Załącznik-nr-2-â-Wzór-zgody-przedstawiciela

Załącznik nr 2 – Wzór zgody przedstawiciela ustawowego
ZGODA PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO
Ja,
niżej
podpisana/podpisany*
____________________
zamieszkała/zamieszkały*
w
__________________________, przy ul. _________________, legitymująca/ legitymujący się*
dowodem osobistym numer/seria ____________, PESEL: ___________________, niniejszym
oświadczam, że wyrażam zgodę na udział mojego syna/córki/podopiecznego/podopiecznej*:
imię i nazwisko:__________________ adres zamieszkania: ________
w Konkursie “Genius loci” organizowanym w ramach projektu Koalicja Miast 2016, realizowanego w
programie Europejskiej Stolicy Kultury Wrocław 2016
Organizatorem konkursu „Genius Loci” jest – Centrum Kultury w Lublinie, ul Peowiaków 12, 20-007
Lublin, wpisany do Rejestru Instytucji Kultury pod numerem 01, NIP 712-016-22-69, REGON
000281536, przy udziale Biura Festiwalowego Impart 2016, 50-451 Wrocław, z siedzibą przy ul.
Komuny Paryskiej 39-41, wpisanym do Rejestru Instytucji Kultury przez Prezydenta Wrocławia w dniu
02.07.2012r. pod nr 37/2012, posiadającym NIP 899-273-65-81, REGON 021907538.
Wyrażam zgodę na udział ……………… na warunkach wskazanych w Regulaminie Konkursu “Genius
Loci” ustanowionym przez Organizatora, którego treść znam i akceptuję, a w razie wyboru Projektu na
zawarcie przez ________________________ umowy niezbędnej do wzięcia przez nią/niego* udziału
w Projekcie, na warunkach według jej/jego uznania.
Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Organizatorem konkursu „Genius Loci” jest –
Centrum Kultury w Lublinie, ul Peowiaków 12, 20-007 Lublin, wpisany do Rejestru Instytucji Kultury
pod numerem 01, NIP 712-016-22-69, REGON 000281536 oraz Biuro Festiwalowe Impart 2016, 50451 Wrocław, ul. Komuny Paryskiej 39-41, wpisane do Rejestru Instytucji Kultury przez Prezydenta
Wrocławia w dniu 02.07.2012r. pod nr 37/2012, posiadającym NIP 899-273-65-81, REGON
021907538, i podmioty biorące udział w realizacji Konkursu “Genius Loci” na jego zlecenie, podanych
w toku naboru danych osobowych _____________________w celu przeprowadzania naboru i w
związku z wykonywaniem postanowień ww. Regulaminu, a w szczególności w celu komunikacji,
ogłoszenia wyników naboru, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r.
(Dz.U. z 1997 r. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.). Zostałem/am pouczony/a o przysługującym
__________________________________ prawie wglądu i poprawiania danych osobowych.
podpis……………………………data:…………………………
* niepotrzebne skreślić