Biała Podlaska 2017-01-08 …....................................................

Biała Podlaska 2017-01-08
…..............................................................................
imię , nazwisko rodzica/opiekuna prawnego
...............................................................................
adres
.............................................................................
numer telefonu kontaktowego
Ja niżej podpisany/a wyrażam zgodę na wyjazd na „Mini Rekolekcje” do Zakopanego w dniach od 22.01.2017 do 28.01.2017
oraz na przejazdy nocne do i z Zakopanego mojej córki/syna:
….....................................................................................................................
imię , nazwisko dziecka
Ponadto wyrażam zgodę na podejmowanie decyzji związanych z leczeniem, hospitalizacją
i zabiegami operacyjnymi, w przypadku zagrożenia zdrowia lub życia mojego dziecka przez opiekunów w czasie trwania wyjazdu.
Jednocześnie informuję, iż nie znam przeciwwskazań zdrowotnych do udziału mojego dziecka w wyjeździe.
Moje dziecko przyjmuje następujące leki.................................................................................................................
….................................................................................................................................................................................
Uwagi i inne istotne informacje :...............................................................................................................................
….....................................................................
podpis
….................................................................................................................................................................................................................
Biała Podlaska 2017-01-08
…..............................................................................
imię , nazwisko rodzica/opiekuna prawnego
...............................................................................
adres
.............................................................................
numer telefonu kontaktowego
Ja niżej podpisany/a wyrażam zgodę na wyjazd na „Mini Rekolekcje” do Zakopanego w dniach od 22.01.2017 do 28.01.2017
oraz na przejazdy nocne do i z Zakopanego mojej córki/syna:
….....................................................................................................................
imię , nazwisko dziecka
Ponadto wyrażam zgodę na podejmowanie decyzji związanych z leczeniem, hospitalizacją
i zabiegami operacyjnymi, w przypadku zagrożenia zdrowia lub życia mojego dziecka przez opiekunów w czasie trwania wyjazdu.
Jednocześnie informuję, iż nie znam przeciwwskazań zdrowotnych do udziału mojego dziecka w wyjeździe.
Moje dziecko przyjmuje następujące leki.................................................................................................................
….................................................................................................................................................................................
Uwagi i inne istotne informacje :...............................................................................................................................
….....................................................................
podpis