USC w Goździe
Transkrypt
USC w Goździe
Imię i nazwisko wnoszącego podanie: Gózd, dnia ………………….………. 2016 r. ….......................................................................................................... Adres: ……..……………………………………………….……………………………… ………..-…………………. ………………………..…………………….………………….. Adres do korespondencji:.............................................................. ….........-................ …............................................................................. tel. …..................................................................................................... PESEL ….................................................... USC w Goździe PODANIE Proszę o wydanie odpisu: SKRÓCONEGO, ZUPEŁNEGO, WIELOJĘZYCZNEGO * AKTU URODZENIA: IMIĘ NAZWISKO RODOWE DATA URODZENIA MIEJSCE URODZENIA, GMINA IMIĘ I NAZWISKO RODOWE KOBIETY DATA ŚLUBU MIEJSCE ŚLUBU, GMINA DATA ZGONU MIEJSCE ZGONU, AKTU MAŁŻEŃSTWA: IMIĘ I NAZWISKO MĘŻCZYZNY AKTU ZGONU: IMIĘ I NAZWISKO w celach*: rentowo-emerytalnych, OFE, opieka, alimentacyjnych, MOPS, rozwodowych, spadkowych, paszportowych, zawarcia małżeństwa, dowodu osobistego, meldunkowych, zasiłek rodzinny, PZU, praca , szkoła, ubezwłasnowolnienie, Karta Rodzinna,Sąd, własne: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………… ..……….................................................................. odpis dotyczy*: mojej osoby, rodzeństwa, dzieci, współmałżonka, rodziców, babci, dziadka, wnuków, pełnomocnik, innej osoby: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….………........................................................................ ........................................................................ * właściwe należy podkreślić Sposób odbioru aktu: osobiście ............................... pocztą …........................................................ Kwituję odbiór aktu/ów: (data i podpis) podpis wnioskodawcy …..........................................................