Strona ZAŁĄCZNIK NR 6 LISTA PODMIOTÓW NALEŻĄCYCH DO

ZAŁĄCZNIK NR 6
LISTA PODMIOTÓW NALEŻĄCYCH DO TEJ SAMEJ GRUPY
KAPITALOWEJ / INFORMACJA O BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI
DO GRUPY KAPITAŁOWEJ (art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Pzp)
.............................................................................
(pieczątka firmy)
Składając ofertę w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na
wykonanie zadania pn.: Przygotowanie dokumentacji inwestycyjnej na potrzeby
termomodernizacji budynku Urzędu Statystycznego w Gdańsku”.
NAZWA WYKONAWCY …………………………………………………………………………………………
ADRES ..................................................................................................................................................................................
a) oświadczam, że nie należę do grupy kapitałowej (*)
b) oświadczam, że należę do grupy kapitałowej (*), przedstawionej poniżej w tabeli.
Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej(**)
w rozumieniu art. 4 pkt 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji
i konsumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.)
Nazwa podmiotu i adres
Lp.
1.
WYKONAWCA:
2.
3.
............................................................................
podpis osoby (osób) uprawnionej/-ych
do reprezentowania Wykonawcy
..............................................,
(miejscowość)
dnia ...............................................
Strona
1
* niepotrzebne skreślić
**Poprzez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób
bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę (art. 4 pkt 14 ustawy
z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów - Dz. U. z 2007 r. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.)
BENEFICJENT:
GŁÓWNY URZĄD STATYSTYCZNY
al. Niepodległości 208
00-925 Warszawa
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Funduszu Spójności w
ramach Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko 2007-2013
Priorytet: IX Infrastruktura energetyczna przyjazna środowisku i efektywność
energetyczna
Działanie: 9.3 Termomodernizacja obiektów użyteczności publicznej