Zgłoszenie do pobrania dla gimnazjalistów

Zespół Szkół Ogólnokształcących Nr 7 w Gdyni
Gimnazjum Nr 28 w Gdyni
ZGŁOSZENIE
kandydata do klasy pierwszej z obwodu szkoły
1. Dane osobowe kandydata.
( należy wypełnić komputerowo lub czytelnie drukowanymi literami)
Imię/ imiona (tak jak w akcie urodzenia)
Nazwisko
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Adres zamieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Adres zameldowania
Nr domu/mieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Nr domu/mieszkania
Ukończona szkoła podstawowa
Gimnazjum rejonowe
(wg zameldowania stałego)
2. Dane osobowe rodziców / opiekunów prawnych kandydata.
( należy wypełnić komputerowo lub czytelnie drukowanymi literami)
a) Matka
Nazwisko i imię
telefon
telefon
Adres zamieszkania
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu/mieszkania
b) Ojciec
Nazwisko i imię
telefon
telefon
Adres zamieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Nr domu/mieszkania
3. Deklaracja kandydata dotycząca wyboru drugiego języka obcego nowożytnego ( należy zaznaczyć 1 język ):
j. francuski
j. niemiecki
j. rosyjski
4. Deklaracja kandydata dotycząca udziału w zajęciach ( należy zaznaczyć wybrane zajęcia ):
religia
tak nie
etyka
tak nie
wdż
tak nie
5. Dodatkowe informacje o kandydacie ( należy znakiem "X" zaznaczyć właściwe informacje ):
Informacje
posiada orzeczenie poradni psychologiczno - pedagogicznej*
posiada orzeczenie o niepełnosprawności*
pochodzi z rodziny wielodzietnej*
jest wychowywany przez jednego z rodziców*
jest objęty pieczą zastępczą*
posiada rodzeństwo uczące się w ZSzO Nr 7 w Gdyni
* Należy dołączyć dokumenty potwierdzające spełnienie kryterium.
6. W trakcie rekrutacji do kandydat złożył wniosek do następujących gimnazjów:
gimnazjum 1 wyboru
gimnazjum 2 wyboru
gimnazjum 3 wyboru
7. Do zgłoszenia dołączam:
kopię odpisu skróconego aktu urodzenia
potwierdzenie miejsca zameldowania kandydata ( może to być np. kserokopia
z dowodu rodziców )
potwierdzenie miejsca zamieszkania kandydata w przypadku, gdy jest inne niż
miejsce zameldowania( może to być np. kserokopia z dowodu rodziców )
1 zdjęcie
inne:
inne:
inne:
inne:
inne:
Pouczenie:
1. Dane osobowe zawarte w niniejszym załączniku do zgłoszenia/wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla
potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, a w przypadku przyjęcia kandydata do szkoły również
dla celów ewidencji, dokumentowania procesu dydaktycznego oraz egzaminów zewnętrznych zgodnie z
przepisami ustawy z dnia 07 września 1991 r. o systemie oświaty ( Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572) oraz
aktami wykonawczymi wydanymi na jej podstawie.
2. Administratorem danych osobowych zawartych w załączniku do zgłoszenia/wniosku jest dyrektor ZSO nr 7 w
Gdyni.
Oświadczenia składających niniejsze zgłoszenie:
1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane w załączniku do zgłoszenia wniosku dane są
zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym załączniku do
zgłoszenia/wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, a w przypadku przyjęcia
mojego dziecka do szkoły na ich przetwarzanie dla celów ewidencji, dokumentowania procesu dydaktycznego
oraz egzaminów zewnętrznych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych
osobowych ( Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późń. zm.).
...........................................................................................
( czytelny podpis rodzica / opiekuna prawnego kandydata )