KARTA UCZESTNIKA WARSZTATÓW DZIENNIKARSKICH

FUNDACJA POLSKO-NIEMIECKIE POJEDNANIE"
"
STIFTUNG "POLNISCH-DEUTSCHE AUSSÖHNUNG"
ul. Krucza 36
00-921 Warszawa
Ośrodek Informacyjny: (022) 629 73 35
Zarząd Fundacji: (022) 695 99 41
Fax: (022) 629 52 78
KARTA UCZESTNIKA
WARSZTATÓW DZIENNIKARSKICH
„ŚWIADKOWIE HISTORII”
1.
Imię i nazwisko uczestnika: …………………………………………………….
2.
DATA URODZENIA: ………………………………………………………………
3.
ADRES ZAMIESZKANIA: …………………………………………………….…...
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
TELEFON:…………………………………………………………………………………
EMAIL…………………………………………………………………………………….
4. Nazwa i adres szkoły, klasa, do której uczęszcza uczestnik warsztatów:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
5. Dlaczego chcę uczestniczyć w warsztatach i czego po nich oczekuję?
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
6. Zobowiązuję się do systematycznego (cotygodniowego) uczestnictwa w zajęciach projektu
„Świadkowie Historii” od 23 marca do 15 czerwca oraz nieopuszczania zajęć bez uzasadnionej
przyczyny.
.....................................................................................
WŁASORĘCZNY PODPIS UCZESTNIKA
INORMACJA O WARSZTATACH
Uczeń/uczennica……………………………………………………………………………….
ZGŁOSIŁ/A SWÓJ UDZIAŁ W WARSZTATACH DZIENNIKARSKICH „ŚWIADKOWIE HISTORII”
REALIZOWANYCH PRZEZ FUNDACJĘ „POLSKO-NIEMIECKIE POJEDNANIE” W OKRESIE OD MARCA DO
PAŹDZIERNIKA 2009 R. (Z UWZGLĘDNIENIEM PRZERWY WAKACYJNEJ).
W ramach projektu uczniowie zapoznają się z wybranymi gatunkami dziennikarskimi oraz będą
spotykać się ze świadkami historii to jest osobami, które jako dzieci przeŜyły II wojnę światową,
były członkami ruchu oporu, powstańcami warszawskimi lub osobami represjonowanymi.
Zajęcia będą prowadzone przez wykwalifikowanych animatorów i dziennikarzy- członków
Stowarzyszenia Młodych Dziennikarzy „Polis”. Obok zajęć warsztatowych i spotkań ze świadkami
historii przewidziana jest wycieczka do archiwum Fundacji „Polsko-Niemieckie Pojednanie”,
wizyty w muzeach, projekcje filmów dokumentalnych oraz spotkanie z zawodowym historykiem.
Efektem programu będzie publikacja w formie ksiąŜkowej zbioru materiałów przygotowanych
przez młodzieŜ w ramach warsztatów.
Po zakończeniu projektu jego uczestnicy otrzymają pisemne potwierdzenie udziału w zajęciach.
Spotkania odbywać się będą w poniedziałki od 17.00 do 19.00 w Fundacji „Polsko-Niemieckie
Pojednanie”, ul. Krucza 36 (gmach Ministerstwa Skarbu), sala 249a, II piętro. Przewidywane są
równieŜ dwa wyjścia do muzeów w soboty.
Projekt finansowany jest ze środków Ministerstwa Kultury i Dziedzictwa Narodowego w ramach
programu PATRIOTYZM JUTRA, którego operatorem jest Muzeum Historii Polski.
W razie pytań prosimy o kontakt telefoniczny lub mailowy.
KONTAKT: ZESPÓŁ DS. PROJEKTÓW EDUKACYJNYCH FUNDACJI „POLSKO-NIEMIECKIE POJEDNANIE”:
RAFAŁ DEGIEL, EMAIL: [email protected], TEL. 022-69-59-952 (OD 8.15 DO 16.15)
ZGODA RODZICA
1) WyraŜam zgodę na udział mojego dziecka w warsztatach dziennikarskich „Świadkowie
historii”.
2) WYRAśAM ZGODĘ NA PRZETWARZANIE MOICH DANYCH OSOBOWYCH ORAZ DANYCH MOJEGO
DZIECKA PRZEZ FUNDACJĘ „POLSKO-NIEMIECKIE POJEDNANIE” DO CELÓW ZWIĄZANYCH Z
JEGO UDZIAŁEM W WARSZTATACH DZIENNIKARSKICH „ŚWIADKOWIE HISTORII”, ZGODNIE Z
USTAWĄ Z DN. 29.08.1997 R. O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH (DZ. U. NR 133, POZ. 883 ZE
ZM.).
3) Zgadzam się na samodzielny powrót dziecka do domu.*
Będę odbierać dziecko po zajęciach warsztatów.*
* Niepotrzebne skreślić.
................................................................................................................................................................
DATA, IMIĘ I NAZWISKO ORAZ CZYTELNY PODPIS RODZICA