formularz ofertowy - Miejskie Zakłady Komunalne Sp. z oo w

ZAŁĄCZNIK NR 1
FORMULARZ OFERTOWY
Zamawiający:
1.
2.
3.
Miejskie Zakłady Komunalne Sp. z o. o.
ul. Kopernika 4a, 66 – 470 Kostrzyn nad Odrą
Nazwa Oferenta ...........................................................................................................................
Adres .....................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................
tel./faks/e-mail .............................................................................................................................
W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu w trybie przetargu nieograniczonego oferujemy Kompleksowe
ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej, floty samochodowej oraz mienia Miejskich Zakładów
Komunalnych Sp. z o.o. za cenę łączną brutto ……………………………. zł. według cen przedstawionych w
tabeli.
Lp.
Zakres ubezpieczenia
Suma ubezpieczenia
1.
Odpowiedzialność cywilna
3.000.000 zł na jedno i
Stawka
Składka
zł.
na wszystkie zdarzenia
2.
OC zarządcy nieruchomości
3.
OC razem
4.
Flota samochodowa – OC
- Autocasco
- NNW
5.
6.
7.
Flota razem
8.
Mienie – pożar i inne zdarzenia losowe
50.000 euro
Ustawowa
Zgodnie z siwz
Zgodnie z siwz
3.000.000 zł na jedno i
na wszystkie zdarzenia
9.
10.
- kradzież z włamaniem i rabunek
Zgodnie z siwz
Mienie razem
RAZEM (3 + 7 + 10)
Okres ochrony ubezpieczeniowej dla OC firmy i mienia: 01.01.2016 r. - 31.12.2016 r., natomiast dla pojazdów
– odpowiednio według okresów ubezpieczenia.
5. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do niej
zastrzeżeń.
6. Akceptujemy klauzule obligatoryjne (1-35) wymienione w załączniku nr 6, do zakresu ubezpieczenia.
7. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni.
8. Zobowiązujemy się, w przypadku przyznania nam zamówienia do dostarczenia polisy we wskazanym
terminie.
9. Punktowany zakres ubezpieczenia przedstawiamy w załączniku nr 1A.
10. Ceny jednostkowe składek według składników mienia przedstawiamy w załączniku nr 1B i 1C.
11. Prosimy o zastrzeżenie oznaczonych informacji stanowiących tajemnicę handlową znajdujących się na niżej
wymienionych dokumentach:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………...........................................................
..............................................................................……………………………………………………………………………….
4.
*) niepotrzebne skreślić.
Miejscowość ............................... dnia ................. 2015r. ................................................................
……………. (podpis osoby uprawnionej
do reprezentowania Oferenta)
ZAŁĄCZNIK NR 1A
Lp.
Warunek fakultatywny
Akceptacja*
Odmowa*
Ubezpieczenie Odpowiedzialności cywilnej
A
Franszyza integralna równa 0 zł / 500 zł przy szkodach rzeczowych
5
0
B
Klauzula odtworzenia sumy
20
0
Franszyza integralna w OC równa 0 zł / 200 zł
5
0
D
Franszyza integralna w Autocasco równa 0 zł / 200 zł
5
0
E
Gwarantowana suma ubezpieczenia przez każdy roczny okres ubezpieczenia
pojazdów
15
F
Klauzula przekroczenia przepisów
5
0
Klauzula przyjmująca istniejący system zabezpieczeń
5
0
Franszyza integralna równa 0 zł / 300 zł
5
0
Klauzula zabezpieczeń przeciwpożarowych
10
0
0
Ubezpieczenie floty samochodowej
C
G
0
Ubezpieczenie mienia od pożaru i innych zdarzeń losowych
H
I
Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku
J
Franszyza integralna równa 0 zł / 200 zł
5
K
Włączenie do zakresu ubezpieczenia ryzyka kradzieży zwykłej – limit 15 000,00
zł
10
L
Klauzula zabezpieczeń przeciwkradzieżowych
5
0
5
0
0
Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego
M
Franszyza redukcyjna równa 0 zł / 300 zł
Razem
(należy wpisać sumę punktów)
Należy zaznaczyć właściwą liczbę punktów w kolumnie „Akceptacja” lub „Odmowa” poprzez postawienie X, np 5 X
0
ZAŁĄCZNIK NR 1B
Suma
ubezpieczenia/limit /zł/
Wyszczególnienie
Budynki, budowle, w tym:
- ZOŚ
- ZEC
- DAiUR
- ZWiK
- Administracja
- BAZAR
Maszyny, urządzenia, sprzęt elektron., w tym:
23.974.860,00
2.745.500,00
553.000,00
263.000,00
16.807.160,00
3.411.900,00
194.300,00
2.794.892,10
- ZOŚ
204.000,00
- ZEC
984.512,10
- DAiUR + Dz. Inwestycji
Składka roczna /zł/
32.850,00
- ZWiK
1.240.215,00
- Administracja
351.300,00
Zbiornik ON - Magazyn
23.000,00
Kradzież z włamaniem i rabunek – maszyny,
100.000,00
urządzenia i wyposażenie, niskocenne składniki
majątku
Stałe elementy budynków i budowli, urządzenia i
10.000,00
wyposażenie zainstalowane poza budynkiem
Środki obrotowe (materiały ogólnobudowlane)
50.000,00
Kradzież z włamaniem oraz rabunek w lokalu i
60.000,00
kasie - gotówka
Rabunek w transporcie - gotówka
60.000,00
Zabezpieczenia
5.000,00
Mienie pracowników 1000zł/osobę - kradzież
170.000,00
Mienie pracowników – pożar i inne zd.los.
5.000,00
Razem wysokość składki rocznej
słownie: …..............................................................................................
płatne kwartalnie w czterech ratach po …....................................... zł.
…................................
ZAŁĄCZNIK NR 1C
L.p.
Nr rejestracyjny
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
GWN 6690
GWL 7731
FGWM 176
FGWM 160
FGWM 383
GOO 196 Z
FGWP 207
GOU 8206
GOR 6642
FGWP 199
GOU 7552
GOD 208 Z
Caterpillar
FGW 80 CP
Kosiarka Etesia
Zamiat.Hako 1200
Koparka Case
FGW 16 PE
FGW 33 KC
FGW 18 XA
Zakład
zoś
zoś
zoś
zoś
zoś
zoś
zoś
zoś
zoś
zoś
zoś
zoś
zoś
zoś
zoś
zoś
zoś
zoś
zoś
zoś
Suma ubezpiecz
– wartość netto
(zł)
22.000
23.000
7.000
18.000
19.000
x
x
x
x
x
x
x
80.000
120.000
23.000
43.000
50.000
x
330.000
80.000
Składka roczna (zł)
OC
AC/KR
NNW
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
RAZEM
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
65.
67.
FGW 40 NR
FGW 18 PN
FGW 66 SU
FGW 67 TH
FGWT 913
FGWF 698
FGW 20 XA
FGW 59XV
FGW 62 XG
FGW 39YV
FGW 14MU
FGW 14VL
FGW 4U75
FGW 7V74
Ładow.Schaffer
FGW 34E1
FGW 02H6
Zamiat.Hako 1600
FGW 02N6
FGW 1PH9
GOU 5494
FGW 03AV
FGW 08 VN
FGW 8K 19
FGW 94E3
Ciąg.Silverstone
FGW 94 VP
FGW 72P7
FGW 98J2
FGW 36 UR
Kop-ład CASE
FGWT 954
FGW 50CG
FGW 5M49
FGW 20P6
FGW 65PC
FGW 74HW
FGW 96KR
FGW 37UR
FGW 61UU
FGW 12PX
FGW 32YJ
FGW 67PR
FGW 4G17
FGW 84P3
FGW 03A3
Minikop.Bobcat
zoś
zoś
zoś
zoś
zoś
zoś
zoś
zoś
zoś
zoś
zoś
zoś
zoś
zoś
zoś
zoś
zoś
zoś
zoś
zoś
daiur
daiur
daiur
daiur
daiur
tar
zec
zec
zec
mag
zwik
zwik
zwik
zwik
zwik
zwik
zwik
zwik
zwik
zwik
zwik
zwik
zwik
zwik
zwik
zwik
zwik
270.000
X
28.000
120.000
X
120.000
350.000
200.000
150.000
160.000
100.000
230.000
28.000
340.000
180.000
30.000
170.000
392.000
80.000
X
X
9.000
27.000
26.000
60.000
22.000
23.000
4.000
38.000
30.000
80.000
X
10.000
14.000
X
X
8.000
430.000
29.000
22.000
1.000
110.000
3.000
49.000
5.000
60.000
65.000
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
ZAŁĄCZNIK NR 2
………………………………………
pieczęć Oferenta
OŚWIADCZENIE
Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na:
„Kompleksowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej, floty samochodowej oraz mienia
Miejskich Zakładów Komunalnych Sp. z o.o.”
reprezentując firmę (nazwa firmy) ..............................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………
oświadczam, że spełniamy warunki dotyczące:
1. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności jak w niniejszym zamówieniu,
2. posiadania wiedzy i doświadczenia,
3. dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia,
4. sytuacji ekonomicznej i finansowej, tj
a) wskaźnik pokrycia marginesu wypłacalności środkami własnymi oraz wskaźnik pokrycia rezerw techniczno
- ubezpieczeniowych aktywami na dzień 31.12.2014 r. spełniają normy ustawowe.
b) wskaźnik pokrycia
wynosił ……………. %.
marginesu
..……………….............................................
miejscowość, data
wypłacalności
środkami
własnymi
na
dzień
31.12.2014
r.
….................................................................
(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)
ZAŁĄCZNIK NR 3
………………………………….
pieczęć Oferenta
OŚWIADCZENIE
Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na:
„Kompleksowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej, floty samochodowej oraz mienia
Miejskich Zakładów Komunalnych Sp. z o.o.”
reprezentując firmę (nazwa firmy) ..............................................................................................
………………………………………………………………………………………………………….
oświadczam, że nie istnieją podstawy do wykluczenia nas z postępowania z powodu nie spełnienia
warunków, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych
..………………..........................................
miejscowość, data
……………….................................................................
(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania
Wykonawcy)
………………………………………
pieczęć Oferenta
ZAŁĄCZNIK NR 4
OŚWIADCZENIE
Składając ofertę w postępowaniu o udzielnie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest
„Kompleksowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej, floty samochodowej oraz mienia
Miejskich Zakładów Komunalnych Sp. z o.o.”, prowadzonym przez Miejskie Zakłady Komunalne Sp. z
o.o.
w Kostrzynie nad Odrą oświadczamy, że

Nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo zamówień publicznych
*,

Należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo zamówień publicznych*. W
przypadku przynależności Wykonawcy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy Prawo
zamówień publicznych, w załączeniu przedstawiamy listę podmiotów należących do grupy kapitałowej.
Miejscowość ............................... dnia ................... 2015r.
……………………………………………….
( podpis osoby uprawnionej do reprezentowania
Wykonawcy)