O WIADCZENIE LUSTRACYJNE Cz A Ja ................................. syn

O WIADCZENIE LUSTRACYJNE
Cz
A
Ja ................................. syn/córka .........................
(imi
i nazwisko, nazwisko rodowe,
(imi
ojca)
inne nazwiska u ywane w latach 1944-1990)
urodzony/urodzona ......................................................
(data i miejsce urodzenia)
zamieszka y/zamieszka a ................................................
(adres zamieszkania)
legitymuj cy si /legitymuj ca si
......................................
(nazwa dokumentu stwierdzaj cego to samo
, jego numer
i numer PESEL)
wykonuj cy/wykonuj ca funkcj
publiczn
albo ubiegaj cy si /ubiegaj ca
si o obj cie lub wykonywanie funkcji publicznej ........................
........................................................................
(funkcja publiczna okre lona w art. 4 ustawy z dnia 18 pa dziernika 2006 r. o ujawnianiu informacji
o dokumentach organów bezpiecze stwa pa stwa z lat 1944-1990 oraz tre ci tych dokumentów)
wiadom/ wiadoma odpowiedzialno ci za z o enie niezgodnego z prawd
o wiadczenia, po zapoznaniu si z tre ci ustawy z dnia 18 pa dziernika
2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpiecze stwa
pa stwa z lat 1944-1990 oraz tre ci tych dokumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr
63, poz. 425, z pó n. zm.), o wiadczam, e nie pracowa em/nie pracowa am,
pe ni am
s u by
ani
nie
by em/nie
by am
nie
pe ni em/nie
wspó pracownikiem* w rozumieniu art. 3a powo anej ustawy, organów
bezpiecze stwa pa stwa w rozumieniu art. 2 powo anej ustawy, w okresie od
dnia 22 lipca 1944 r. do dnia 31 lipca 1990 r.
.................., ......
(miejscowo
*
______
W a ciwe podkre li .
, data)
...........................
(w asnor czny podpis)
O WIADCZENIE LUSTRACYJNE
Cz
A
Ja ................................. syn/córka .........................
(imi
i nazwisko, nazwisko rodowe,
(imi
ojca)
inne nazwiska u ywane w latach 1944-1990)
urodzony/urodzona ......................................................
(data i miejsce urodzenia)
zamieszka y/zamieszka a ................................................
(adres zamieszkania)
legitymuj cy si /legitymuj ca si
......................................
(nazwa dokumentu stwierdzaj cego to samo
, jego numer
i numer PESEL)
wykonuj cy/wykonuj ca funkcj
publiczn
albo ubiegaj cy si /ubiegaj ca
si o obj cie lub wykonywanie funkcji publicznej ........................
........................................................................
(funkcja publiczna okre lona w art. 4 ustawy z dnia 18 pa dziernika 2006 r. o ujawnianiu informacji o
dokumentach organów bezpiecze stwa pa stwa z lat 1944-1990 oraz tre ci tych dokumentów)
wiadom/ wiadoma odpowiedzialno ci za z o enie niezgodnego z prawd
o wiadczenia, po zapoznaniu si z tre ci ustawy z dnia 18 pa dziernika
2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpiecze stwa
pa stwa z lat 1944-1990 oraz tre ci tych dokumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr
63, poz. 425, z pó n. zm.), o wiadczam,
e pracowa em/ pracowa am,
pe ni em/ pe ni am s u b , by em/ by am wspó pracownikiem* w rozumieniu
art. 3a powo anej ustawy, organów bezpiecze stwa pa stwa w rozumieniu
art. 2 powo anej ustawy, w okresie od dnia 22 lipca 1944 r. do dnia 31
lipca 1990 r.
.................., ......
(miejscowo
, data)
...........................
(w asnor czny podpis)
ݦ
Þöö
Ñ®¹¿² ¾»¦°·»½¦» -¬©¿ °¿ -¬©¿ ±µ®» ´±²§ ©
¿®¬ò î «-¬¿©§ ¦ ¼²·¿ ïè °¿ ¼¦·»®²·µ¿ îððê ®ò
± «¶¿©²·¿²·« ·²º±®³¿½¶· ± ¼±µ«³»²¬¿½¸
±®¹¿²-© ¾»¦°·»½¦» -¬©¿ °¿ -¬©¿ ¦ ´¿¬ ïçììó
ïççð ±®¿¦ ¬®» ½· ¬§½¸ ¼±µ«³»²¬-©
Ô°ò
Ú«²µ½¶¿
Ü¿¬¿ °±¼¶ ½·¿ ·
¦¿µ± ½¦»²·¿ °®¿½§ô
- « ¾§ ´«¾ ©-°- °®¿½§
ܱ¼¿¬µ±©± ©§¶¿ ²·¿³æ
òòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòò
òòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòò
òòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòò
òòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòò
òòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòò
òòòòòòòòòòòòòòòòô òòòòò
ø³·»¶-½±©±
ô ¼¿¬¿÷
òòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòò
ø© ¿-²±® ½¦²§ °±¼°·-÷
ÁÁÁÁÁÁ
ö É ¿ ½·©» °±¼µ®» ´· ò
öö ɧ°» ²·¿¶ ±-±¾§ô µ¬-®» ± ©·¿¼½¦§ §ô » - « § §ô °®¿½±©¿ § ´«¾ ©-°- °®¿½±©¿ § ¦ ±®¹¿²¿³· ¾»¦°·»½¦» -¬©¿
°¿ -¬©¿ô ± µ¬-®§½¸ ³±©¿ © ¿®¬ò î «-¬¿©§ ¦ ¼²·¿ ïè °¿ ¼¦·»®²·µ¿ îððê ®ò ± «¶¿©²·¿²·« ·²º±®³¿½¶· ± ¼±µ«³»²¬¿½¸
±®¹¿²-© ¾»¦°·»½¦» -¬©¿ °¿ -¬©¿ ¦ ´¿¬ ïçììóïççð ±®¿¦ ¬®» ½· ¬§½¸ ¼±µ«³»²¬-© © ±µ®»-·» ±¼ ¼²·¿ îî ´·°½¿ ïçìì ®ò
¼± ¼²·¿ íï ´·°½¿ ïççð ®ò
×ÒÚÑÎÓßÝÖß Ñ Æ Ñ ÛÒ×Ë Ñ É×ßÜÝÆÛÒ×ß ÔËÍÌÎßÝÇÖÒÛÙÑ
Ö¿ òòòòòòòòòòòòòòòòòò -§²öñ½-®µ¿ö òòòòòòòòòò ²® ÐÛÍÛÔ òòòòòòòòòòòòòòòòòò
ø·³·
· ²¿¦©·-µ±÷
ø·³·
±¶½¿÷
øÐÛÍÛÔ÷
·²º±®³«¶ ô » ± ©·¿¼½¦»²·» ´«-¬®¿½§¶²»ô ± µ¬-®§³ ³±©¿ © ¿®¬ò é «-¬ò ï
«-¬¿©§ ¦ ¼²·¿ ïè °¿ ¼¦·»®²·µ¿ îððê ®ò ± «¶¿©²·¿²·« ·²º±®³¿½¶· ±
¼±µ«³»²¬¿½¸ ±®¹¿²-© ¾»¦°·»½¦» -¬©¿ °¿ -¬©¿ ¦ ´¿¬ ïçììóïççð ±®¿¦ ¬®» ½·
¬§½¸ ¼±µ«³»²¬-© øܦò Ëò ¦ îððé ®ò Ò® êíô °±¦ò ìîëô ¦ °- ²ò ¦³ò÷
¦ ± § »³öñ¦ ± § ¿³ö
© ¼²·« òòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòò
ø¼¿¬¿ ¦ ± »²·¿ ± ©·¿¼½¦»²·¿÷
¼± òòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòò
ø±®¹¿² µ¬-®»³« °®¦»¼ ± ±²± ± ©·¿¼½¦»²·»÷
© ¦©· ¦µ« ¦ òòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòò
òòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòò
òòòòòòòòòòòòòòòòô òòòòòòò
ø³·»¶-½±©±
ÁÁÁÁÁÁ
ö
É ¿ ½·©» °±¼µ®» ´· ò
ô ¼¿¬¿÷
òòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòòò
ø© ¿-²±® ½¦²§ °±¼°·-÷