28. Serce i naczynia krwionośne

Rozdział 28
Serce i naczynia krwionośne
nicznego punktu widzenia zapalenie osierdzia można podzielić na trzy rodzaje:
• ostre zapalenie osierdzia – poniżej 6 tygodni;
• podostre zapalenie osierdzia – od 6 tygodni do 6 miesięcy;
• przewlekłe zapalenie osierdzia.
Zapalenie osierdzia
Joanna Syska-Sumińska, Adrian Lewandowski,
Mirosław Dłużniewski
Definicja zapalenia osierdzia
Epidemiologia
i rola fizjologiczna
Trudno jednoznacznie ustalić zapadalność i chorobowość
na zapalenie osierdzia. Biorąc pod uwagę, że w badaniach
sekcyjnych stwierdza się w około 1% zmiany w worku osierdziowym sugerujące przebyty proces zapalny, można przyjąć, że u pewnej części pacjentów ta jednostka chorobowa
może przebiegać subklinicznie. Przyjmuje się, że zapalenie
może odpowiadać za 4-5% zgłoszeń na przyszpitalne oddziały ratunkowe z powodu bólu w klatce piersiowej niezwiązanego z ostrym incydentem wieńcowym. Z uwagi na
coraz częstsze stosowanie radioterapii czy przezskórnych
interwencji wewnątrzsercowych należy liczyć się z rosnącą
zapadalnością na zapalenie osierdzia. Choroba występuje
w każdym wieku, jednak częściej u młodych dorosłych.
Osierdzie to włóknisto-surowiczy worek otaczający mięsień sercowy, który składa się z dwóch części – osierdzia
trzewnego oraz osierdzia ściennego, oddzielonych niewielką przestrzenią wypełnioną płynem w objętości około 10-45 ml. Osierdzie ma niezależne ukrwienie przez tętnice piersiowe wewnętrzne oraz unerwienie przez nerw
przeponowy, co ma znaczenie w symptomatologii chorób
tego narządu. Główną jego funkcją jest zapobieganie zbyt
gwałtownemu rozszerzaniu jam serca podczas aktywności
fizycznej oraz w przypadku hiperwolemii. Osierdzie pełni ponadto funkcję ochronną od otaczających serce narządów w klatce piersiowej, głównie przez zmniejszanie tarcia między sercem a pozostałymi narządami, a także ograniczając rozprzestrzenianie się procesów infekcyjnych na
serce toczących się w sąsiadujących narządach, np. w płucach. Osierdzie stabilizuje również położenie anatomiczne serca, ułatwia napełnianie przedsionków oraz cienkościennej prawej komory (przez wytworzenie ujemnego ciśnienia w jamie osierdziowej w czasie skurczu), a ponadto
zapobiega przemieszczeniu się serca oraz skręceniu dużych
naczyń.
Zapalenie osierdzia (pericarditis) to dość częsta choroba
o wielorakiej etiologii, definiowana jako ostry lub przewlekły proces zapalny dotyczący worka osierdziowego. Z kli-
Etiologia
Pericarditis jest chorobą o zróżnicowanej etiologii; niestety często w praktyce klinicznej nie udaje się ustalić jednoznacznie przyczyny (w około 30%), co określa się w tym
przypadku jako idiopatyczne zapalenie osierdzia. Z uwagi
na etiologię zapalenie osierdzia można ogólnie podzielić na
infekcyjne, nieinfekcyjne oraz o podłożu autoimmunologicznym. W tabeli 28.1 przedstawiono podstawowe czyn432
Rozdział 28 • Serce i naczynia krwionośne
Tabela 28.1. Czynniki etiologiczne zapalenia osierdzia.
Typ
Etiologia
Infekcyjne
Wirusowe (Coxsackie A i B, ECHO, adenowirusy, wirusy grypy, wirusy zapalenia wątroby, wirus nagminnego zapalenia przyusznic, HIV)
Ropne (streptokoki, paciorkowce, gronkowce, Legionella, dwoinki rzeżączki)
Gruźlicze
Grzybicze
Inne: kiła, riketsje, mikoplazmy, Leptospira, Listeria itp.
Mocznica, nowotwory (pierwotne i przerzutowe), ostry zawał serca, śluzak, urazy klatki piersiowej, rozwarstwienie aorty z przeciekiem, zatorowość płucna, dna, szkorbut, obrzęk śluzowaty,
radioterapia, gorączka śródziemnomorska
Kolagenozy i inne choroby układowe: toczeń układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, ziarniniak Wegenera, twardzina, zespół Sjögrena, zespół Reitera, zesztywniające zapalenie stawów
kręgosłupa, zapalenie wielomięśniowe, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, choroba Behçeta, zapalenie skórno-mięśniowe, guzkowe zapalenie tętnic, zespół Churga-Strauss, leukocytoklastyczne zapalenie naczyń, zakrzepowo-hemolityczna plamica małopłytkowa
Polekowe: fenytoina, hydralazyna, izoniazyd, doksorubicyna, prokainamid
Zespół pourazowy serca: zespół Dresslera, zespół po perikardiektomii
Choroby zapalne jelit, zespół Löfflera, zespół Stevensa-Johnsona, zapalenie trzustki
Nieinfekcyjne
Autoimmunologiczne
reakcja nadwrażliwości
Inne
niki etiologiczne zapalenia osierdzia. Uznaje się, że najczęstszą przyczyną zapalenia osierdzia są infekcje wirusowe (głównie wirusy Coxsackie oraz wirusy odpowiedzialne
za infekcje górnych dróg oddechowych). U osób z upośledzoną odpornością w grę mogą wchodzić także takie drobnoustroje, jak wirus cytomegalii (CMV) oraz opryszczki
zwykłej. W około 5% przypadków występuje ropne zapalenie osierdzia spowodowane przez bakterie. W przypadku etiologii nowotworowej mamy do czynienia najczęściej
z procesem wtórnym, tzn. przerzutem drogą limfatyczną
lub krwionośną i, częściej, szerzeniem się drogą miejscową
(np. rak oskrzela). Zapalenie osierdzia po operacji (obecnie częste z uwagi na coraz większą liczbę zabiegów pomostowania aortalno-wieńcowego) – tzw. zespół po perikardiotomii – jest opisywane u około 20% chorych po upływie około 4 tygodni od zabiegu. Wśród istotnych przyczyn
zapalenia osierdzia wymienia się także radioterapię guzów
okolicy śródpiersia oraz sutka.
komorą. W przypadku szybkiego przyrostu objętości płynu dochodzi najczęściej do wystąpienia objawów tamponady lub prawokomorowej niewydolności serca. Patomorfologicznie, w zależności od etiologii, zapalenie osierdzia
może mieć formę: suchą, wysiękową lub włóknikową. Histologicznie zapalenie osierdzia najczęściej charakteryzuje
się przekrwieniem, nagromadzeniem leukocytów i odkładaniem fibryny.
Objawy kliniczne
Do charakterystycznych objawów zapalenia osierdzia, pozwalających z dużym prawdopodobieństwem postawić
właściwą diagnozę wstępną, należy kłujący ból w klatce
piersiowej. Bardzo ważna jest charakterystyka tego bólu,
co można określić po dokładnym badaniu podmiotowym
chorego. Ból ma zazwyczaj charakter opłucnowy, czyli
zależny od fazy oddechowej, nasilający się przy kaszlu.
Szczególnie nasila się w pozycji leżącej, natomiast słabnie w pozycji siedzącej. Niestety często ból może promieniować do żuchwy, lewego barku lub obu ramion, co może
znacznie utrudniać wstępną diagnostykę różnicową z chorobą niedokrwienną serca. W zapaleniu osierdzia cechą
charakterystyczną jest ból w miejscu przyczepu mięśnia
czworobocznego do grzebienia łopatki. Chory często skarży się na suchy kaszel, a czasem na „krótki oddech”. Dodatkowo, w zależności od etiologii, bólowi mogą towarzyszyć
gorączka lub objawy septyczne. W badaniu przedmiotowym możemy nie stwierdzić żadnych odchyleń, ale często
podczas osłuchiwania fonendoskopem słyszalny jest szmer
tarcia nad sercem, określany w literaturze jako „skrobiący”, co ważne – nieznikający przy wstrzymaniu oddychania (różnicowanie ze szmerem tarcia opłucnej). Szmer tar-
Patofizjologia i zmiany
anatomopatologiczne
Procesy zapalne w worku osierdziowym najczęściej przebiegają z gromadzeniem się płynu w jamie osierdziowej, co
wiąże się z określonymi stanami patofizjologicznymi, przekładając się jednocześnie na obraz kliniczny choroby. Duże
znaczenie ma tutaj zarówno ilość nagromadzonego płynu w worku osierdziowym, jak i szybkość jego narastania.
W chwili gdy ciśnienie w jamie osierdziowej jest podwyższone, dochodzi przede wszystkim do utrudniania napełniania prawej komory, co spowodowane jest jej szczególną
budową anatomiczną – cienką ścianą w porównaniu z lewą
433