Formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszeniowy na wyjazd nauczyciela akademickiego w celu prowadzenia zajęć dydaktycznych
w ramach programu Erasmus+ w roku akademickim 2015/2016
Nazwisko:
Imię:
Obywatelstwo:
PESEL:
Adres stałego miejsca zamieszkania:
Telefon:
E-mail:
Instytut:
Stanowisko:
Tytuł/stopień naukowy:
Dziedzina akademicka (kod ISCED):
Doświadczenie dydaktyczne (zaznaczyć właściwe):
J – junior (mniej niŜ 10 lat doświadczenia), I – intermediate (od 10 do 20 lat doświadczenia), S – senior (powyŜej 20 lat)
Nazwa uczelni, do której kandydat się wybiera:
Tematyka planowanych zajęć dla studentów:
Forma planowanych zajęć (np. wykład, ćwiczenia, seminarium):
Planowana liczba godzin zajęć dydaktycznych (nie mniej niŜ 8):
Planowany okres pobytu:
- z podróŜą: data rozpoczęcia ..................................................................... data zakończenia ................................................
- bez podróŜy: liczba dni pobytu .............................................................................................................................................
- gdy termin jeszcze nieznany - wnioskowana liczba dni pobytu bez podróŜy: ......................................................................
Czy jest to pierwszy wyjazd ze stypendium w programie Erasmus?:
Główny język zajęć dydaktycznych:
Oświadczam, Ŝe znam w/w język w stopniu pozwalającym na przeprowadzenie zajęć.
W załączeniu przedkładam Indywidualny Program Nauczania (Individual Teaching Programme).
Data i podpis Kandydata:
Decyzja Prorektora:
Poparcie Dyrektora Instytutu: