Wniosek o wydanie zezwolenia na utrzymanie psa rasy uznawanej

Zduńska Wola, dnia ..........................
…………………………….........
(Imię i Nazwisko wnioskodawcy)
…………………………….........
….................................................
(adres)
…………………………….........
(numer telefonu)
Prezydent Miasta
Zduńska Wola
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na prowadzenie hodowli psów lub utrzymanie psa
rasy uznawanej za agresywną
Zwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia na /prowadzenie hodowli psów rasy
uznawanej za agresywną* / utrzymanie psa rasy uznawanej za agresywną*.
Podaję następujące informacje:
1. Rasa psa/psów* ....................................................................................................................
(Amerykański pit bull terier, pies z Majorki (Perro de Presa Mallorquin), Buldog amerykański, Dog argentyński,
pies kanaryjski (Perro de Presa Canario), Tosa inu, Rottweiler, Akbash dog, Anatolian karabash, Moskiewski
stróżujący, Owczarek kaukaski).
2. Pochodzenie psa/psów*/.........................................................................................................
3. Wiek …………………………………………………………………………………….........
4. Płeć ……………………………………………………………………………………..…….
5. Imię psa/psów*......................................................................................................................
6. Ewentualny sposób oznakowania psa/psów*(tatuaż,czip).................................................
…...................................................................................................................................................
7. Wypełnienie obowiązku opłaty od posiadania psa/psów*..............................................
8. Miejsce i warunki, w jakich pies /psy* będzie/ą utrzymany/e (ilość psów przebywających we
wskazanym miejscu)..........................................................................................
....
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Urząd czynny jest:
w poniedziałki: 7.30-17.00
wtorek - piątek: 7.30-15.30
Urząd Miasta Zduńska Wola
Biuro Infrastruktury Technicznej
Dział Ochrony Środowiska
tel: 43 825-02 71
Biuro Obsługi Interesantów
poniedziałki: 7.30-17.00
wtorek - piątek: 7.30-15.30
WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA
ZA PROWADZENIE HODOWLI PSÓW LUB UTRZYMANIE PSA RASY
UZNAWANEJ ZA AGRESYWNĄ
IT.OŚ
Strona
1/2
Oświadczam, że podane we wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym.
.…………………………….............
(czytelny podpis wnioskodawcy lub osoby
uprawnionej do jego reprezentowania)
Załączniki do wniosku:
1. Kopia książeczki zdrowia psa.
2. Kopia aktualnego świadectwa szczepienia psa przeciw wściekliźnie (dotyczy psów
powyżej 3 m-ca życia).
3. Kopia uiszczenia opłaty od posiadania psa za rok bieżący.
4. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej.
* niepotrzebne skreślić
Urząd czynny jest:
w poniedziałki: 7.30-17.00
wtorek - piątek: 7.30-15.30
Urząd Miasta Zduńska Wola
Biuro Infrastruktury Technicznej
Dział Ochrony Środowiska
tel: 43 825-02 71
Biuro Obsługi Interesantów
poniedziałki: 7.30-17.00
wtorek - piątek: 7.30-15.30
WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA
ZA PROWADZENIE HODOWLI PSÓW LUB UTRZYMANIE PSA RASY
UZNAWANEJ ZA AGRESYWNĄ
IT.OŚ
Strona
2/2