Instrukcja do wypełnienia formularza infomacji przedstawianych

Załącznik do rozporządzenia
Rady Ministrów z 29.03.2010
(Dz.U.Nr 53 poz.311)
FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS
(instrukcja jak wypełnić formularz – podana kolorem czerwonym)
A. Informacje dotyczące wnioskodawcy
1. Imię i nazwisko albo nazwa wnioskodawcy.
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby wnioskodawcy.
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę
1)
1)
Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia
1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału
terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego
(Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.) – Gmina Miasto Sierpc ma identyfikator 1427011.
4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) wnioskodawcy.
─
─
─
5.
Forma prawna2)
przedsiębiorstwo państwowe
jednoosobowa spółka Skarbu Państwa
spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których
Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub
jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie,
jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r.
o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.)
inna forma prawna (podać jaka)
...................................................................................
2)
Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X.
6.
Wielkość wnioskodawcy3), zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008
z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w
zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych)
(Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3)2):
1) mikroprzedsiębiorstwo
2) małe przedsiębiorstwo
3) średnie przedsiębiorstwo
4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3
3)
Wielkość przedsiębiorcy określona na podstawie art.104-106 ustawy z dnia 2.07.2004 o swobodzie działalności gospodarczej (j.t.z
2010r. Dz.U.Nr 220 poz.1447) gdzie:
art.104) za mikroprzedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych zatrudniał
średniorocznie mniej niż 10 pracowników oraz osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji
finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 2 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec
jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 2 milionów euro.
art.105) za małego przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych zatrudniał
średniorocznie mniej niż 50 pracowników oraz osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji
finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 10 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec
jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 10 milionów euro.
art.106) za średniego przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych zatrudniał
średniorocznie mniej niż 250 pracowników oraz osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji
finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 50 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec
jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 43 milionów euro.
Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X.
-1FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS
7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z
rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności
(PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
8. Data utworzenia firmy
.............................................................................................................................................
B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy
należy kolejno przeczytać każdy punkt i właściwe zaznaczyć X
1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną
odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość
niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości kapitału
zarejestrowanego4), w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12
miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału?
4)
Wysokość strat należy obliczać w odniesieniu do sumy wysokości kapitałów:
zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny.
2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki
partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość niepokrytych strat
przewyższa 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym
wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 %
wysokości tego kapitału?
3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia
postępowaniem upadłościowym?
tak
nie
nie dotyczy
tak
Nie
nie dotyczy
tak
nie
4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia
tak
nie
postępowaniem naprawczym5)?
5)
W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. - Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U.
z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.).
5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo
określić, czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z
wnioskiem o udzielenie pomocy de minimis:
a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty?
tak
nie
b) obroty wnioskodawcy maleją?
tak
nie
c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub niewykorzystany
potencjał do świadczenia usług?
tak
nie
d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji6)?
6)
Dotyczy wyłącznie producentów.
tak
nie
e) zmniejsza się przepływ środków finansowych?
tak
nie
f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy?
tak
nie
g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy?
tak
nie
h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmniejsza się lub jest
zerowa?
tak
nie
i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na
trudności w zakresie płynności finansowej?
tak
nie
.............................................................................................
6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5,
tak
nie
wnioskodawca jest w stanie odzyskać płynność finansową?
nie dotyczy
-2FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS
Jeśli tak, to w jaki sposób?
............................................................................................
............................................................................................
7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej?
tak
nie
tak
nie
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać:
a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter
wewnętrzny?
nie dotyczy
b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu
dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej?
tak
nie
nie dotyczy
c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę?
tak
nie
nie dotyczy
C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca
ubiega się o pomoc de minimis
Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności:
1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury7)?
tak
nie
2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych
wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii
Europejskiej?
tak
nie
3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów
rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu
Unii Europejskiej?
tak
nie
4) w sektorze węglowym8)?
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
7)
Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia
1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i
akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE
Polskie wydanie specjalne, rozdz. 4, t. 4, str. 198).
8)
Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002
z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego
(Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie
wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170).
5) w sektorze transportu drogowego9)?,
9)
W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie
drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.).
jeśli tak to:
a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów
wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego
transportu towarowego?
b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności
prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej
działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki
sposób)?
.................................................................................
.................................................................................
-3FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS
UWAGA: Ponieważ pomoc z gminy na dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika (zwana
pomocą de minimis) może być przyznana podmiotom gospodarczym za wyjątkiem podmiotów gospodarczych
znajdujących się w trudnej sytuacji ekonomicznej (zgodnie z art. 1 punkt 1 podpunkt „h” rozporządzenia Komisji
(WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz.
Urz. WE L 379/5 z 28.12.2006) – niniejszy FORMULARZ winien być wypełniony starannie i zawierać tylko dane
prawdziwe – pod groźbą odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 ustawy z
dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88 poz. 553 ze zm.).
Do czasu przekazania przez wnioskodawcę wszystkich dokumentów, zaświadczeń, oświadczeń, informacji pomoc
nie może być udzielona (art.37 ust.7 ustawy z 30.04.2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy
publicznej –j.t. z 2007r.Dz.U. Nr 59 poz.404).
-4FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS
D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie
10)
których ma być przeznaczona pomoc de minimis
UWAGA! Tabelę wypełnia ten wnioskodawca-przedsiębiorca, który otrzymał na mocy umowy z OHP pomoc na refundację wynagrodzeń tego konkretnego
pracownika młodocianego, którego wniosek o dofinansowanie dotyczy.
Jeśli pracodawca nie podpisał z OHP umowy o dofinansowanie wynagrodzenia dla danego młodocianego – wpisuje pod tabelą:
Nie otrzymałem pomocy z OHP z tytułu dofinansowania młodocianego pracownika ……i tu imię i nazwisko ucznia ………………….
3e
5
6a
6b
7
Pomoc szkoleniowa a14
3d
Przeznaczenie
pomocy
Wpisać:
Wpisać
Art.12
Wpisać
Ustawa z 20 kwietnia 2004r.o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
Dz.U.Nr 99 poz.1001 z późn.zm.)
Wpisać pełną nazwę oddziału OHP i jego dane adresowe
Wpisuje się datę zawarcia umowy z OHP
10)
3c
Wpisa tę samą kwotę co w rubryce 6a
3b
Wartość otrzymanej
pomocy
nominalna
brutto
Wpisać jaką kwotę otrzymał pracodawca w ramach refundacji
wynagrodzenia dla młodocianego za cały okres kształcenia – w zł
3a
Forma
pomocy
Refundacja
2
1.
Numer programu
pomocowego,
pomocy
indywidualnej
4
Wpisać:
1
Podstawa prawna udzielenia pomocy
informacje
informacje
podstawowe
szczegółowe
Program X 134/2010
Podmiot
udzielający
pomocy
Wpisać:
Dzień
udzielenia
pomocy
Wpisać: Rozporządzenie MPiPS z 26 kwietnia 2007r.
w sprawie refundowania ze środków Funduszu Pracy
wynagrodzeń wypłacanych młodocianym pracownikom
(Dz. U. Nr 77 poz.518 z późn.zm.)
Lp.
Należy wypełnić zgodnie z Instrukcją wypełniania tabeli w części D formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis”
5
FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS
Jeżeli w tabeli w części D wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo
wypełnić pkt 1-8 poniżej:
1)
opis przedsięwzięcia:
Wpisać:
…………. wykształcenie osoby młodocianej………
2)
koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:
………………………….. zł
W tym miejscu należy wpisać rzeczywistą wartość kosztów w złotówkach poniesionych przez cały okres kształcenia
przez pracodawcę na tego konkretnego młodocianego pracownika, o którego dofinansowanie ubiega się wnioskodawca.
Katalog kosztów kwalifikowalnych, które pracodawca może sobie rozliczyć określa paragraf 6 ust.2 rozporządzenia Ministra
Pracy i Polityki Społecznej z 26 kwietnia 2007r. w sprawie refundowania ze środków Funduszu Pracy wynagrodzeń wypłacanych
młodocianym pracownikom w brzmieniu:
§ 6 ust.2: Do kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą zalicza się:
- wynagrodzenia i obowiązkowe składki na ubezpieczenia społeczne osób prowadzących szkolenie (może to być również
pracodawca – jeśli to on szkolił młodocianego)
- koszty podróży osób prowadzących szkolenie i uczestników szkolenia, w tym koszty zakwaterowania;
- inne wydatki bieżące, w tym w szczególności wydatki na materiały bezpośrednio związane ze szkoleniem młodocianego
- amortyzację narzędzi i wyposażenia w zakresie, w jakim są wykorzystywane wyłącznie na potrzeby szkolenia młodocianego
- koszty usług konsultacyjnych i doradczych związanych ze szkoleniem.
UWAGA: każdy wydatek ujęty w kosztach kwalifikowanych do objęcia pomocą w formie dofinansowania dla danego
młodocianego pracownika musi być udowodniony u pracodawcy dokumentami księgowymi (np. koszt egzaminu – faktura, koszt
zakupionej odzieży ochronnej – faktura, koszt amortyzacji – dokument wystawiony przez główną księgową, oficjalny dokument
określąjący stawkę godzinową wynagrodzenia osoby szkolącej i liczby godzin szkolenia danego młodocianego itp.).
Osoba otrzymująca pomoc publiczną winna przechowywać dokumenty źródłowe i udostępniać osobom kontrolującym przez
okres 10 lat.
3)
maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:
………………… %
O intensywności pomocy mówi § 8 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 26 kwietnia 2007r. w sprawie
refundowania ze środków Funduszu Pracy wynagrodzeń wypłacanych młodocianym pracownikom. W przypadku drobnych
rzemieślników – mikroprzesiebiorców intensywność maksymalna udzielonej pomocy wynosi 80% kosztów kwalifikowalnych.
4)
intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:
………………… %
Intensywności pomocy już udzielonej DLA KONKRETNEGO UCZNIA liczy się następująco:
kwotę z tabeli w części D – wysokość refundacji przez OHP wynagrodzeń młodocianego pracownika w zł należy podzielić przez
wartość poniesionych przez pracodawcę kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą (z punktu 2) i pomnożyć przez 100%
wysokość refundacji przez OHP wynagrodzeń młodocianego pracownika w zł
wartość poniesionych przez pracodawcę kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą w zł
5)
x 100%
lokalizacja przedsięwzięcia:
Wpisać adres i nazwę miejsca, gdzie odbywała się nauka zawodu:
………………………………………………………………………………….……
6)
cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:
Wpisać:
7)
....wykształcenie młodocianego pracownika w zawodzie: i tu nazwę zawodu..............................
etapy realizacji przedsięwzięcia:
Wpisać:
.......................nie dotyczy .................................................................
8)
data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:
Wpisać z umowy z młodocianym daty obowiązywania umowy o dokształcanie:
...................................................................................................................
Dane osoby upoważnionej do przedstawienia Informacji:
______________
imię i nazwisko
___________
nr telefonu
_______________
data i podpis
___________________
stanowisko służbowe
6
FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS