miejsce na fotografię

Data wpływu ……………………………………………..……...…
Potwierdzam zgodność danych z załączonymi dokumentami
……………………………………………………………..………...
wypełnia pracownik uczelni /
Podpis pracownika biura rekrutacji
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY / АНКЕТА / APPLICATION FORM
Imię i nazwisko
Ім᾽я, Прізвище:
Name and surname:
Proszę o przyjęcie mnie na studia na Politechnice Częstochowskiej
w roku akademickim ….......................………………….........
Прошу прийняти мене в ряди студентів Ченстоховського політехнічного університету в академічному році
I ask to accept me as a student of Czestochowa University of Technology for ….… academic year
Forma studiów (stacjonarna /niestacjonarna):
Форма навчання: денна/заочна* (*непотрібне викреслити):
Form of study: full-time/part-time (*delete as applicable):
Wydział:
Факультети:
Faculty:
 Wydział Budownictwa

Будівельний факультет
 Civil Engineering
 Wydział Elektryczny

 Electrical Engineering
 Wydział Inżynierii
Mechanicznej i Informatyki
Електротехнічний
факультет

Факультет інженерної
механіки та інформатики
 Wydział Inżynierii Produkcji i
Technologii Materiałów

 Wydział Inżynierii
Środowiska i Biotechnologii
 Wydział Zarządzania
Факультет інжeнерії
виробництва та технології
матеріалів

Факультет охорони
середовища та
біотехнології

Факультет менеджменту
Kierunek studiów:
Напрям підготовки:
Field of study:
Rodzaj studiów: licencjackie / inżynierskie/ magisterskie
Освітньо-кваліфікаційний рівень навчання: бакалаврат /магістратура*
Academic degrees: Bachelor's programme / Master's programme*
1
 Mechanical Engineering and
Computer Science
 Production Engineering and
Materials Technology
 Environmental Engineering
and Biotechnology
 Management
DANE OSOBOWE / ОСОБОВІ ДАНІ / PERSONAL DATA
Data urodzenia:
Дата народження:
Date of birth:
Miejsce urodzenia:
Місце народження:
Place of birth:
Nr PESEL:
Ідентифікаційний код:
Identification number:
Obcokrajowiec:
Іноземець: так/ні*
Foreigner: yes/no*
Nr dowodu osobistego:
Номер паспорта (внутрішній паспорт):
Identity card number
Data wydania dowodu osobistego:
Дата видачі паспорта:
Identity card issue date:
Dowód wydany przez:
Паспорт виданий:
Passport issued by (authority):
OBCOKRAJOWCY / ИНОСТРАНЕЦ / NON-NATIONALS
Czy jesteś polskiego pochodzenia?
Чи є у вас польськє походження?: так/ні*
Are you of Polish origin?
Obywatelstwo:
Громадянство:
Citizenship:
Narodowość:
Національність:
Nationality:
Nr paszportu:
Номер паспорта (закордонний паспорт):
Passport number:
Kraj wydania paszportu:
Країна видачі паспорта:
Passport issuing country:
Data ważności paszportu:
Дата закінчення дії паспорта:
Passport expiry date:
2
Czy posiadasz Kartę Polaka?
Чи є в вас «Карта поляка»?
Do you have “the Card of the Pole”?
Nr Karty Polaka:
Номер «Карти поляка»:
Number of “the Card of the Pole”:
Data ważności Karty Polaka:
Термін дії «Карты поляка»:
Expiry date of “the Card of the Pole”:
Płeć:
Стать: жіноча/чоловіча*:
Sex: male/female*:
Stan cywilny:
Сімейний стан:
Marital status:
DANE TELEADRESOWE / КОНТАКТНІ ДАНІ / CONTACT DATA:
Nazwisko:
Прізвище:
Surname:
Nazwisko rodowe:
Прізвище дівоче:
Family name:
Imię:
Ім᾽я:
Name:
Drugie imię:
Друге ім᾽я:
Second name:
Imię ojca:
Ім᾽я батька:
Father’s name:
Imię matki:
Ім᾽я матері:
Mother’s name:
ADRES ZAMELDOWANIA / АДРЕСА ПРОПИСКИ / ADDRESS OF RESIDENCE:
Kraj:
Країна:
Country:
Województwo:
Область:
Region:
3
Kod pocztowy:
Поштовий індекс:
Postal code:
Miasto:
Населений пункт:
City/ Town:
Ulica:
Вулиця:
Street:
Nr domu:
Номер будинку:
House number:
Nr lokalu:
Номер квартири:
Apartment number:
Poczta:
Поштове відділення:
Post office:
Miasto/ Wieś*
Місто /Село:
City/ Village:
Adres do korespondencji
Адреса для листування – заповнити у випадку різниці між адресою проживання та адресою для листування
Address for correspondence – Please fill it in if the place of residence is different from the address for correspondence
Kraj:
Країна:
Country:
Województwo:
Область:
Region:
Kod pocztowy:
Поштовий індекс:
Postal code:
Miasto:
Населений пункт:
City/ Town:
Ulica:
Вулиця:
Street:
Nr domu:
Номер будинку:
House number:
Nr lokalu:
Номер квартири:
Apartment number:
4
Poczta:
Поштове відділення:
Post office:
e-mail:
Numer telefonu:
номер Телефону
Contact telephone numer:
Nazwa ukończonej szkoły średniej:
Номер (назва) середньої школи, яку Ви закінчили:
Name of secondary school you have graduated from:
Rok ukończenia szkoły średniej:
Рік закінчення середньої школи:
Secondary school graduation year:
Nr świadectwa dojrzałości :
Номер атестату про середню освіту:
Number of certificate of secondary education:
Data wydania świadectwa dojrzałości:
Дата видачі атестату про середню освіту:
Certificate of secondary education issue date:
Nazwa ukończonej szkoły wyższej: *
Назва закінченної загальноосвітньої школи: *
Name of higher education institution you have graduated from: *
Kierunek:
Напрям підготовки:
Field of study:
Specjalność:
Спеціальність:
Speciality:
Data wydania dyplomu:
Дата видачі диплому:
Diploma issue date:
Nr dyplomu:
Номер диплому:
Diploma number:
5
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach ewidencyjnych (baza danych Uczelni),
marketingowych (oferta edukacyjna Politechniki Częstochowskiej) oraz ankietowych (badanie losów
absolwentów) wg Dz. U. nr 133, poz. 883 z dnia 29.08.1997 r.
Prawdziwość danych zawartych w podaniu stwierdzam własnoręcznym podpisem
Даю згоду на обробку моїх персональних даних для цілей реєстрації ( Університетські бази даних), маркетингу (освітня пропозиція
Ченстоховського політехнічного університету ) та вишукувальні (опитування подальшої долі випускників) (Законодавчий вісник № 133,
пункт. 883 від 29.08.1997) .
Достовірність даних, що містяться в заяві підтверджую своїм власноручним підписом
I agree to have my personal data processed for the registration purposes (University database), marketing (educational offer
of Czestochowa University of Technology) and questionnaire (research on career paths of graduates). (Legislative bulletin №133, statement 883
from 29.08.1997). Data validity contained in the application form I confirm with my own signature.
.....................................................................................
.....................................................................................
miejscowość / населений пункт / place
podpis / підпис / signature
data /дата / date
* dla kandydatów na studia magisterskie/
для кандидатів на ступінь магістра/
for candidates for master's degree
6
Do podania załączam następujące dokumenty:
До заяви додаю такі документи:
The following documents are attached to the application:
7