny jest obszar koÊci beleczkowej
wraz z wycinkiem koÊci zbitej (po prawej stronie). Obraz
otrzymany zosta∏ za pomocà skanujàcego mikroskopu akustycznego pracujàcego w modzie odbiciowym przy cz´stotliwoÊci 200 MHz. RozdzielczoÊç poprzeczna mikroskopu przy
tej cz´stotliwoÊci wynosi ok. 7 mikrometrów. Obrazowany
obszar ma wymiary 3 mm × 3 mm. Zmiany jasnoÊci w obszarze koÊci odpowiadajà zmianom impedancji akustycznej, która to z kolei ∏àczy si´ ze zmianami mechanicznych
w∏asnoÊci beleczek kostnych.
Ryc. 8. Ultradêwi´kowy obraz przekroju t´tnicy otrzymany
mikroskopem akustycznym pracujàcym przy cz´stotliwoÊci
100 MHz. Obszar obrazowania wynosi 6 mm × 6 mm. Obrazowanie tkanki mi´kkiej pokazuje nies∏ychanie du˝à czu∏oÊç fal ultradêwi´kowych, co umo˝liwia obrazowanie drobnych zmian w∏asnoÊci tkanki. Bez stosowania barwienia
(tak jak to jest stosowane w mikroskopii optycznej) w obrazie akustycznym widoczne sà poszczególne warstwy sk∏adajàce si´ na Êcian´ t´tnicy (intima, media, adventitia).
88
we pomiary in vitro i in vivo by∏y bardzo obiecujàce (dok∏adnoÊç (5 HCT). WÊród nowych technologii podj´ta
zostanie próba opracowania wielobramkowej metody pomiaru hematokrytu w ca∏ym zakresie penetracji fali ultradêwi´kowej. Badania te b´dà rozwijane wspólnie z Uniwersytetem we Florencji.
PowtarzalnoÊç wyników mo˝e doprowadziç do bardzo
szerokiego stosowania tej metody, wsz´dzie tam, gdzie
potrzebna jest jak najszybsza informacja o hematokrycie.
Wy˝ej wymienione problemy okreÊlajà spektrum
zainteresowaƒ Zespo∏u a poszukiwania badawcze ukierunkowane sà na rozwiàzania nowatorskie i maksymalnie skuteczne w oparciu o badania teoretyczne propagacji fal ultradêwi´kowych w tkankach cz∏owieka. Nie
wyklucza to, oczywiÊcie, podejmowania innych tematów badawczych, jak np. wykorzystanie ultradêwi´ków
w badaniach genetycznych (DNA), w zale˝noÊci od nawiàzania wspó∏pracy z zainteresowanym oÊrodkiem
biomedycznym.
Podsumowujàc osiàgnićia zespo∏u Zak∏adu Ultradêwi´ków IPPT PAN, w minionym 40-leciu, nale˝y
stwierdziç, ˝e zdoby∏ on rang´ „szko∏y naukowej“ w dziedzinie ultradêwi´kowej diagnostyki medycznej, która
wp∏yn´∏a na rozwój tej dziedziny w kraju a tak˝e zdoby∏a
uznanà pozycj´ mi´dzynarodowà. „Szko∏a“ nadal pracuje
a jej osiàgnićia sà zauwa˝ane i w∏aÊciwie doceniane.
89
Ocena skutecznoÊci ultrasonografii ze Êrodkiem
kontrastowym (sonocystografii mikcyjnej)
w diagnostyce odp∏ywów pćherzowomoczowodowych u dzieci
Ultrasonography with contrast medium (voiding sonocystography)
in vesico-ureteral reflux diagnosis in children - accuracy assessment
Streszczenie pracy doktorskiej
Jaros∏aw Màdzik
Promotor: prof. dr hab.med. Andrzej Marciƒski
Zak∏ad Radiologii Pediatrycznej
II Wydzia∏ Lekarski Akademii Medycznej
Praca wykonana w ramach projektu badawczego KBN 6 PO5E 126 21
Warszawa 2004
S∏owa kluczowe:
odp∏yw pćherzowo-moczowodowy, ultrasonografia, sonocystografia mikcyjna, ultrasonograficzny Êrodek kontrastowy
Key words:
vesicoureteral reflux, ultrasonography, voiding urosonography, sonocystography, ultrasound contrast medium
Wst´p
Odp∏ywy pćherzowo-moczowodowe sà cz´stà wadà
uk∏adu moczowego u dzieci wymagajàcà przeprowadzenia badaƒ obrazowych, których wynik ma wp∏yw na wybór
sposobu leczenia. Wada ta mo˝e prowadziç do nefropatii
refluksowej, nadciÊnienia t´tniczego (u 30% dzieci z tà
wadà), a nawet do przewlek∏ej niewydolnoÊci nerek
(u 20% chorych dzieci) [5,11]. Cz´stoÊç wyst´powania tej
wady w populacji dziecićej oceniana jest w przedziale
0.5 - 2.0%[11,19] i wzrasta do 35-50% w grupie dzieci, które
przeby∏y zaka˝enie uk∏adu moczowego [5,13]. Powszechnie
znane jest rodzinne wyst´powanie tej wady [19], co uzasadnia wykonywanie badaƒ przesiewowych u rodzeƒstwa
dzieci z refluksami, pomimo braku u nich objawów klinicznych zaka˝enia uk∏adu moczowego [5,11,12,14,19,34].
Podstawowymi metodami w diagnostyce odp∏ywów
pćherzowo-moczowodowych sà metody wykorzystujàce
promieniowanie jonizujàce - cystouretrografia mikcyjna
i cystografia izotopowa (w tej ostatniej dawka promieniowania jest niemal 100-krotnie mniejsza) [7,13,21,30,57,60,61,69].
Cystouretrografia mikcyjna znajduje si´ w algorytmie
diagnostycznym badaƒ przeprowadzanych u dzieci z zaka˝eniem uk∏adu moczowego (tak˝e jako badanie kon-
90
trolne po leczeniu) - jest metodà najcz´Êciej wykonywanà
z uwagi na jej dost´pnoÊç (ponad 600 badaƒ rocznie
w naszym oÊrodku).
Ocenia si´, ˝e do 25% genetycznie znaczàcego promieniowania u niemowlàt i ma∏ych dzieci jest powodowana badaniami uk∏adu moczowego [21], a efektywna dawka
promieniowania rentgenowskiego poch∏oni´ta w czasie
cystouretrografii mikcyjnej wynosi Êrednio ok. 1 mSv[2,100].
Celowe zatem staje si´ poszukiwanie takiej metody diagnostycznej do badania odp∏ywów pćherzowo-moczowodowych, która mog∏aby, przy zapewnieniu uzyskania
istotnych klinicznie informacji, zmniejszyç lub wyeliminowaç napromieniowanie pacjenta.
W ciàgu kilkunastu ostatnich lat intensywnie poszukiwano Êrodka kontrastujàcego, który podany do pćherza
móg∏by byç wykorzystany do uwidocznienia odp∏ywów
pćherzowo-moczowodowych w badaniu usg [3,6,14,39].
Pierwsze takie badania wykonywano stosujàc zwyk∏à sól
fizjologicznà [99]. Ultrasonograficzny Êrodek kontrastujàcy
po raz pierwszy zastosowano do takiego badania w roku
1994 [59]. Wprowadzenie do diagnostyki ultrasonograficznych Êrodków kontrastujàcych nowej generacji, podawanych do˝ylnie, nasun´∏o pomys∏ wykorzystania ich tak˝e
w diagnostyce odp∏ywów pćherzowo-moczowodowych
Ocena skutecznoÊci ultrasonografii ze Êrodkiem kontrastowym (sonocystografii mikcyjnej)
(sonocystografia mikcyjna). Badania takie zyskujà coraz
wićej zwolenników, a w oÊrodkach w których zosta∏y
wprowadzone do badaƒ rutynowych pozwoli∏y na znaczne zmniejszenie iloÊci badaƒ (od 53-80%) z u˝yciem promieni rentgenowskich [3,30,34].
Wysoki koszt ultrasonograficznych Êrodków kontrastujàcych ogranicza obecnie mo˝liwoÊci szerokiego ich
stosowania. W Polsce w chwili obecnej zosta∏ zarejestrowany i dopuszczony do obrotu tylko jeden taki preparat
(Levovist, Schering, Niemcy). Nadziej´ na popraw´ tej
sytuacji budzà plany wprowadzenia ju˝ wkrótce na nasz
rynek nowych preparatów przez konkurencyjne firmy,
a tak˝e ∏atwiejszy dost´p do rynków innych krajów
w zwiàzku z planami rozszerzenia Unii Europejskiej.
Badania in vitro z preparatami nowej generacji wraz
z zastosowaniem nowych technik obrazowania (contrast
harmonic imaging) pozwalajà przypuszczaç, ˝e ich zastosowanie do badania odp∏ywów pćherzowo-moczowodowych poprawi czu∏oÊç metody, zmniejszy iloÊç potrzebnego do badania Êrodka kontrastujàcego i obni˝y
koszty badania[37].
Celem pracy by∏a:
1. Ocena czu∏oÊci i swoistoÊci sonocystografii mikcyjnej
(ultrasonografii ze Êrodkiem kontrastujàcym podanym do pćherza), w rozpoznawaniu odp∏ywów pćherzowo-moczowodowych u dzieci w porównaniu ze
stosowanà dotychczas cystouretrografià mikcyjnà
(metodà rentgenowskà).
2. OkreÊlenie wskazaƒ do sonocystografii i ustalenie jej
miejsca w algorytmie diagnostycznym zaka˝eƒ uk∏adu
moczowego u dzieci.
Materia∏ i metoda
Materia∏ obejmowa∏ grup´ 83 dzieci, u których wykonano 88 sonocystografii mikcyjnych (u 5 dzieci badanie
by∏o wykonane dwukrotnie). U 80 dzieci sonocystografi´
mikcyjnà porównano z wykonanà jednoczeÊnie rentgenowskà cystouretrografià mikcyjnà jako metodà referencyjnà. Tylko ta grupa (80 badaƒ / 160 uk∏adów nerka-moczowód) by∏a nast´pnie poddawana analizie statystycznej. WÊród analizowanej grupy 80 dzieci, 34 stanowili
ch∏opcy, a 46 dziewczynki. Wiek dzieci mieÊci∏ si´ w prze-
dziale od 1 miesiàca do 8 lat i 10 miesićy (Êrednia wieku
2 i 5 miesićy, SD=1.7)
Wskazaniem do takich badaƒ by∏a kontrola po leczeniu uprzednio wykrytego odp∏ywu pćherzowo-moczowodowego, zaka˝enie uk∏adu moczowego oraz nieprawid∏owoÊci w badaniu usg uk∏adu moczowego (tab. I). Ka˝de
badanie poprzedzone by∏o uzyskaniem na piÊmie zgody
od rodziców lub opiekunów dziecka na jego wykonanie
(deklaracja Êwiadomej zgody), oraz przedyskutowaniem
z nimi sposobu jego przeprowadzenia.
Na przeprowadzenie tych badaƒ uzyskano zgod´ Komisji Bioetycznej przy Akademii Medycznej w Warszawie.
Wszystkie badania z u˝yciem Êrodka kontrastujàcego
poprzedzone by∏y rutynowym badaniem ultrasonograficznym jamy brzusznej z zarejestrowaniem obrazów pćherza moczowego i moczowodów (jeÊli by∏y widoczne) oraz
nerek w typowych przekrojach[75]. Sonocystografia mikcyjna by∏a wykonywana jako pierwsza. Wykonanie badania w pracowni rentgenowskiej umo˝liwia∏o niemal równoczasowo wykonanie klasycznej cystouretrografii mikcyjnej, bez koniecznoÊci ponownego cewnikowania pćherza moczowego. Cewnik do pćherza moczowego
wprowadzany by∏ przez cewk´ moczowà, przy u˝yciu materia∏ów jednorazowego u˝ytku.
U wi´kszoÊci dzieci w przedziale wieku 1-6 lat stosowaliÊmy sedacj´, podajàc doustnie preparat Dormicum
na ok. 15 min przed badaniem w dawce 0.3-0.4 mg/kg
masy cia∏a [65,101].
Ca∏oÊç badania, poczàwszy od momentu wprowadzania do pćherza Êrodka kontrastujàcego, poprzez ocen´
nerek przed i w trakcie mikcji, a na zakoƒczenie ocen´
stopnia zalegania w pćherzu, by∏a nagrywana na taÊmie
video oraz rejestrowana na filmach i dyskach magnetooptycznych. Badania wykonywano cyfrowym aparatem ultrasonograficznym ATL HDI 3000 (Philips) oraz LOGIQ
500 (GE). Konieczna do wyciàgnićia wniosków analiza
nagrania wideo, we wszystkich trudniejszych przypadkach
by∏a prowadzona przez dwóch niezale˝nych, doÊwiadczonych lekarzy radiologów.
Do pierwszych sonocystografii stosowano jako rozcieƒczalnika dla Levovistu zwyk∏ej soli fizjologicznej, ale
wówczas efekt wzmocnienia echa w pćherzu moczowym
po podaniu Levovistu by∏ bardzo krótki (7-8 min), co
utrudnia∏o rozpoznanie refluksu i podnosi∏o koszty badania (powtórne podanie Êrodka kontrastujàcego). W piÊmiennictwie pojawi∏y si´ prace o interakcji Levovistu ze
sk∏adnikami dost´pnych na rynku europejskim soli fizjo-
Tabela I. Wskazania do sonocystografii mikcyjnej u 80 badanych dzieci.
Wskazanie do badania
Ch∏opcy
Dziewcz´ta
Razem
Zaka˝enie uk∏adu moczowego
3
5
8
Badanie kontrolne po leczeniu refluksu
21
40
61
Obcià˝ajàcy wywiad
(refluks u rodzeƒstwa)
2
0
2
Nieprawid∏owoÊci w badaniu
usg uk∏adu moczowego
8
1
9
Razem
34
46
80
91
Jaros∏aw Màdzik
logicznych ró˝nych producentów i co za tym idzie wp∏ywie na jego stabilnoÊç w roztworze[28,29]. W zwiàzku z tym
przeprowadzony zosta∏ eksperyment in vitro (wspó∏praca
z Instytutem Podstawowych Problemów Techniki PAN),
w którym porównano kilka ró˝nych rozcieƒczalników dla
Levovistu dost´pnych na polskim rynku. Najlepszà stabilnoÊç mikropćherzyków Êrodka kontrastujàcego uzyskano po zmieszaniu Levovistu z p∏ynem Ringera.
Delikatna natura mikropćherzyków powietrza
w przygotowanej zawiesinie Levovistu, dajàcych efekt
wzmocnienia kontrastowego w badaniu usg, wymaga ponadto odpowiednich nastawów aparatu i specjalnej techniki badania (ma∏a moc wiàzki ultradêwi´ków, wy˝sza
cz´stotliwoÊç g∏owicy, powolne podawanie Levovistu do
pćherza, temperatura pokojowa rozcieƒczalnika), w ce-
lu zminimalizowania czynników wp∏ywajàcych destrukcyjnie (tab. II).
Typowe przeciwwskazania do sonocystografii [71] to:
galaktozemia pokarmowo-zale˝na (z uwagi na zawartà
w tym preparacie galaktoz´), trudnoÊci z uwidocznieniem
nerki (dystopia, agenezja, du˝a skolioza), hiperechogeniczne nerki (np. u dzieci z niewydolnoÊcià nerek), g´sta
treÊç w miedniczce nerkowej (skrzepy, drobne z∏ogi).
Odp∏yw pćherzowo-moczowodowy rozpoznawano
wówczas, gdy Êrodek kontrastujàcy pojawi∏ si´ w moczowodzie i/lub uk∏adzie kielichowo - miedniczkowym.
W okreÊleniu stopnia odp∏ywu stosowano powszechnie
znanà 5-cio stopniowà, mi´dzynarodowà skal´ stosowanà
w cystouretrografii mikcyjnej [70], zaadoptowanà dla potrzeb sonocystografii [31,33] (tab. III).
Tabela II. Wp∏yw ró˝nych czynników na stabilnoÊç mieszaniny ze Êrodkiem kontrastujàcym do badaƒ USG /Levovist/.
StabilnoÊç mikropćherzyków
Levovistu
Moc wiàzki ultradêwi´ków
Cz´stotliwoÊç g∏owicy
SzybkoÊç podawania zawiesiny Levovistu
Temperatura rozcieƒczalnika
IloÊç naturalnie rozpuszczonego gazu
w soli / p∏ynie Ringera
Du˝a
Niska
Ma∏a
WYSOKA
Wysoka
WYSOKA
Niska
Niska
Szybko
Niska
Powoli
WYSOKA
Powy˝ej 25°C
Niska
Niska, 20-25°C
WYSOKA
Du˝a
WYSOKA
Ma∏a
Niska
Tabela III. Stopniowanie odp∏ywów pćherzowo-moczowodowych w sonocystografii - wg Darge (zmodyfikowane).
Stopieƒ odp∏ywu
pćherzowo-moczowodowego
92
Obraz uk∏adu kielichowo-miedniczkowego
i moczowodu w sonocystografii
I
mikropćherzyki gazu widoczne tylko w moczowodzie
II
mikropćherzyki gazu w miedniczce nerkowej bez istotnego jej poszerzenia
(wymiar przednio-tylny miedniczki < 10mm)
III
mikropćherzyki gazu w miedniczce nerkowej; wyraêne poszerzenie miedniczki
(wymiar przednio-tylny > 10mm) i umiarkowane poszerzenie kielichów
nerkowych
IV
mikropćherzyki gazu w miedniczce nerkowej; znaczne poszerzenie miedniczki
i kielichów nerkowych; moczowód olbrzymi
V
mikropćherzyki gazu w miedniczce nerkowej; znaczne poszerzenie miedniczki
i kielichów z redukcjà mià˝szu nerki; szeroki moczowód o kr´tym przebiegu
A
B
C
Ryc. 1. Sonocystografia mikcyjna u 1,5-rocznej dziewczynki po przebytym zaka˝eniu uk∏adu moczowego. Przekrój pod∏u˝ny
A) i przekrój poprzeczny (B
B) przez nerk´ lewà; silne odbicia w obr´bie echa centralnego od mikropćherzyków Êrodka
(A
C) u tej samej dziewczynki
kontrastujàcego —> refluks pćherzowo-moczowodowy II°. Cystouretrografia mikcyjna (C
wykonana równoczasowo potwierdza odp∏yw pćherzowo-moczowodowy II° po stronie lewej.
Wyniki
WÊród badanej grupy dzieci nie zaobserwowano efektów ubocznych po podaniu do pćherza ultrasonograficznego Êrodka kontrastujàcego. Dzieci, u których zastosowano sedacj´ preparatem Dormicum, lepiej tolerowa∏y
badanie (czas potrzebny na wykonanie sonocystografii
mikcyjnej by∏ Êrednio dwukrotnie d∏u˝ny ni˝ w przypadku
cystouretrografii mikcyjnej).
WÊród badanych 160 uk∏adów nerka-moczowód, sonocystografia mikcyjna wykaza∏a wsteczny odp∏yw pćherzowo-moczowodowy w 23,1% (37/160), a cystouretrografia mikcyjna w 20,6% (33/160). ZgodnoÊç obu metod
co do wykrycia refluksu wyst´powa∏a w 15,6% (25/160),
natomiast pe∏na zgodnoÊç co do wykluczenia istnienia
odp∏ywów mia∏a miejsce w 71,8% (115/160) - ryc. 1.
Cz´Êç odp∏ywów pćherzowo-moczowodowych wykrytych jednà metodà nie by∏a widoczna w badaniu drugà metodà, i tak : refluks w 7,5% przypadków (12/160) widoczny
by∏ tylko w sonocystografii mikcyjnej (w 3-ech przypadkach oceniony jako I°, w 6-ciu jako II° i w kolejnych 3-ech
jako III°), natomiast w 5,0% (8/160) refluks wykaza∏a tylko
cystouretrografia mikcyjna (w 3 przypadkach by∏ to refluks
I°, a w 5 przypadkach - II°). Razem obie metody wykry∏y
refluksy w 28,1% (45/160), tzn. refluks by∏ widoczny w co
najmniej jednej z tych metod (tabela IV).
Wyniki przedstawione powy˝ej poddane zosta∏y analizie statystycznej za pomocà testu McNemary, w celu
okreÊlenia zgodnoÊci porównywanych metod diagnostycznych. Badano hipotez´ zerowà mówiàcà, ˝e rozk∏ad
wyników uzyskanych obydwiema metodami jest symetryczny czyli oceny obu metod nie ró˝nià si´. Przyj´to poziom istotnoÊci statystycznej p<0.05.
WartoÊç p (p-value) uzyskana dla testu wynios∏a:
p = 0.3711, co oznacza, ˝e pomi´dzy wynikami uzyskanymi za pomocà sonocystografii i cystouretrografii nie ma
statystycznie istotnych ró˝nic.
Obliczony na podstawie powy˝szej danych wspó∏czynnik korelacji kappa równie˝ wskazuje na istotnà zgodnoÊç
wyników obu metod diagnostycznych (kappa = 0.6346).
Czu∏oÊç, swoistoÊç, dok∏adnoÊç oraz wartoÊci predykcji dla sonocystografii mikcyjnej obliczono, przyjmujàc
cystouretrografi´ mikcyjnà jako metod´ referencyjnà.
Uzyskano nast´pujàce wartoÊci:
- czu∏oÊç
75,76%
- specyficznoÊç
90,55%
- dok∏adnoÊç
87,50%
- wartoÊç predykcyjna dodatnia
67,57%
- wartoÊç predykcyjna ujemna
93,50%
Uzyskane wyniki sà podobne do tych jakie przedstawili w swoich pracach inni autorzy[6,11,14,34,59,61,80,99].
93
Jaros∏aw Màdzik
Tabela IV. Wyniki porównawcze sonocystografii (usg) i cystouretrografii (RTG) w zale˝noÊci od stopnia wykrytego
odp∏ywu pćherzowo-moczowodowego w liczbach i procentach.
Liczba badaƒ
Procent badaƒ
% w rz´dzie
% w kolumnie
USG
I
II
III
IV i V
0
115
71.88
90.55
93.50
3
1.88
2.36
60.00
6
3.75
4.72
26.09
3
1.88
2.36
42.86
0
0.00
0.00
0.00
127
79.38
I
3
1.88
37.50
2.44
2
1.25
25.00
40.00
3
1.88
37.50
13.04
0
0.00
0.00
0.00
0
0.00
0.00
0.00
8
5.0
II
5
3.13
27.78
4.07
0
0.00
0.00
0.00
13
8.13
72.22
56.52
0
0.00
0.00
0.00
0
0.00
0.00
0.00
18
11.25
III
0
0.00
0.00
0.00
0
0.00
0.00
0.00
1
0.63
20.00
4.35
4
2.50
80.00
57.14
0
0.00
0.00
0.00
5
3.13
IV i V
0
0.00
0.00
0.00
0
0.00
0.00
0.00
0
0.00
0.00
0.00
0
0.00
0.00
0.00
2
1.25
100.00
100.00
2
1.25
Razem
123
76.88
5
3.13
23
14.38
7
4.38
2
1.25
160
100.00
RTG
0
Zestawienie liczby wykrytych refluksów z podzia∏em na stopnie w obu metodach
94
Razem
USG uk∏adu moczowego
CH¸OPCY
DZIEWCZ¢TA
cystouretrografia mikcyjna
z ocenà cewki moczowej
sonocystografia mikcyjna
NORMA
STOP
REFLUKS
(cystouretrografia mikcyjna?
- gdy refluks rozpoznany
po raz pierwszy)
REFLUKS
scyntygrafia
statyczno-dynamiczna
scyntygrafia
statyczno-dynamiczna
leczenie zachowawcze/
leczenie zabiegowe
NORMA
STOP
leczenie zachowawcze/
leczenie zabiegowe
badanie przesiowe
u rodzeƒstwa
nawet bez objawów ZUM
badanie przesiowe
u rodzeƒstwa
nawet bez objawów ZUM
(badanie kontrolne
po leczeniu)
(badanie kontrolne
po leczeniu)
NORMA
NORMA
STOP
STOP
Ryc. 2. Proponowany algorytm diagnostyczny u dzieci < 5 r.˝. z zaka˝eniem uk∏adu moczowego.
Omówienie
Niewàtpliwà wadà sonocystografii mikcyjnej, podobne jak cystografii izotopowej jest brak mo˝liwoÊci oceny
cewki moczowej. Szczegó∏y anatomiczne cewki moczowej
sà znacznie lepiej widoczne w badaniu rentgenowskim,
zatem u ch∏opców gdzie znaczàco cz´Êciej spotyka si´ nieprawid∏owoÊci w obr´bie cewki cystouretrografia mikcyjna powinna pozostaç metodà pierwszego rzutu.
Zmiany w cewce moczowej, szczególnie takie, które
wymaga∏yby leczenia zabiegowego sà niezwykle rzadkie
u dziewczàt, a wi´kszoÊç zaburzeƒ mikcji wymaga natomiast wykonania u nich badania urodynamicznego[108].
Zatem dziewcz´ta w przypadku poszukiwania odp∏ywu
pćherzowo-moczowodowego mogà mieç wykonanà sonocystografi´ mikcyjn´ jako pierwsze badanie[30].
Ponadto u pacjentów leczonych z powodu refluksu,
u których konieczna b´dzie kontrola wyników leczenia
i odpowiedê na pytanie czy refluks jeszcze si´ utrzymuje
czy te˝ ustàpi∏, sonocystografia mo˝e byç badaniem z wyboru, nie nara˝ajàc pacjentów na kolejne dawki promieniowania rentgenowskiego[30] (ryc. 2).
Sonocystografia mikcyjna, która spe∏nia wi´kszoÊç wymogów „idealnej“ metody diagnostycznej, to jednak jest
metodà inwazyjnà (koniecznoÊç cewnikowania pćherza)
i jak dotychczas kosztownà (d∏ugi czas badania, wysoka cena Êrodka kontrastowego - np. 1 amp. 2,5g Levovistu kosztuje ok. 80 ∈). Nadziej´ na popraw´ sytuacji w tym ostatnim przypadku budzà obietnice rych∏ego wprowadzenia nowych preparatów (kolejnych generacji ultrasonograficznych Êrodków kontrastujàcych) w drugiej po∏owie 2004 roku,
przez konkurencyjne firmy. Nowe, coraz to lepsze Êrodki
kontrastowe i równolegle intensywnie unowoczeÊniany
sprz´t do badaƒ ultrasonograficznych, wyposa˝ony w nowe
techniki (obrazowanie harmoniczne) - oto kolejne argumenty obiecujàce dalszy rozwój tej metody badawczej [36,39].
Wnioski:
1. Sonocystografia mikcyjna jest równie skutecznà metodà jak cystouretrografia mikcyjna w wykrywaniu
i wykluczaniu odp∏ywów pćherzowo-moczowodowych u dzieci.
2. Uwzgl´dnienie sonocystografii mikcyjnej w algorytmie diagnostycznym u dzieci z zaka˝eniem uk∏adu
moczowego pozwoli∏oby na znacznie ograniczenie
promieniowania jonizujàcego w tej grupie pacjentów.
3. Wadà sonocystografii mikcyjnej jest wysoki koszt stosowanego Êrodka kontrastujàcego oraz ograniczona
mo˝liwoÊç oceny cewki moczowej.
4. Wysokiej klasy aparat usg (wyposa˝ony w opcje obrazowania harmonicznego), stabilny Êrodek kontrastujàcy (w tym dobrze dobrany rozpuszczalnik), doÊwiadczenie badajàcego - to czynniki podnoszàce skutecznoÊç diagnostycznà sonocystografii mikcyjnej.
5. Sonocystografia mikcyjna mo˝e byç metodà pierwszego rzutu u dziewczynek z zaka˝eniem uk∏adu moczowego oraz jako badanie kontrolne u dzieci obojga p∏ci.
6. P∏yn Ringera okaza∏ si´ lepszym rozcieƒczalnikiem
dla Levovistu ni˝ sól fizjologiczna i woda do wstrzykni´ç, wyd∏u˝ajàc stabilnoÊç tego Êrodka kontrastujàcego po podaniu ich do pćherza moczowego. P∏yn Ringera mo˝e byç z powodzeniem stosowany jako rozcieƒczalnik dla Levovistu w sonocystografii mikcyjnej.
95
Jaros∏aw Màdzik
PiÊmiennictwo
1. Albrecht T.: The past, the present, the future. A clinical overview. Radiol Med 1998; 95, Suppl.1 al N.5: 6-12
2. Almén A., Mattsson S.: The radiation dose to children from
X-ray examinations of the pelvis and the urinary tract. Br J Radiol
1995; 68: 604-613
3. Alzen G., Wildberger J.E., Ferris E.J., Guenther R.W.: Sonographic detection of vesicoureteral reflux with air: a new method.
Eur Radiol 1994; 4: 142-145
4. American Institute of Ultrasound in Medicine. Statement
on bioeffects of diagnostic ultrasound with gas body contrast
agents. (Approved 13.03.2002) Dost´pne pod adresem:
http://www.aium.org/provider/statements/statementSelected. asp?
statement=25
5. Ascenti G., Chimenz R., Zimbaro G., Mazzioti S., Scribano
E., Fede C., Ricca M.: Potential role of colour-Doppler cystosonography with echocontrast in the screening and follow-up of vesicoureteral reflux. Acta Paediatr 2000; 89: 1336-1339
6. Atala A., Wible J.H., Share J.C., Carr M.C., Retik A.B., Mandell J.: Sonography with sonicated albumin in the detection of vesicoureteral reflux. J Urol 1993; 150: 756-758
7. Batisky D.: Pediatric urinary tract infections. Pediatr Ann
1996; 25; 269-276
8. Bauer A., Becker G., Krone A., Frˆhlich T., Bogdahn U.:
Transcranial duplex sonography using ultrasound contrast enhancers. Clin Radiol 1996; 51; Suppl.1: 19-23
9. Bauer A., Hauff P., Lazenby J., von Behren P., Zomack M., Reihardt M., Schlief R.: Wideband harmonic imaging: a novel contrast
ultrasound imaging technique. Eur Radiol 1999; 9; Suppl 3: 364-367
10. Beranek R., Jakubowski W., Mazurczak A., Chojnowski A.,
Wia˝el W.: Ultrasonograficzna ocena unaczynienia litych zmian
ogniskowych w sutkach przy u˝yciu Êrodków kontrastujàcych - doÊwiadczenia w∏asne. Ultrasonografia 1998; 1: 25-29
11. Berrocal T., Gayá F., Arjonilla A., Lonergan G.J.: Vesicoureteral reflux: diagnosis and grading with echo-enhanced cystosonography versus voiding cystourethrography. Radiology 2001; 221:359-365
12. Blane C.E., DiPietro M.A., Zerin J.M., Sedman A.B., Bloom
D.A.: Renal sonography is not a reliable screening examination for
vesicoureteral reflux. J Urol 1993; 150: 752-755
13. Blickman J.G.: Voiding cystourethrography: the initial radiologic study in children with urinary tract infection. Radiology 1985;
156: 659-662
14. Bosio M.: Cystosonography with echocontrast : a new imaging modality to detect vesicoureteric reflux in children. Pediatr
Radiol 1998; 28: 250-255
15. Burns P.N.: Harmonic Imaging with Ultrasound contrast
agents. Clin Radiol 1996; 51; Suppl.1: 50-55
16. Calliada F., Campani R., Bottinelli O, Bozzini A., Sommaruga M.G.: Ultrasound contrast agents. Basic principles. Eur J Radiol
1998; 27: 157-160
17. Campani R., Calliada F, Bottinelli O, Bozzini A, Sommaruga
M.G, Draghi F., Anguissola R.: Contrast enhancing agents in ultrasonography: Clinical applications. Eur J Radiol 1998;27:161-170
18. Carstensen E.L., Flynn H.G.: The potential for transient cavitation in pulsed ultrasound. J Ultrasound Med 1982; 1; 140
19. Cataldi L., Montoro C., Benini D., Fanos V.: Vesicoureteral
reflux in children: old and new approaches. RAYS 2002; 27: 93-98
20. Chapple C.-L., Faulkner K., Lee R.E.J., Hunter E.W.: Results of a survey of doses to paediatric patients undergoing common
radiological examinations. The British Journal of Radiology 1992;
65: 225-231
21. Cleveland R.H., Constantinou C., Blickman J.G., Jaramillo
D., Webster E.: Voiding cystourethrography in children: value of digital fluoroscopy in reducing radiation dose. AJR 1992; 158: 137-142
22. Cosgrove D.: Ultrasound contrast enhancement of tumors.
Advances in Echo-Contrast 1994; 3: 38-45
23. Cosgrove D.: Why do we need contrast agents for ultrasound? Clin Radiol 1996; 51; Suppl.1: 1-4
24. Cosgrove D., Blomley M.J.K., Jayaram V., Nihoyannopoulos
P.: Echo-enhacing (contrast) agents. Ultrasound Quarterly 1998; 14:
66-75
25. Coulden R.A., Hanbury D.C., Farman P.: Ultrasound cystography: a valuable technique. The British Journal of Radiology
1990; 63: 889-891
96
26. Dalla Palma L., Bartolotto M.: Introduction to ultrasound contrast agents: physics overview. Eur Radiol 1999; 9; Suppl 3: 338-342
27. Darge K.: Diagnosis of vesicoureteral reflux with ultrasonography. Pediatr Nephrol 2002; 17: 52-60
28. Darge K., Bruchelt W., Oberdieck U., Zieger B., Rohrschneider W., Troeger J.: Interaction of the US contrast agent Levovist
with normal saline solutions (abstract). Pediatr Radiol 1999; 29:410
29. Darge K., Bruchelt W., Roessling G., Troeger J.: Interaction
of normal saline solution with ultrasound contrast medium: significant implication for sonographic diagnosis of vesicoureteral reflux.
Eur Radiol 2003; 13: 213-218
30. Darge K., Ghods S., Zieger B., Rohrschneider W., Troeger J.:
Reduction in voiding cystourethrographies after the introduction of
contrast enhanced sonographic reflux diagnosis. Pediatr Radiol
2001; 31: 790-795
31. Darge K., Roessling G., Troeger J.: Grade one vesicoureteral
reflux - an undergrading? (abstr). ECR Wiedeƒ 2002
32. Darge K., Roessling G., Troeger J.: No passive ascension of
microbubbles in the ureters (abstr). ESPR Bergen 2002
33. Darge K., Troeger J.: Vesicoureteral reflux grading in contrastenhanced voiding urosonography. Eur J Radiol 2002; 43: 122-128
34. Darge K., Troeger J., Duetting T., Zieger B., Rohrschneider
W., Moehring K., Weber C., Toenshoff B.: Reflux in young patient:
comparison of voiding US of the bladder and retrovesical space
with echo enhancement versus voiding cystourethrography for diagnosis. Radiology 1999; 210: 201-207
35. Darge K., Trusen A., Gordjani N., Riedmiller H.: Intrarenal
reflux: diagnosis with contrast-enhanced harmonic US. Pediatr Radiol 2003; 33: 729-731
36. Darge K., Trusen A., Riedmiller H., Trˆger J.: Kontrastverst‰rkte sonographische Diagnose des vesikoureteralen Refluxes mittels „Harmonic Imaging“. Aktuel Urol 2002; 33: 540-545
37. Darge K., Trusen A., Robrecht J., Gordjani N., Riedmiller H.:
In-vitro comparison of a first and second generation US contrast media for reflux diagnosis (abstr). Pediatr Radiol 2003; 33; suppl 2: S41
38. Darge K., Trusen A., Troeger J.: Diagnostic Imaging of vesicoureteral reflux. RAYS 2002; 27: 99-106
39. Darge K., Zieger B., Rohrschneider W., Ghods S., Wunsch R.,
Troeger J.: Contrast-enhanced harmonic imaging for the diagnosis of
vesicoureteral reflux in pediatric patients. AJR 2001;177:1411-1415
40. Davey M., Zerin J.M., Reilly C., Ambrosius W.T.: Mild renal
pelvic dilatation is not predictive of vesicoureteral reflux in children. Pediatr Radiol 1997; 27: 908-911
41. Degenhardt F., Jibril S., Eisenhauer B.: Hysterosalpingo-contrast sonography (HyCoSy) for determining tubal patency. Clin Radiol 1996; 51; Suppl.1: 15-18
42. De Jong N., Frinking P.J., Bouakaz A., Ten Cate F.J.: Detection procedures of ultrasound contrast agents. Ultrasonics 2000; 38:
87-92
43. DiPietro M.A., Blane C.E., Zerin J.M.: Vesicoureteral reflux
in older children: concordance of US and voiding cystourethrographic findings. Radiology 1997; 205: 821-822
44. ECMUS Safety Committee Tutorial. Clinical Safety Statement
for Diagnostic Ultrasound. Newsletter 2003; Vol.17; Issue 1. Dost´pny tak˝e pod adresem: http://www.efsumb.org/committees.htm
45. Elder J.S., Peters C.A., Arant B.S., Ewalt D.H., Hawtrey
C.E., Hurwitz R.S., Parrott T.S., Snyder III H.M., Weiss R.A., Woolf
S.H., Hasselblad V.: Summary report on management of primary vesicoureteral reflux in children. Pediatric Vesicoureteral Reflux Guidelines Panel. The Journal of Urology 1997; 157: 1846-1851
46. Fairhurst J.J., Rubin C.M.E., Hyde I., Freeman N.V., Williams J.D.: Bladder capacity in infants. J Ped Surg 1991; 26: 55-57
47. Farina R., Arena C., Pennisi F., Di Benedetto V., Politi G., Di
Benedetto A.: Vesicoureteral reflux: diagnosis and staging with
voiding color Doppler US. Preliminary experience. Eur J Radiol
2000; 35: 49-53
48. Flyn J.: Generation of transient cavities in liquids by microsecond pulses of ultrasound. J. Acoust. Soc. Amer. 1982; 72; 1926
49. Fràcka B., Brzewski M., Roszkowska-Blaim M., Krzemieƒ
G., Kostro I., Majkowska Z.: Czy widoczny uk∏ad kielichowo-miedniczkowy w badaniu ultrasonograficznym u dzieci do 2 miesiàca ˝ycia jest dobrym markerem wady uk∏adu moczowego? Pediatria Polska 2002, LXXVII,1: 55-59
50. Fritzsch T., Schlief R.: Future prospects for echo-enhancing
agents. Clin Radiol 1996; 51; Suppl.1: 56-58
51. Gramiak R., Shah P.M.: Echocardiography of the aortic root.
Invest Radiol 1968; 3: 356-366
52. Gross G.W, Lebowitz R.L.: Infection does not cause reflux.
AJR 1981; 137: 929-932
53. Harvey C.J., Blomley M.J.K., Eckersley R.J., Cosgrove D.O.:
Developments in ultrasound contrast media. Eur Radiol 2001; 11:
675-689
54. Hiraoka M., Hori C., Tsukahara H., Kasuga K., Ishihara Y.,
Kotsuji F., Mayumi M.: Vesicoureteral reflux in male and female
neonates as detected by voiding ultrasonography. Kidney Int. 1999;
55:1486-90
55. Jakobsen J.: Echo-enhancing agents in the renal tract. Clin
Radiol 1996; 51; Suppl.1: 40-43
56. Jakobsen J.A., Correas J-M.: Ultrasound contrast agents and
their use in urogenital radiology: status and prospects. Eur Radiol
2001; 11: 2082-2091
57. Jequier S., Jequier JC.: Reliability of voiding cystourethrography to detect reflux. AJR 1989; 153:807-810
58. Jequier S., Paltiel H., Lafortune M.: Ureterovesical jets in infants and children: duplex and color Doppler US studies. Radiology
1990; 175: 349-353
59. Kaneko K., Kuwatsuru R., Fukuda Y., Yamataka A., Yabuta
K., Katayama H., Miyano T.: Contrast sonography for detection of
vesicoureteral reflux. Lancet 1994; 344: 687
60. Kenda R.B.: Imaging techniques for the detection of vesicoureteric reflux: what and when? Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 4-7
61. Kenda R.B., Novljan G., Kenig A., Hojker S., Fettich J.J.:
Echo-enhanced ultrasound voiding cystography in children: a new
approach. Pediatr Nephrol 2000; 14:297-300
62. Kessler R.M., Altman D.H.: Real-time sonographic detection of vesicoureteral reflux in children. AJR 1982; 138: 1033-1036
63. Kmetec A., Bren A.F., Kandus A., Fettich J., Buturovic-Ponikvar J.: Contrast-enhanced ultrasound voiding cystography as
a screening examination for vesicoureteral reflux in the follow-up of
renal transplant recipients: a new approach. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 120-123
64. Koff S.A.: Estimating bladder capacity in children. Urology
1983; 21: 248
65. Krauss B., Green S.M.: Sedation and analgesia for procedures
in children. The New England Journal of Medicine 2000; 30: 938-945
66. Krzemieƒ G., Roszkowska-Blaim M., Kostro I., Karpiƒska
M., Brzewski M.: Odp∏ywy pćherzowo-moczowodowe u dzieci
w pierwszych dwóch latach ˝ycia. Pol Merk Lek 2001; 58: 227-228
67. Lebowitz R.L.: The detection of vesicoureteral reflux in the
child. Invest Radiol 1986; 21: 519-531
68. Lebowitz R.L.: The detection and characterization of vesicoureteral reflux in the child. J Urol 1992; 148: 1640-1642
69. Lebowitz R.L., Mandell J.: Urinary tract infection in children: putting radiology in its place. Radiology 1987; 165: 1-9
70. Lebowitz R.L., Olbing H., Parkkulainen K.V., Smellie J.M.,
Tamminen-Moebius T.E.: International system of radiographic grading of vesicoureteric reflux. International Reflux Study in Children. Pediatr Radiol 1985; 15: 105-109
71. Levovist. Monograph. Schering Diagnostics 1996.
72. Marshall J.L., Johnson N.D., De Campo M.P.: Vesicoureteric
reflux in children: prediction with color Doppler imaging. Radiology 1990; 175: 355-358
73. Matsuda Y, Yabuuchi I.: Hepatic tumors: US contrast enhancement with CO2 microbubbles. Radiology 1986; 161: 701-705
74. Mattrey R.F., Strich G., Shelton R.E., Gosink B., Leopold
G.R., Lee T., Forsythe J.: Perfluorochemicals as US contrast agents
for tumor imaging and hepatosplenography: preliminary clinical results. Radiology 1987; 163: 339-343
75. Màdzik J., Brzewski M., Marciƒski A., Majkowska Z., Jakubowska A.: Sonocystografia mikcyjna - technika badania odp∏ywów
pćherzowo-moczowodowych pod kontrolà ultrasonografii ze Êrodkiem kontrastowym - cz´Êç I. Pol Przegl Rad 2001; 3: 72-75
76. Màdzik J., Brzewski M., Marciƒski A., Jakubowska A., Majkowska Z.: Sonocystografia mikcyjna - nowa metoda w diagnostyce
odp∏ywów pćherzowo-moczowodowych u dzieci - cz´Êç II. Pol
Przegl Rad 2001; 3: 76-79
77. Màdzik J., Brzewski M., Marciƒski A., Jakubowska A., Majkowska Z.: Odp∏ywy pćherzowo-moczowodowe u dzieci - ultrasonografia ze Êrodkiem kontrastowym - wady i zalety metody. Ultrasonografia 2003, 13: 35-39
78. McCulloch M., Gresser C., Moos S., Odabashian J. at all:
Ultrasound contrast physics: a series on contrast echocardiography,
article 3. J Am Soc Echocardiogr 2000; 13; 959-967
79. McEwing R.L., Anderson N.G., Hellewell S., Mitchell J.:
Comparison of echo-enhanced ultrasound with fluoroscopic MCU
for the detection of vesicoureteral reflux in neonates. Pediatr Radiol 2002; 32: 853-858
80. Mentzel H.J., Vogt S., Patzer L., Schubert R., John U., Misselwitz J., Kaiser WA.: Contrast-enhanced sonography of vesicoureterorenal reflux in children: preliminary results. AJR 1999;
173:737-740
81. Mentzel H.J., Vogt S., Joan U., Kaiser W.A.: Voiding urosonography with ultrasonography contrast medium in children. Pediatr Nephrol 2002; 17: 272-276
82. Morel D., Schwieger I., Hohn L., Terrettaz J., Llull J.B., Cornioley Y.A., Schneider M.: Human pharmacokinetics and safety
evaluation of SonoVueTM, a new contrast agent for ultrasound
imaging. Invest Radiol 2000; 35: 80-85
83. Nakamura M., Wang Y., Shigeta K., Shinozaki T., Taniguchi
N., Itoh K.: Simultaneous voiding cystourethrography and voiding
urosonography: an in vitro and in vivo study. Clinical Radiology
2002; 57: 846-849
84. Nowicki A., Olszewski R.: Ârodki cieniujàce w echokardiografii. Pol Merk Lek 1999; 38: 78-81
85. Oak S.N., Kulkarni B., Chaubal N.: Color flow Doppler sonography: a reliable alternative to voiding cystourethrogram in the
diagnosis of vesicoureteral reflux in children. Urology 1999; 53:
1211-1214
86. O’Hara S.M.: Vesicoureteral reflux: latest option for evaluation in children. Radiology 2001; 221: 283-284
87. Østensen J.: Albunex and beyond. Clin Radiol 1996; 51;
Suppl. 1: 8-10
88. Paelinck B.P., Kasprzak J.D.: Contrast-enhanced echocardiography: review and current role. Acta Cardiol 1999; 54: 195-201
89. Paltiel H.J., Lebowitz R.L.: Neonatal hydronephrosis due to
primary vesicoureteral reflux: trends in diagnosis and treatment.
Radiology 1989; 170: 787-789
90. Paltiel H.J., Rupich R.C., Kiruluta HG.: Enhanced detection
of vesicoureteral reflux in infants and children with use of cyclic voiding cystourethrography. Radiology 1992 ;184; 753-755
91. Papadopoulou F., Efremidis S.C., Economou A., Badouraki
M., Panteleli M., Papachristou F., Soteroiu I.: Cyclic voiding cystourethrography: is vesicoureteral reflux missed with standard voiding
cystourethrography? Eur Radiol 2002; 12: 666-670
92. Piaggio G., Degl’ Innocenti M.L., Toma P., Calevo M.G., Perfumo F.: Cystosonography and voiding cystourethrography in the
diagnosis of vesicoureteral reflux. Pediatr Nephrol 2003; 18: 18-22
93. Postlethwaite R.J., Wilson B.: Ultrasonography vs cystourethrography to exclude vesicoureteric reflux in babies. Lancet 1997;
350: 1567-1568
94. Radmayr C., Klauser A., Pallwein L., Zurnedden D., Bartsch
G., Frauscher F.: Contrast enhanced reflux sonography in children:
a comparison to standard radiological imaging. J Urol 2002; 167:
1428-1430
95. Riccabona M.: Cystography in infants and children: a critical
appraisal of the many forms with special regards to voiding cystourethrography. Eur Radiol 2002; 12: 2910-2918
96. Salih M., Baltaci S., Kilic S., Anafarta K., Beduk Y.: Color
flow Doppler sonography in the diagnosis of vesicoureteric reflux.
Eur Urol 1994; 26: 93-97
97. Schneider M.: The past, present and future of ultrasound
contrast agents. RICHMAC Magazine - Gennaio/Febbraio 2000
98. Schneider K.O.: Optimisation of fluoroscopy in paediatric
patients. ESPR, Lisbon. Paediatric Radiology- The state of the art
in 2000; p.37-42
99. Schneider K., Jablonski C., Wiessner M., Kohn M., Fendel
H.: Screening for vesicoureteral reflux in children using real-time
sonography. Pediatr Radiol 1984; 14: 400-403
100. Schneider K., Perlmutter N., Arthur R., Cook V., Horwitz
A.E., Thomas P., Kramer P., Montagne J.P., Ernst G., Kohn M.M.,
Panzer W., Wall B.: Micturition cystourethrography in paediatric
patients in selected children’s hospitals in Europe: evaluation of fluoroscopy technique, image quality criteria and dose. Radiation Protection Dosimetry 2000; 90; 1-2: 197-201
101. Szreter T.: Sedacja u dzieci. α-medica press 1998
97
Jaros∏aw Màdzik
102. Tasic V., Todorovska S.: Echo-enhanced voiding urosonography for detection of vesicoureteric reflux in children. Pediatr Radiol 2003; 33: 286-287
103. Tremewan R.N., Bailey R.R., Little P.J., Maling T.M.J., Peters T.M., Tait J.J.: Diagnosis of gross vesicoureteric reflux using ultrasonography. Br J Urol 1976; 48: 431-435
104. Valentini A.L., De Gaetano A.M., Destito C., Marino V.,
Minordi L.M., Marano P.: The accuracy of voiding urosonography
in detecting vesico-ureteral reflux: a summary of existing data. Eur
J Pediatr 2002; 161:380-384
105. Valentini A.L., Salvaggio E., Manzoni C., Rendeli C., Destito C., Summaria V., Campioni P., Marano P.: Contrast-enhanced
gray-scale and color Doppler voiding urosonography versus voiding
cystourethro-graphy in the diagnosis and grading of vesico-ureteral
reflux. J Clin Ultrasound 2001; 29: 65-71
98
106. Van den Abbeele A.D., Treves S.T., Lebowitz R.L., Bauer
S., Davis R.T., Retik A., Colodny A.: Vesicoureteral reflux in asymptomatic siblings of patients with known reflux: radionuclide cystography. Pediatrics 1987; 79: 147-153
107. Wieteska-Klimczak A.: Zaka˝enie uk∏adu moczowego
u dzieci, odp∏ywy wsteczne i ich nast´pstwa. Medipress Pediatria
1996; 4: 2-9
108. Zajàczkowska M., Zinkiewicz Z., Duda B., Ko∏acz A., Szajner-Milart I.: Zaburzenia anatomiczne i czynnoÊciowe dróg moczowych u dzieci z zaka˝eniem uk∏adu moczowego. Pol Merk Lek 2001;
58:213-215
109. Zerin J.M., Shulkin B.L.: Postprocedural symptoms in children who undergo imaging studies of the urinary tract: is it the contrast material or the catheter ? Radiology 1992; 182: 727-730
Guzy nadnerczy: ró˝nicowanie technikà
tomografii komputerowej z zastosowaniem
metody analizy histogramu
Adrenal Masses: CT Characterization with Histogram Analysis Method
Bae KT, Fuangtharnthip P, Prasad SR, Joe BN, Heiken JP
Radiology 2003, 228: 735-742.
Opracowanie: Rafa∏ Z. S∏apa
Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej II Wydz. Lekarski AM, Warszawa
Na uwag´ zas∏uguje najnowsze doniesienie Bae K i wsp.
wskazujàce na przydatnoÊç nowej metody oceny obrazów tomografii komputerowej jakà jest analiza histogramów uzyskanych z pomiarów g´stoÊci guza nadnercza. Pomiary g´stoÊci na obrazach tomografii komputerowej wykonywano w komputerowej stacji roboczej do zastosowaƒ
medycznych i oceniano histogram, czyli wykres przedstawiajàcy procentowy rozk∏ad pikseli o okreÊlonej g´stoÊci.
Retrospektywna analiza obejmujàca 233 gruczolaki (133
guzów - obrazy po podaniu Êrodka kontrastowego, 51 guzów - obrazy przed i po podaniu Êrodka kontrastowego i 39
guzów bez podania Êrodka kontrastowego) i 31 przerzutów tylko na obrazach po podaniu Êrodka kontrastowego.
Oceniano tylko guzy jednorodne, bez cech rozpadu, zmian
torbielowatych lub zwapnieƒ. Piksele o g´stoÊci poni˝ej
wartoÊci zero jednostek Hounsfielda, okreÊlane jako ujemne piksele, stwierdzono w gruczolakach z wi´kszà czu∏oÊcià
ich rozpoznania ni˝ pozwala na to powszechnie stosowana
metoda pomiaru Êredniej gÍstoúci. W przerzutach nie
stwierdzono ujemnych pikseli - swoistoÊç metody 100%.
Ujemne piksele na obrazach bez podania Êrodka kontrastowego stwierdzono nie tylko we wszystkich gruczolakach
o Êredniej g´stoÊci poni˝ej 10 jednostek Hounsfielda, ale
te˝ w 87.5% gruczolaków o g´stoÊci powy˝ej progu 10 jednostek Hounsfielda. Natomiast na obrazach po podaniu
Êrodka kontrastowego tylko 10.9% gruczolaków mia∏o g´stoÊç 10 lub mniej jednostek Hounsfielda, podczas gdy a˝
52.7% zawiera∏o ujemne piksele. Ta bardzo obiecujàca metoda wymaga jednak dalszych badaƒ obejmujàcych wi´ksze
grupy ró˝nych guzów przerzutowych nadnerczy, a tak˝e inne typy guzów nadnerczy na obrazach przed i po podaniu
Êrodka kontrastowego.
Sàdz´, ˝e dalsze badania wyka˝à czy mamy do czynienia
z prze∏omem w diagnostyce ró˝nicowej guzów nadnerczy?
99
Charakterystyczne cechy ultrasonograficzne
guza Warthina w Êliniance przyusznej
Characteristic sonographic findings of Warthin’s
tumor in the parotid gland
Jinna Kim, Eun-Kyung Kim, Cheong Soo Park, Yoon-Seok Choi,
Young Ho Kim, Eun Chang Choi
Journal of Clinical Ultrasound 2004; 32:78-81
Opracowanie: Ewa J. Bia∏ek
II Wydzia∏ Lekarski w Warszawie
03-242 Warszawa, ul. Kondratowicza 8
Wst´p
Wyniki
Guz Warthina (nazywany równie˝ gruczolakiem limfatycznym) jest drugim co do cz´stoÊci wyst´powania, po
gruczolaku wielopostaciowym, niez∏oÊliwym nowotworem spotykanym w Êliniankach przyusznych. Guz Warthina jest zmianà typowo wolno rosnàcà, bezobjawowà, zlokalizowanà w ogonie Êlinianki przyusznej u osób w szóstej
lub siódmej dekadzie ˝ycia.
Celem pracy by∏o zdefiniowanie charakterystycznych
cech ultrasonograficznych guzów Warthina, aby mog∏y
byò one u˝ywane w diagnostyce ró˝nicowej i planowaniu
operacyjnym.
OsiemnaÊcie osób, 16 m´˝czyzn i 2 kobiety w wieku
oko∏o 57 lat (zakres: 29-82). Pi´tnaÊcie osób mia∏o wykonanà przez operacjà biopsj´ aspiracyjnà cienkoig∏owà.
U jednej osoby wyst´powa∏y zmiany w obu Êliniankach
przyusznych. Guz w prawej Êliniance by∏ wyczuwalny palpacyjnie, natomiast zmiana w lewej Êliniance przyusznej
zosta∏a wykryta przypadkowo. U pozosta∏ych pacjentów
zmiany by∏y pojedyncze. U 10 osób przeprowadzono operacje usunićia p∏ata powierzchownego Êlinianki przyusznej, natomiast u 8 proste wycićie guza.
SzeÊç zmian mia∏o Êrednic´ 5 cm lub powy˝ej; pozosta∏e zmiany nie przekracza∏y 5 cm w maksymalnym wymiarze. Wszystkie zmiany znajdowa∏y si´ w p∏acie powierzchownym i by∏y wyraênie odgraniczone na zdjćiach
ultrasonograficznych.
Wszystkie zmiany by∏y hipoechogeniczne w porównaniu do prawid∏owego mià˝szu i wykazywa∏y nieznaczne
wzmocnienie akustyczne za tylnym zarysem. 16 zmian
mia∏o owalny kszta∏t, a 3 by∏y okràg∏e. Cz´Êç wi´kszych
zmian mia∏a policykliczny zarys, ale wszystkie by∏y wyraênie odgraniczone.
Wszystkie zmiany zawiera∏y we wn´trzu liczne, drobne obszary bezechowe, nadajàce zmianie obraz gàbki.
WÊród guzów poni˝ej 5cm Êrednicy wszystkie z wyjàtkiem
dwóch wykazywa∏y obecnoÊç drobnych obszarów bezechowych, natomiast 6 wi´kszych guzów zawiera∏o nieco
wi´ksze obszary bezechowe lub prawie w ca∏oÊci sk∏ada∏o
si´ z torbieli.
Materia∏ i metoda
Retrospektywnie oceniono zdjćia ultrasonograficzne i wyniki histopatologiczne guzów Warthina wyci´tych
ze Êlinianek przyusznych u pacjentów badanych mi´dzy
lipcem 2000 i czerwcem 2002.
Przedoperacyjne badanie ultrasonograficzne wykonywano za pomocà aparatu ATL HDI 3000 lub 5000, g∏owicà liniowà 5-10 MHz.
Rutynowo badano obie przyusznice. Badanie z kolorowym Dopplerem nie by∏o przeprowadzane rutynowo.
Oceniano echogenicznoÊç, kszta∏t, granice i struktur´
wewn´trznà guzów, a nast´pnie podzielono zmiany na
dwie grupy na podstawie rozmiarów (poni˝ej 5 cm, versus
5 cm i powy˝ej).
100
Charakterystyczne cechy ultrasonograficzne guza Warthina w Êliniance przyusznej
Dyskusja
Wiele typów zmian ogniskowych mo˝e wyst´powaç
w regionie Êlinianki przyusznej. WÊród nich, najbardziej
popularne z guzów niez∏oÊliwych to gruczolaki wielopostaciowe i guzy Wrthina, które ∏àcznie stanowià 75-90%
wszystkich niez∏oÊliwych guzów Êlinianek przyusznych.
Guzy Warthina majà tendencj´ do wyst´powania wieloogniskowego i wyst´pujà najcz´Êciej w przyusznicy. Rzadziej spotykane sà w Êliniankach pod˝uchwowych i ma∏ych gruczo∏ach Êlinowych.
Ultrasonografia jest uwa˝ana za potencjalnie bardziej
wiarygodnà metod´, ni˝ inne obrazowe techniki diagnostyczne, w wykrywaniu i ró˝nicowaniu zmian ogniskowych w Êliniankach przyusznych.
Wyniki badania ultrasonograficznego i histopatologicznego w tej pracy wykaza∏y, ˝e guzy Warthina by∏y
zmianami torbielowatymi, sk∏adajàcymi si´ z tkanki nab∏onkowej i limfatycznej. Przestrzenie torbielowate by∏y
wys∏ane warstwà nab∏onka; by∏y obecne równie˝ obszary
bezechowe mikrotorbielowate. Proporcje cz´Êci torbielowatej wydawa∏y si´ byç wi´ksze w wi´kszych guzach.
Du˝e (makroskopowe) zmiany torbielowate mogà
wyst´powaç w zmianach niez∏oÊliwych innych ni˝ guzy
Warthina, (np. gruczolakach wielopostaciowych i podstawnokomórkowych), jak równie˝ w zmianach z∏oÊliwych (np. rakach Êluzowonab∏onkowych i rakach z komórek surowiczych) i zropia∏ych lub martwiczych w´z∏ach
ch∏onnych. Mikrotorbielowate cechy wykrywane w badaniu ultrasonograficznym, chocia˝ sugerujàce guza Warthina nie mogà byç uwa˝ane za patognomoniczne.
Je˝eli cechy ultrasonograficzne i morfologiczne guzów Êlinianek sà niespecyficzne, na ustalenie rozpoznania
pozwala wykonanie biopsji aspiracyjnej cienkoig∏owej.
101
DoÊwiadczenia z pourazowym badaniem usg
jamy brzusznej przeprowadzonym
u 313 pacjentów pediatrycznych
Experience with Focused Abdominal Sonography for Trauma (FAST)
in 313 Pediatric Patients.
Michalle Soundack, MD, Monica Epelman, MD, Roni Maor, MD,
Lili Hayari, MD, Gideon Shoshani, MD, Asnat Heyman-reiss,
MD, Moshe Michaelson, MD, Diana Gaitini, MD
Opracowanie: Maciej J´drzejczyk
Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej II-go Wydzia∏u Lekarskiego AM w Warszawie
Urazy jamy brzusznej sà jednymi z najcz´stszych
urazów u wszystkich pacjentów, u dzieci zwykle sà to
urazy t´pe. Dla wykluczenia zmian pourazowych jamy
brzusznej u doros∏ych, zw∏aszcza u pacjentów z zaburzeniami ÊwiadomoÊci, tak˝e u dzieci badanie fizykalne jest
zwykle niewystarczajàce. Potrzebne sà dodatkowe badania obrazowe. Zadaniem pourazowego badania jamy
usg brzusznej jest najcz´Êciej wykrycie obecnoÊci wolnego p∏ynu - krwi w jamie otrzewnowej. Badanie to, jako
pierwsze w schemacie post´powania diagnostycznego
zdobywa sobie coraz wićej zwolenników. W schemacie
post´powania badawczego przyj´to, ˝e hemodynamicznie niestabilni pacjenci, z wykrytym wolnym p∏ynem
w jamie otrzewnowej poddawani sà pilnej laparotomii,
bez dalszych badaƒ obrazowych, natomiast pacjenci stabilni krà˝eniowo poddawani sà badaniu referencyjnemu
TK, by dok∏adnie zobrazowaç miejsce i rozleg∏oÊç zmian
urazowych.
Poniewa˝ dzieci ró˝nià si´ od doros∏ych nie tylko wymiarami anatomicznymi, ale i fizjologià reakcji na uraz,
autorzy za∏o˝yli, ˝e efektywnoÊç badania pourazowego
usg jamy brzusznej nie mo˝e byç jednoznaczna z tà w grupie pacjentów doros∏ych.
Badania przeprowadzono mi´dzy majem 1998 roku
a styczniem 2001 roku, w warunkach szpitalnej izby przyj´ç. Badania usg wykonywane by∏y przy pomocy aparatu
Tosbee (Toshiba) z g∏owicami konweks o cz´stotliwoÊci
3,5MHz i liniowà o cz´stotliowÊci 7 MHz (w zale˝noÊci
od wieku i rozmiarów pacjenta).
102
W badaniu uwidaczniano 4 anatomiczne przestrzenie,
by oceniç obecnoÊç wolnego p∏ynu:
q w linii poÊrodkowej cia∏a, podmostkowo lub w drugiej przestrzeni miedzy˝ebrowej (p∏yn w worku osierdziowym),
q zachy∏ku Morisona,
q przestrzeni mi´dzy Êledzionà, a lewà nerkà,
q przestrzeni zapćherzowej, a dok∏adniej w zachy∏ku
Douglasa (p∏eç ˝eƒska) lub zachy∏ku odbytniczo-pćherzowym (p∏eç m´ska), do którego oceny potrzebny
by∏ dobrze wype∏niony pćherz moczowy (jeÊli by∏ pusty, wype∏niano go solà fizjologicznà, po uprzednim
zacewnikowaniu).
Nie koncentrowano si´ na ocenie zmian pourazowych
narzàdów mià˝szowych, zaznaczano ich obecnoÊç tylko,
gdy zosta∏y uwidocznione przy okazji obrazowania wy˝ej
wymienionych obszarów.
W schemacie post´powania nie uwzgl´dniono ponownego wykonania badania usg jamy brzusznej.
Badanie przeprowadzali technicy radiologii przeszkoleni w wykonywaniu badaƒ usg jamy brzusznej lub w czasie
dy˝uru lekarze rezydenci majàcy co najmniej 6-miesićzne
doÊwiadczenie w ultrasonografii. Wyniki badaƒ by∏y archiwizowane elektronicznie i w postaci zdj´ç i sprawdzane nast´pnego dnia przez konsultanta radiologa.
Czas badania wynosi∏ Êrednio od 2 do 3 minut.
W okresie 20 miesićy zosta∏o przebadanych 313 pacjentów (204 ch∏opców i 109 dziewczàt) w wieku od 2
miesićy do 17 lat (Êrednia wieku 7,1 lat).
DoÊwiadczenia z pourazowym badaniem usg jamy brzusznej przeprowadzonym u 313 pacjentów pediatrycznych
G∏ównymi przyczynami urazów by∏y wypadki komunikacyjne -130 pacjentów (42%), upadki z wysokoÊci - 85
pacjentów (27%), kontuzje sportowe - 73 pacjentów
(23%) i inne - 25 (8%).
Wolny p∏yn w jamie brzusznej lub worku osierdziowym zosta∏ wykryty u 36 pacjentów (11,5%), u 3 pacjentów uwidoczniono cechy urazowe narzàdów mià˝szowych, ale bez obecnoÊci wolnego p∏ynu - co zosta∏o zaliczone do wyników prawdziwie dodatnich - w sumie da∏o
to 39 pacjentów (12,5%).
ObecnoÊci wolnego p∏ynu w badaniu usg nie stwierdzono u 274 pacjentów (87,5%).
U 109 (35%) pacjentów wykonano kontrolne badanie
TK, u 11 (3,5%) pacjentów wykonano laparotomi´, 302
pacjentów poddano leczeniu zachowawczemu. U 3 pacjentów niestabilnych krà˝eniowo, zaraz po wykonaniu badania usg jamy brzusznej i stwierdzeniu obecnoÊci mniejszej
lub wi´kszej iloÊci wolnego p∏ynu w jamie brzusznej, wykonano laparotomi´, bez referencyjnego badania TK.
Wszystkie wykonane laparotomie potwierdzi∏y wyniki
badania usg. 200 (64,2%) pacjentów by∏o poddanych
d∏u˝szej obserwacji w warunkach szpitalnych, ˝aden
z nich nie wymaga∏ leczenia chirurgicznego.
U 2 pacjentów (0,6%), u których w badaniu usg jamy
brzusznej wykryto obecnoÊç wolnego p∏ynu, badanie re-
ferencyjne TK nie wykaza∏o obecnoÊci wolnego p∏ynu.
U 3 pacjentów (1%) w badaniu usg jamy brzusznej
nie uwidoczniono obecnoÊci wolnego p∏ynu, a w badaniu TK wynik okaza∏ si´ pozytywny (Êladowa iloÊç p∏ynu
w zachy∏ku Douglasa, u m∏odych, dojrzewajàcych dziewczàt), co nie zmieni∏o jednak post´powania klinicznego.
Autorzy stwierdzili, i˝ wyniki pourazowego badania
usg jamy brzusznej sà porównywalne z wynikami badaƒ
referencyjnych - tomografii komputerowej i laparotomii.
Otrzymano 271 wyników prawdziwie ujemnych, 37
prawdziwie dodatnich, 3 wyniki nieprawdziwie ujemne i 2
wyniki nieprawdziwie dodatnie.
Czu∏oÊç przeprowadzonego badania wynios∏a 92,5%,
swoistoÊç 97,2%, dok∏adnoÊç 95,5%.
We wnioskach autorzy podkreÊlili, ˝e ich zdaniem
otrzymane wyniki potwierdzajà przydatnoÊç pourazowego badania usg jamy brzusznej u dzieci, jako efektywnego
narz´dzia skriningowego i jako badania obrazowego
pierwszego rzutu w schemacie post´powania diagnostycznego w tego typu przypadkach. Dodali te˝, ˝e niewàtpliwymi zaletami metody ultrasonograficznej sà mobilnoÊç
aparatury usg, dost´pnoÊç badania, krótki czas i jego niski koszt wykonania, brak potrzeby anestezjologicznego
przygotowania pacjenta (sedacji) i brak efektów ubocznych badania usg.
103
Sprawozdanie ze sta˝u naukowego w Oddziale
Radiologii Szpitala w Busto Arsizio (Varese)
Report From the Clinical Attachment in the Department of Radiology,
Hospital in Busto Arsizio
Opracowanie: Ewa J.Bia∏ek
II Wydzia∏u Lekarskiego AM, Warszawa
Trzymiesićzny sta˝ naukowy w Oddziale Radiologii
Szpitala w Busto Arsizio, pod kierownictwem Êwiatowej
s∏awy profesora Luigi Solbiati, by∏ mo˝liwy dzi´ki zatwierdzeniu mojej kandydatury zarówno przez Departament Integracji Europejskiej i Wspó∏pracy z Zagranicà
Ministerstwa Zdrowia, jak i stron´ w∏oskà, w ramach polsko-w∏oskiej umowy rzàdowej o wspó∏pracy kulturalnej.
Program sta˝u obejmowa∏:
– pog∏´bienie wiedzy w zakresie zarówno anatomii ultrasonograficznej, jak i obrazów wyst´pujàcych w chorobach narzàdów, uk∏adów i tkanek w obr´bie g∏owy
i szyi, pod kierownictwem profesora radiologii Luigi
Solbiati, jednego z czo∏owych Êwiatowych specjalistów
w dziedzinie ultrasonografii, szczególnie ultrasonografii narzàdów powierzchownych, pierwszego redaktora wa˝nej publikacji „Ultrasound of superficial
structures”. Churchill Livingstone, 1995,
– zdobycie doÊwiadczenia w zakresie procedury stosowania nowych ultrasonograficznych Êrodków kontrastujàcych u˝ywanych w oÊrodkach w∏oskich, mi´dzy
innymi przez prof. Luigi Solbiati, nie dopuszczonych
jeszcze do powszechnego u˝ytku we wszystkich krajach europejskich,
– uczestniczenie w badaniach naukowych prowadzonych w oÊrodku prof. Luigi Solbiati.
W praktyce, mia∏am mo˝liwoÊç obserwacji codziennej, rutynowej pracy w Oddziale.
Badania ultrasonograficzne z jednym ze Êrodków
kontrastujàcych II generacji SonoVue przeprowadzane sà
w szpitalu w Busto Arsizio praktycznie codziennie, rutynowo, u osób skierowanych na to badanie nie tylko przez
samych pracowników Oddzia∏u Radiologii, ale tak˝e
przez innych lekarzy wykonujàcych standardowe badanie
usg i widzàcych potrzeb´ badania kontrastowego, jak
równie˝ przez lekarzy klinicystów prowadzàcych chorych,
na przyk∏ad po otrzymaniu niejednoznacznego wyniku
badania tomografii komputerowej. W bardzo wielu przypadkach rezultaty sà spektakularne, pozwalajàce na zakoƒczenie procesu diagnostycznego i dostarczajàce pewnego rozpoznania.
104
Raz w tygodniu u kilku chorych przeprowadzane sà
ablacje termiczne zmian ogniskowych w wàtrobie. Równie˝ wtedy znajduje zastosowanie SonoVue. Zarówno
w pierwszej fazie procedury ablacji, w celu lepszego uwidocznienia lub lokalizacji zmiany ogniskowej, aby dok∏adniej naprowadziç ig∏´ ablacyjnà, a tak˝e po zakoƒczeniu ablacji, w celu oceny doszcz´tnoÊci zabiegu.
W czasie poza badaniami kontrastowymi, mia∏am
mo˝liwoÊç swobodnego wst´pu do wszystkich dzia∏ów
Oddzia∏u Radiologii, mieszczàcych si´ w ró˝nych punktach szpitala, i obserwacji pracy trzech spiralnych tomografów komputerowych oraz radiologii klasycznej.
Dzi´ki uprzejmoÊci profesora Solbiatiego mog∏am
wziàç udzia∏ równie˝ w kursach szkoleniowych dotyczàcych zastosowania SonoVue w diagnostyce ultrasonograficznej oraz teoretycznych i praktycznych kursach dotyczàcych przezskórnej ablacji termicznej zmian ogniskowych w wàtrobie, odbywajàcych si´ na terenie szpitala.
Uczestnikami kursów byli doktorzy z ró˝nych krajów, na
przyk∏ad: ze Szwecji, Norwegii, Irlandii, Danii, równie˝
z Polski, a tak˝e z krajów pozaeuropejskich, z Chin, Japonii, Iranu czy Arabii Saudyjskiej.
Mia∏am równie˝ niepowtarzalnà okazj´ uczestniczyç
w badaniach testujàcych nowy techniczny wynalazek
w diagnostyce obrazowej, nazywany „Nawigatorem”,
umo˝liwiajàcy koordynacj´ obrazu spiralnej tomografii
komputerowej z obrazem ultrasonograficznym. Pierwsze
rezultaty badaƒ, z zastosowaniem czujnika magnetycznego, zosta∏y przedstawione przez profesora Solbiatiego na
zjeêdzie Amerykaƒskiego Towarzystwa Radiologicznego
(RSNA) w grudniu 2003. Szczególna przydatnoÊç „Nawigatora” zosta∏a dotychczas udowodniona podczas przezskórnej ablacji termicznej zmian ogniskowych wàtroby,
zw∏aszcza niewidocznych, s∏abo widocznych lub widocznych tylko cz´Êciowo w badaniu usg. Zabieg przeprowadzano wówczas opierajàc si´ na obrazie tomografii komputerowej, widocznym na monitorze obok obrazu usg lub
na∏o˝onym na obraz usg.
Podczas mojego pobytu, mia∏ równie˝ miejsce test kliniczny nowego sprz´tu terapeutycznego, którego zasada
Sprawozdanie ze sta˝u naukowego w Oddziale Radiologii Szpitala w Busto Arsizio (Varese)
dzia∏ania opiera si´ na u˝yciu ultradêwi´ków do rozbijania blaszek mia˝d˝ycowych, zakrzepów, itp. Zabieg przeprowadzono na Oddziale Chirurgii Naczyniowej pod
kontrolà arteriografii, z bardzo dobrym, spektakularnym
wynikiem.
Nie bez znaczenia by∏ tak˝e dost´p do dobrze zaopatrzonej biblioteki naukowej szpitala, z mo˝liwoÊcià kopiowania dowolnej iloÊci materia∏ów.
Dzi´ki zaufaniu i ˝yczliwoÊci Kierownika Radiologii, poprzez zaproszenie do uczestnictwa w cotygodniowych spotkaniach pracowników, mia∏am cennà okazj´
poznania „od kuchni” wewn´trznych problemów tego
oddzia∏u.
Za jednà z najwi´kszych korzyÊci tego sta˝u naukowego uwa˝am jednak mo˝liwoÊç osobistego poznania oraz
obserwacji sposobu pracy i codziennego zachowania profesora Luigi Solbiati, niewàtpliwie wielkiego i niezwyk∏ego
cz∏owieka, którego nazwisko ju˝ obecnie jest wymieniane
w opracowaniach dotyczàcych historii ultrasonografii.
Jestem bardzo wdzićzna wszystkim pracownikom
Oddzia∏u Radiologii, za okazanà ˝yczliwoÊç, pomoc
i ch´tne, szczegó∏owe odpowiedzi na moje liczne radiologiczne, naukowe i nienaukowe pytania, a tak˝e za niewyczerpanà cierpliwoÊç, zw∏aszcza podczas d∏ugiego procesu dochodzenia przeze mnie do stanu komunikatywnoÊci
w j´zyku powszechnie u˝ywanym w tamtym kraju.
105
Sprawozdanie z Sympozjum nt. „NowoÊci
w ultrasonografii na poczàtku 2004 roku”
W dniu 18 stycznia 2004 roku w Centrum Konferencyjno-Szkoleniowym CIECH S.A. w Warszawie odby∏o
si´ pierwsze z zaplanowanych w 2004 roku spotkaƒ szkoleniowych Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego.
Powy˝sze Sympozjum by∏o zorganizowane wspólnie
z Firmà OK. Medical Systems, która prezentowa∏a najnowsze, przenoÊne ultrasonografy firm Sonosite i Fukuda.
W Sympozjum wzi´∏o udzia∏ przesz∏o 200 lekarzy
z ca∏ej Polski.
Sympozjum by∏o podzielone na dwie cz´Êci.
W pierwszej, merytorycznej, przedstawiono cztery referaty poÊwićone najnowszym technikom obrazowania
usg i ocenie przydatnoÊci drugiej generacji ultrasonograficznych Êrodków kontrastujàcych w diagnostyce zmian
ogniskowych w wàtrobie:
1. Elastografia - nowa technika w diagnostyce usg
Prof. Andrzej Nowicki, Dr n. med. Krzysztof Mlosek
2. Ultrasonografia interwencyjna 3D/4D
Dr Pawe∏ Wareluk
3. Techniki poprawiajàce obrazowanie w ultrasonografii
Dr hab. n. med. Kazimierz Szopiƒski
4. Druga generacja ultrasonograficznych Êrodków
kontrastujàcych w diagnostyce zmian ogniskowych
w wàtrobie
Dr n. med. Ewa Bia∏ek, Dr Maciej J´drzejczyk
106
W drugiej cz´Êci Sympozjum odby∏a si´ dyskusja
z udzia∏em przedstawiciela Narodowego Funduszu Zdrowia dotyczàca zasad op∏acania przez NFZ diagnostyki obrazowej, w tym usg.
W ten sposób PTU zapoczàtkowa∏o szeroko zakrojonà dyskusj´ w Êrodowisku ultrasonograficznym w Polsce
na powy˝szy temat.
W wyniku tej dyskusji, której istotnym momentem b´dzie VII Naukowy Zjazd Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego w Kielcach w dniach 3-6 czerwca 2004 roku, zostanie opracowane oficjalne stanowisko PTU dotyczàce op∏at z funduszu ubezpieczeƒ spo∏ecznych za badania usg w 2005 roku i latach nast´pnych.
Dyskusja by∏a spokojna i bardzo merytoryczna.
Na zakoƒczenie drugiej cz´Êci Sympozjum, piszàcy te
s∏owa, przekaza∏ informacje i szczegó∏owo omówi∏ projekt Rozporzàdzenia Ministra Zdrowia w sprawie umiej´tnoÊci medycznych i zasady ich nabywania.
Ârodowisko ultrasonograficzne, w tym PTU, ju˝ od
1990 roku zabiega∏o, aby ultrasonografia by∏a umiej´tnoÊcià medycznà, którà nabywa si´ w trybie okreÊlonego
szkolenia i post´powania egzaminacyjnego.
W 2004 roku Rozporzàdzenie powy˝sze powinno
obowiàzywaç.
Atmosfera Sympozjum by∏a znakomita, nastroje
Uczestników dobre.
Niech ˝a∏ujà Ci, których zabrak∏o na tym Sympozjum.
List do Redakcji
Szanowny Panie Redaktorze,
I tak oto wkroczyliÊmy w 2004 rok. WkroczyliÊmy, b´dàc jako stan lekarski obiektem zainteresowaƒ polityki
i polityków, samego Premiera, spo∏eczeƒstwa no i wszelkiej maÊci (nie myliç z rasà i klasà) mediów.
Znaczna cz´Êç Kole˝anek i Kolegów lekarzy POZ odmówi∏a w ustawowym terminie podpisania kontraktów
z Narodowym Funduszem Zdrowia. Odmówi∏a, majàc
wiele racji, ˝e sà to kontrakty siermi´˝ne, obcià˝ajàce Ich
ponad miar´ i niesprawiedliwe. Wszyscy ÊledziliÊmy negocjacje Porozumienia Zielonogórskiego, ˝yczàc naszym
kolegom sukcesu. Negocjacje si´ zakoƒczy∏y i tylko powsta∏o pytanie, czy by∏ to sukces? Nie chc´ oceniaç, czy
nieotwarcie praktyk lekarskich (POZ) przez pierwsze dni
stycznia 2004 roku, kiedy przesz∏o 30% ludzi w Polsce
nie mia∏o dost´pu do lekarza rodzinnego, to by∏o posunićie dobre czy te˝ nie.
Na pewno spolaryzowa∏o to stosunek naszego spo∏eczeƒstwa do stanu lekarskiego, którego autorytet i pozycja i tak by∏a niska.
OsobiÊcie uwa˝am, ˝e bycie lekarzem to zawód jak
równie˝ powo∏anie (w najlepszym i najszlachetniejszym
rozumieniu tego s∏owa), co pociàga za sobà okreÊlonà
postaw´ zawodowà bycia ze swoimi pacjentami i bycia dla
swoich pacjentów, pomimo wszystkich niedogodnoÊci
i ograniczeƒ (w tym finansowych) uprawiania naszego zawodu w obecnej, polskiej rzeczywistoÊci.
Sytuacja, którà opisuj´, niestety otworzy∏a puszk´
Pandory z ca∏à paskudnà jej zawartoÊcià. Zaczynajà protestowaç Êrodowiskowe piel´gniarki, pacjenci stracili zaufanie do swoich lekarzy i wreszcie zacz´∏o si´ polowanie
na czarownice czyli lekarzy, którzy podpisali kontrakty
z NFZ na opiek´ w ramach POZ i którzy od dnia 1 stycznia 2004 roku byli dost´pni dla swoich pacjentów.
Z ogromnym zdumieniem, smutkiem i z∏oÊcià odebra∏em g∏osy p∏ynàce od lekarzy Porozumienia Zielonogórskiego, ˝e Kolegów Lekarzy, którzy otworzyli swoje
POZ od 1 stycznia, nale˝y napi´tnowaç i postawiç przed
sàdem Izb Lekarskich, aby ich osàdziç. Osàdziç, tylko za
co? ˚e nie przystàpili do Porozumienia Zielonogórskiego, ˝e byli ze swoimi pacjentami? O czasy, o obyczaje,
o polskie zaÊciankowe myÊlenie chcia∏oby si´ powiedzieç.
Mam nadziej´, ˝e Koledzy z Porozumienia Zielonogórskiego si´ pomiarkujà. JeÊli nie, to nastàpi ze szkodà
dla ca∏ej spo∏ecznoÊci lekarskiej jej podzia∏, ze wszystkimi
niedobrymi skutkami. Mam równie˝ nadziej´, ˝e nie dojdzie do sàdów w ramach naszej zawodowej korporacji.
JeÊli dojdzie to b´dzie to poczàtek koƒca tej korporacji.
I tak jesteÊmy najs∏abszà korporacjà zawodowà w Polsce, jeÊli chodzi o zwartoÊç, wspólne przemyÊlane dzia∏ania i skutecznoÊç tych dzia∏aƒ.
Smutno mi Panie Redaktorze.
Z pozdrowieniami
Stanis∏aw Dorenda
107
List do Redakcji
Szanowna Redakcjo,
Szanowny Panie Redaktorze
Jest takie powiedzenie „wo∏ajàcy na puszczy“ co
oznacza, ˝e wo∏ania tego i tak nikt nie us∏yszy. Ciàgle wierz´ w pewne kardynalne zasady uczciwoÊci w medycynie
i dlatego pozwalam sobie jeszcze raz wo∏aç „na puszczy“,
puszczy medycznej.
Wielokrotnie zabiera∏em g∏os w poni˝szej sprawie.
Zabieram jeszcze raz opisujàc najpierw zdarzenie diagnostyczne, w którym uczestniczy∏em.
W styczniu 2004 roku w Warszawie przysz∏a na badanie
usg sutków kobieta lat 55, zaniepokojona opisem badania
mammograficznego wykonanego w dniu 6 stycznia 2004
roku. Opis tego badania brzmia∏: „Sutki o utkaniu gruczo∏owo-t∏uszczowym. W prawym sutku na granicy kwadrantów zewn´trznych wysepka zag´szczonego utkania gruczo∏owego - ∏agodnej dysplazji. W obu sutkach ∏agodne mikrozwapnienia. Zmian podejrzanych w lewym sutku nie
stwierdza si´. Skóra i do∏y pachowe bez zmian chorobowych.” Podpisa∏ doktor medycyny, specjalista radiolog.
Najpierw pozwol´ skomentowaç opis specjalisty radiologa z tytu∏em naukowym (sic!), doktora nauk medycznych.
Sutki nie majà utkania. Utkanie ma tkanina. Sutki
sk∏adajà si´ z trzech podstawowych tkanek: gruczo∏owej,
t∏uszczowej i tkanek podporowych - ∏àcznej i w∏óknistej to po pierwsze. Po drugie, pojćie dysplazja jest okreÊleniem anatomo-patologicznym. Mammograf, jak i ultrasonograf to nie mikroskop. Niepokój pani, która z takim
opisem przysz∏a na badanie usg sutków wynika∏ równie˝
z tego, ˝e w prawym sutku wyczuwa∏a zgrubienie od kilku
tygodni, na które nikt nie zareagowa∏ w pracowni mammograficznej, pomimo i˝ pani ta informowa∏a o tym technika wykonywujàcego badanie rtg sutków.
W badaniu palpacyjnym, które wykona∏em przed badaniem usg nasza pani mia∏a na godzinie 13-tej klinicznego, twardego guza sutka. W badaniu usg na godzinie 13tej uwidoczni∏a si´ nieprawid∏owa zmiana ogniskowa
o wymiarach 16x19mm o nierównych granicach, typowych dla zmiany naciekajàcej okoliczne tkanki, z mikrozwapnieniami i cieniem akustycznym za jej tylnà granicà
(ryc. 1). Ultrasonograficznie obraz typowy dla raka sutka.
Dodatkowo na godzinie 15-tej uwidoczniono kolejnà
zmian´ ogniskowà, hipoechogenicznà o Êrednicy 5mm
(ryc. 2).
Wykonano BACC obu zmian. Z obu punktów w badaniu cytologicznym uzyskano komórki nowotworowe. Wynik
badania histopatologicznego po prawostronnej mastektomii - dwuogniskowy rak przewodowy inwazyjny sutka.
MyÊl´, ˝e ciàgle warto apelowaç („wo∏aç na puszczy”), aby sta∏o si´ standardem i normalnoÊcià, ˝e ka˝de
108
Ryc. 1. Nieprawid∏owa hipoechogeniczna zmiana ogniskowa prawego sutka na godzinie 13-tej. Zmiana ta posiada
wi´kszoÊç cech morfologicznych typowych dla raka sutka nierówne granice, nierównomiernà echogenicznoÊç, mikrozwapnienia (ma∏e strza∏ki), cieƒ akustyczny za jej tylnà granicà (du˝e strza∏ki).
Ryc. 2. Ma∏a, hipoechogeniczna zmiana ogniskowa prawego
sutka (strza∏ka) na godzinie 15-tej.
badanie obrazowe sutków powinno byç poprzedzone lekarskim badaniem przedmiotowym i podmiotowym. To
musi byç wymóg i codzienna normalnoÊç diagnostyczna.
Gdyby w opisywanym przypadku lekarz specjalista radiolog wykona∏ badanie lekarskie, nie mia∏by ˝adnych wàtpliwosci, ˝e ma doczynienia z klinicznym guzem prawego
sutka i nie opisywa∏by wysepki zag´szczonego utkania
gruczo∏owego w prawym sutku.
List do Redakcji
A tak na marginesie - wysepka to ma∏a wyspa na morzu lub jeziorze. Znacznie poprawniej medycznie by∏oby
w opisie badania u˝yç okreÊlenia obszar, ognisko, fragment. Ponadto, jeÊli w badaniu mamograficznym stwierdza si´ sutki gruczo∏owo-t∏uszczowe lub z przewagà tkanki gruczo∏owej, powinno byç standardem, aby w opisie
badania mammograficznego znalaz∏o si´ zalecenie, co by
wykonaç uzupe∏niajàce badanie usg sutków.
Wiele publikacji z tego zakresu, które ukaza∏y si´
w piÊmiennictwie w ciàgu ostatnich 10 lat dowodnie pokazuje sens i wartoÊç ∏àcznego badania usg i mammograficznego sutków, zw∏aszcza u kobiet po 40-tym roku ˝ycia,
które w badaniu mammograficznym majà przewag´ tkanki gruczo∏owej.
Opisany powy˝ej przypadek i zdarzenie diagnostyczne
w ca∏ej rozciàg∏oÊci potwierdza te doniesienia oraz powszechnie znany fakt, ˝e mammografia nie jest wystarczajàco czu∏ym i swoistym badaniem, aby wykonywaç jà
jako jedyne badanie, tak w diagnostyce, jak i profilaktyce
chorób sutka. ¸àczne lub naprzemienne wykonywanie
mammografii i usg znacznie podwy˝sza próg czu∏oÊci dla
obydwu tych badaƒ obrazowych.
II Wydzia∏ Lekarski, AM Warszawa
109
ZAGRANICZNE KONGRESY USG 2004-2005
2004.03.21
1st INTERNATIONAL SCIENTIFIC MEETING
INTERNATIONAL SOCIETY OF ULTRASOUND
IN OBSTETRICS GYNECOLOGY (ISUOG)
Miejsce: Raffles City Convention Centre,
Singapore, Singapore
Kontakt: The O&G Society of Singapore, Unit 8K38,
Level 8, Women’s Tower, 100 Bukit Timah Road,
229899 Singapore, Singapore,
tel. 65-2951383, fax 65-2991969
[email protected]
2004.05.17
JOINT MEETING OF THE ASIAN FEDERATION
OF SOCIETIES FOR ULTRASOUND IN
MEDICINE AND BIOLOGY
(AFSUMB/JSUM 2004/JSS 2004)
Miejsce: Tochigi Pref. Gen. Cultural Ctr.,
Utsunomyia-City, Tochigi, Japan
Kontakt: Prof. K. Itoh, Dept. of Clinical Lab. Medicine,
Jichi Medical School, Minamikawachi, Kawachigun,
Tochigi-ken 329-0498, Japan,
tel. 81-285-587385, fax 81-285-448249
[email protected]
2004.05.20
X INTERNATIONAL CONGRESS OF
ULTRASOUND
Miejsce: Damascus, Syria
Kontakt: Prof. Hassen A. Gharbi, IBN Zohr-Radiology
Dept., Route-X2 Cite el Khadra, 1003 Tunis, Tunisia,
tel. 216-71-80677, fax 216-71-791760
[email protected]
2004.06.06
16th ANNUAL CONGRESS OF THE EUROPEAN
FEDERATION OF SOCIETIES
FOR ULTRASOUND IN MEDICINE AND
BIOLOGY (EFSUMB)
Miejsce: Hotel Opera, Zagreb, Croatia
Kontakt: HKO, Lascinska cesta 94,
HR-10000 Zagreb, Croatia,
tel. 385-1-2347661, fax 385-1-2347663
[email protected]
2004.06.20
ANNUAL CONVENTION AMERICAN INSTITUTE
OF ULTRASOUND IN MEDICINE (AIUM)
Miejsce: Desert Ridge Resort, Phoenix, AZ, USA
Kontakt: AIUM, att. Brenda Kinney, 14750 Sweitzer
Lane, Suite 100, Laurel, MD 20707-5906, USA,
110
tel. 1-301-4984100, fax 1-301-4984450
[email protected]
2004.08.31
14th WORLD CONGRESS ON ULTRASOUND
IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY
Miejsce: Stockholm International Fairs,
Stockholm, Sweden
Kontakt: Ms. S. Johnson, Ex. Dir. ISUOG,
Unit 4, Blythe Mews, Blythe Road,
W14 OHW London, United Kingdom,
tel.44-20-74719955, fax 44-20-74719959
[email protected]
2004.09.30
ANNUAL CONFERENCE SOCIETY OF
DIAGNOSTIC MEDICAL SOCIETY (SDMS)
Miejsce: Hyatt Regency, New Orleans, LA, USA
Kontakt: Sandra Riggins, Dir. of Meetings SDMS,
2745 N. Dallas Parkway, Suite 350, Plano,
TX 75093-4706, USA,
tel. 1-214-4738057, fax 1-214-4738563
[email protected]
2005.03.04
17th EUROPEAN CONGRESS OF RADIOLOGY
Miejsce: Austria Centre, Vienna, Austria
Kontakt: ECR-Office, Neutorgasse 9/2A,
A-1010 Vienna, Austria,
tel. 43-1-5334064; fax 43-1-5334064-9
[email protected]
2005.06
IX WORLD CONGRESS OF
ECHOCARDIOGRAPHY AND VASCULAR
ULTRASOUND
Miejsce: Milan, Italy
Kontakt: Navin C. Nanda, MD, President ISCU,
P.O. BOX 323, Gardendale, AL 35071, USA,
tel. 1-205-9348256, fax 1-205-9346747
[email protected]
2005.06.19
ANNUAL CONVENTION AMERICAN INSTITUTE
OF ULTRASOUND IN MEDICINE (AIUM)
Miejsce: Wlat Disney World Swan&Dolphin,
Orlando, FL, USA
Kontakt: AIUM, att. Brenda Kinney, 14750 Sweitzer
Lane, Suite 100, Laurel, MD 20707-5906, USA,
tel. 1-301-4984100, fax 1-301-4984450
[email protected]
ZAGRANICZNE KONGRESY USG 2004 - 2005
2005.06.26
17th ANNUAL CONGRESS OF THE EUROPEAN
FEDERATION OF SOCIETIES
FOR ULTRASOUND IN MEDICINE AND
BIOLOGY (EFSUMB)
Miejsce: Panexpo, Geneva, Switzerland
Kontakt: Mrs. G. Stanford, EFSUMB, Carpenters
Court, 4a Lewes Road, Bromey, Kent BR1 2RN,
United Kingdom,
tel. 44-20-84028973, fax 44-20-8402-93-44
[email protected]
2005. 09.12.
15th WORLD CONGRESS ON ULTRASOUND IN
OBSTETRICS AND GYNECOLOGY
Miejsce: Vancouver, Canada.
Kontakt: Ms. S. Johnson, Ex. Dir. ISUOG,
Unit 4, Blythe Mews, Blythe Road,
W14 OHW London, United Kingdom,
tel.44-20-74719955, fax 44-20-74719959
[email protected]
111
CZASOPISMO ULTRASONOGRAFIA
Regulamin nadsy∏ania prac:
„Ultrasonografia” jest czasopismem naukowym.
W czasopiÊmie „Ultrasonografia“ zamieszczane sà:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
prace naukowe dotyczàce badaƒ podstawowych, klinicznych, prace poglàdowe oraz opisy przypadków
z zakresu szeroko rozumianej diagnostyki obrazowej,
do której zalicza si´ rentgenodiagnostyk´, tomografi´ komputerowà, rezonans magnetyczny, medycyn´
nuklearnà i ultrasonografi´,
streszczenia prac habilitacyjnych, doktorskich, programów naukowych typu granty krajowe i mi´dzynarodowe,
informacje, sprawozdania i kroniki dotyczàce dzia∏alnoÊci naukowej, szkoleniowej i organizacyjnej zak∏adów
i pracowni diagnostycznych oraz medycznych towarzystw naukowych zwiàzanych z diagnostykà obrazowà,
listy do redakcji,
kalendarium krajowych i mi´dzynarodowych szkoleƒ, zjazdów i sympozjów naukowych,
recenzje i informacje o piÊmiennictwie i publikacjach
ksià˝kowych z zakresu diagnostyki obrazowej,
materia∏y informacyjne i reklamowe firm produkujàcych sprz´t, aparatur´ i Êrodki stosowane w diagnostyce obrazowej.
Wszystkie prace i inne materia∏y zamieszczane w czasopiÊmie mogà byç drukowane w j´zyku polskim i angielskim.
Rodzaje publikacji
Redakcja przyjmuje prace oryginalne, poglàdowe, doniesienia wst´pne, opracowania kazuistyczne oraz zamawia artyku∏y redakcyjne. Praca oryginalna to opis badaƒ
naukowych, ich techniki lub przyrzàdu. Powinna przyczyniç si´ istotnie do zwi´kszenia wiedzy oraz powinna byò
napisana w taki sposób, by odpowiednio przygotowany
badacz móg∏, pos∏ugujàc si´ wskazaniami tekstu, powtórzyç i sprawdziç doÊwiadczenia, obserwacje i obliczenia
autora oraz oceniç jego wnioski. Warunki powy˝sze powinny równie˝ spe∏niaç nadsy∏ane streszczenia prac habilitacyjnych, doktorskich bàdê programów naukowych.
Doniesienie wst´pne zawiera informacje naukowe
o trwajàcych badaniach. Wyniki tych badaƒ nie sà wyczerpujàce i ostatecznie opracowane.
Praca kazuistyczna to zwi´z∏e opracowanie informacji naukowej, opartej na pojedynczych przypadkach
klinicznych.
Praca poglàdowa to praca, w której zbiera si´, analizuje i omawia informacje naukowe ju˝ og∏oszone w konfrontacji z w∏asnym doÊwiadczeniem.
112
Uk∏ad pracy oryginalnej
Prac´ oryginalnà nale˝y podzieliç na rozdzia∏y: wst´p,
metoda i materia∏, wyniki, omówienie, wnioski, piÊmiennictwo i streszczenie. We Wst´pie podaje si´ niezb´dne
pojćia i definicje oraz okreÊla cel badania. W rozdziale
Materia∏ i metoda nale˝y zwi´êle i dok∏adnie przedstawiç
metod´, aparatur´ oraz wyczerpujàco scharakteryzowaç
materia∏ doÊwiadczalny lub kliniczny. Metod znanych
z piÊmiennictwa nie nale˝y opisywaç ponownie, lecz podaç odpowiednie êród∏a. W pracy przedstawiajàcej wyniki eksperymentu klinicznego na ludziach nale˝y wyraênie
stwierdziç, ˝e dochowano zaleceƒ etycznych miejscowego
komitetu spraw etycznych w badaniach klinicznych albo
zaleceƒ deklaracji z Helsinek z 1975 r. i aktów póêniejszych. Przy przedstawianiu wyników badaƒ na zwierz´tach nale˝y stwierdziç, ˝e przestrzegano podstawowych
zasad opieki i u˝ycia zwierzàt do badaƒ doÊwiadczalnych.
W rozdziale Wyniki nale˝y systematycznie przedstawiaç
w tekÊcie, tabelach i na wykresach wyniki doÊwiadczeƒ.
W miar´ mo˝noÊci nale˝y stosowaç metody statystyczne
dla okreÊlenia wiarygodnoÊci wniosków. W Omówieniu
autor mo˝e przedstawiç w∏asne wyniki na tle doÊwiadczeƒ innych oraz omówiç zalety i s∏abe strony proponowanych hipotez i rozwiàzaƒ metodycznych. Wnioski powinny zawieraç tylko uogólnienia wynikajàce z badaƒ
oraz ewentualnie okreÊliç ich dalsze kierunki. W Spisie
piÊmiennictwa nale˝y umieÊciç jedynie prace wykorzystane w tekÊcie, pomijajàc êród∏a podrćznikowe. Spis ten
nale˝y sporzàdziç na osobnej stronie, wed∏ug kolejnoÊci
cytowaƒ, w akapitach po 10 pozycji. W ka˝dej pozycji nale˝y zastosowaç nast´pujàcà kolejnoÊç:
1. nazwiska i pierwsze litery imion wszystkich autorów
cytowanej pracy
2. tytu∏ artyku∏u
3. nazw´ czasopisma w skrócie wg Index Medicus
4. rok
5. tom
6. stron´ poczàtkowà i koƒcowà pracy
Przytaczajàc ksià˝ki nale˝y podaç:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
nazwiska i pierwsze litery imion wszystkich autorów
tytu∏ ksià˝ki
tom
stron´ poczàtkowà rozdzia∏u
wydawnictwo
miejsce wydania ksià˝ki
rok wydania
Regulamin nadsy∏ania prac do czasopisma „Ultrasonografia”
Praca oryginalna i praca poglàdowa mo˝e powo∏ywaç
si´ najwy˝ej na 20 pozycji piÊmiennictwa, a opracowanie kazuistyczne na 5 pozycji piÊmiennictwa. Do pracy nale˝y do∏àczyç Streszczenie w j´zyku polskim i angielskim na osobnych stronach maszynopisu. Musi ono zawieraç odpowiedê
na pytanie co, dlaczego i jak badano, jakie fakty i zale˝noÊci
wykryto i co z tego wynika. Nale˝y sporzàdziç je w formie
bezosobowej, w obj´toÊci 250-300 s∏ów. Karta streszczenia
winna zawieraç pe∏ny tytu∏ pracy, pierwszà liter´ imienia
oraz nazwisko autora lub podtytu∏ „streszczenie” oraz tekst
streszczenia. Obj´toÊç pracy oryginalnej lub poglàdowej nie
mo˝e przekraczaç 12 stron, opracowania kazuistycznego - 3
stron maszynopisu ∏àcznie ze wszystkimi materia∏ami.
Przygotowanie tekstu
Tekst pracy nale˝y napisaç w edytorze Word pracujàcym w Êrodowisku Windows, stosujàc rozmiar czcionki 12,
odst´p mi´dzy wierszami 1,5 wiersza. Zdania i wyrazy, które majà byç w druku wyró˝nione, nale˝y adekwatnie zaznaczyç (np. kursywa, pismo pogrubione itp.). Na pierwszej
stronie pozostawia si´ u góry 10 cm wolnego miejsca dla redakcji. Nast´pnie kolejno podaje si´ tytu∏ pracy (w j´zyku
polskim i angielskim), pe∏ne imiona i nazwiska autorów,
nazw´ zak∏adu, z którego pochodzi praca, imi´ i nazwisko
kierownika placówki, pe∏ny adres miejsca pracy pierwszego
autora artyku∏u oraz streszczenie i s∏owa kluczowe (w j´zyku polskim i angielskim). Prac´ nale˝y nades∏aç w 2 egzemplarzach. Niezb´dne jest dostarczenie dyskietki komputerowej z tekstem pracy jak równie˝, o ile to mo˝liwe, z grafikà. Do pracy nale˝y do∏àczyç oÊwiadczenie, ˝e nie zosta∏a
równoczeÊnie z∏o˝ona do innego czasopisma ani opublikowana w nades∏anej formie. Je˝eli w pracy wykorzystuje si´
materia∏y uprzednio opublikowane lub takie, do których
prawa autorskie posiada inna ni˝ autor pracy placówka lub
osoba, nale˝y równie˝ do∏àczyç pisemnà zgod´ w∏aÊciciela
praw autorskich na ich wykorzystanie. Nadsy∏ajàc prac´ bez
takiej zgody jej autor oÊwiadcza, ˝e posiada pe∏ne prawa
autorskie (w rozumieniu ustawy o ochronie praw autorskich) do wszystkich materia∏ów ∏àcznie z ilustracjami. Redakcja nie ponosi odpowiedzialnoÊci za skutki prawne wynik∏e z niedotrzymania powy˝szych zasad.
Miary i miana
Nale˝y stosowaç jednostki miar mi´dzynarodowego
uk∏adu jednostek miar (SI) oraz ich obowiàzujàce skróty.
Mianownictwo anatomiczne ∏aciƒskie powinno odpowiadaò terminologii paryskiej z roku 1955 (NAP), a polskie
terminologii polskiej z roku 1958 (MAP).
Przygotowanie rycin, tabel
i wykresów
Rysunki kreskowe nale˝y wykonaç tuszem na kalce
technicznej lub komputerowo tak, aby by∏y profesjonalnej jakoÊci. Rysunki opisuje si´ pismem technicznym,
znaki powinny byç wysokoÊci 6-12 mm. Radiogramy i fotografie, najlepiej wielkoÊci pocztówki, mo˝na dostarczaò
w postaci odbitek stykowych na b∏yszczàcym papierze fotograficznym lub (lepiej) w formie oryginalnej, tj. w postaci klisz rentgenowskich, klisz z multiformat kamery lub
zdj´ç z videoprintera. Wszelkie oznaczenia, np. w postaci
strza∏ek, wskazujàce na istotne elementy obrazu, powinny
byç dokonywane na kalce technicznej lub do∏àczonej kserokopii zdjćia, zamiast na oryginale. Na odwrocie rycin
nale˝y je opisaç kolejnymi cyframi arabskimi i nazwiskiem autora pracy oraz oznaczyç gór´ i dó∏. Opisy rycin
nale˝y sporzàdziç na osobnej stronie maszynopisu. Podpis do ryciny nie mo˝e przekraczaç 3 wierszy tekstu. Tabele nale˝y przygotowaç na oddzielnym wydruku komputerowym. Stosujàc komputerowe przygotowanie tabel,
nale˝y pos∏ugiwaç si´ prostym graficznie, czarno-bia∏ym
stylem edycji bez dodatkowego cieniowania i t∏a. Tabele
nale˝y oznaczaç numeracjà rzymskà, a ich treÊç zwi´êle
opisaç w g∏ówce.
Post´powanie redakcji
Nades∏ana praca zostaje umieszczona w tece redakcyjnej. Maszynopis pracy poddaje si´ recenzjom. Kompetentnych recenzentów wyznacza redakcja. Recenzenci
przygotowujà opinie, które zawierajà zalecenia i sugestie poprawek oraz uzupe∏nieƒ treÊci i formy artyku∏u.
Dyskwalifikacja nades∏anego maszynopisu wymaga dwu
niezale˝nych negatywnych recenzji. Ostateczna decyzja
o druku pracy nale˝y do redakcji. Redakcja zastrzega
sobie prawo odmowy druku pracy zawierajàcej wyniki
badaƒ, w których nie przestrzegano zasad etycznych
eksperymentu klinicznego bàdê regu∏ prawa autorskiego. ˚adnych materia∏ów, niezale˝nie od tego, czy b´dà
wydrukowane, czy te˝ nie, redakcja nie zwraca. Redakcja zastrzega sobie prawo do poprawiania b∏´dów
w mianownictwie i uchybieƒ stylistycznych, zmniejszenia
obj´toÊci nades∏anej pracy, usunićia zb´dnych rycin lub
wykresów bez porozumienia z autorem. Za dat´ przyjćia do druku uwa˝a si´ dat´ nades∏ania ostatecznej wersji artyku∏u zakwalifikowanego do druku. Regulamin
wchodzi w ˝ycie z dniem wydrukowania pierwszego numeru „Ultrasonografii”.
113

kwartalnikusg15

Transkrypt

Podobne dokumenty

Diagnostyka USG a potwierdzenie rozpoznania w artroskopii

postępowania i źródeł w części praktycznej finału Olimpiady

Ultrasonografia nr48 - Roztoczańska Szkoła Ultrasonografii

RAPORT Z BADAŃ ,,Program profilaktyki i promocji zdrowia w