Formularz zgłoszeniowy kandydata do projektu

Formularz zgłoszeniowy kandydata do projektu:
„Redukcja substancji toksycznych wprowadzanych do środowiska i żywności warunkiem zdrowia społecznego”
finansowanego ze środków Komisji Europejskiej, w ramach programu „Erasmus +”.
Proszę wypełnić formularz drukowanymi literami
1. Dane osobowe:
Nazwisko
Imię / imiona
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
PESEL
Nr i seria dowodu osobistego
lub paszportu
2a. Adres zamieszkania:
Województwo
Ulica
Numer domu
Kod pocztowy
Miejscowość
Miejsce zamieszkania (wieś/miasto)
Telefon komórkowy ucznia
Adres e-mail ucznia
2b. Adres do korespondencji (jeśli jest inny niż adres zamieszkania):
Województwo
Ulica
Kod pocztowy
Miejscowość
3. Dane rodziców/opiekunów prawnych
Numer domu
Ojciec:
Matka:
Imię i nazwisko rodziców (prawnych opiekunów)
Telefon kontaktowy
Nazwa szkoły
Klasa
Zespół Szkół Rolniczych Centrum Kształcenia Praktycznego w Bolesławowie
technik rolnik
Zawód
Wychowawca
Czy kandydat (lub jego rodzice/opiekunowie prawni) prowadzą gospodarstwo rolne? (Tak / Nie)
1. Wyrażam chęć uczestniczenia w projekcie Erasmus+ „Redukcja substancji toksycznych wprowadzanych do
środowiska i żywności warunkiem zdrowia społecznego” i deklaruję udział w zajęciach w ramach projektu.
2. Oświadczam, że zapoznałam/-em się z Regulaminem rekrutacji, akceptuję jego postanowienia i spełniam kryteria
uprawniające do udziału w projekcie.
3. Zostałam/-em poinformowana/-y, że uczestniczę w projekcie realizowanym i finansowanym z funduszy
Unii Europejskiej w ramach programu Erasmus+, Akcji Mobilność uczniów.
4. Uprzedzona/-y o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym
oświadczam, że dane zawarte w niniejszej Deklaracji są zgodne ze stanem prawnym
i faktycznym.
...........................................................
(miejscowość, data)
...........................................................
(czytelny podpis kandydata)
Projekt: „Redukcja substancji toksycznych wprowadzanych do środowiska i żywności warunkiem zdrowia społecznego” jest finansowany z funduszy Unii Europejskiej