KARTA OBOZOWA – O B Ó Z Letni GRECJA – SKOTINA

KARTA OBOZOWA – O B Ó Z Letni
turnus
GRECJA – SKOTINA
02.08 - 13.08.2015
Organizator: Klub Sportowy WANKAN 59-220 Legnica ul. Gombrowicza 43/15
ALIOR BANK 20 2490 0005 0000 4600 4710 1520
I. WNIOSEK RODZICÓW O PRZYJĘCIE DZIECKA NA OBÓZ
1. Imię i nazwisko uczestnika ......................................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia ....................................................................................................................................
3. Adres zamieszkania , telefon, e-mail ........................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Adres rodziców w czasie pobytu uczestnika na koloniach ........................................................................................
5. Oświadczam, że akceptuję warunki i regulamin kolonii i zobowiązuję się dokonać w terminie opłat.
6. PESEL i numer legitymacji szkolnej uczestnika ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ............................................................
........................................... ........................................................................
( data ) (podpis rodziców lub opiekunów )
II. INFORMACJA RODZICÓW ( OPIEKUNÓW ) O DZIECKU
1. Imię i nazwisko dziecka ..........................................................................................................................................
2. Przebyte choroby (podać w którym roku życia): ospa wietrzna ..........., różyczka ............., świnka ......................,
szkarlatyna ................., żółtaczka zakaźna ................., choroby nerek (jakie) ........................, astma .........................,
choroba reumatyczna ..............., padaczka ................, inne choroby i uwagi ...............................................................
……………………………..………………………………………………………………………………………….
3. U dziecka występowały w ostatnim roku życia lub występują obecnie: drgawki, utraty przytomności, zaburzenia
równowagi, omdlenia, częste bóle głowy, lęki nocne, trudności w zasypianiu, tiki, moczenie nocne, częste szybkie
męczenie się, jąkanie się, niedosłuch i inne
................................................................................................................................................................
4. Dziecko jest: nieśmiałe, ma trudności w nawiązywaniu kontaktów, nadpobudliwe, inne informacje o usposobieniu i
zachowaniu dziecka ....................................................................................................................................................
5. Dziecko jest uczulone : tak/ nie (podać na co, rodzaj leku, pokarmu )
........................................................................................
6. Dziecko nosi : okulary, aparat ortodontyczny, wkładki ortopedyczne, inne aparaty ...............................................
zażywa leki : jakie ? ..................................................................................................................................................
7. Jazdę samochodem znosi : dobrze / źle .
8. Inne uwagi o zdrowiu dziecka ...............................................................................................................................
9. KASA CHORYCH .............................................................................................................................................
10. Placówka POZ dziecka…………………………………………………………………………………………...
W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje.
Stwierdzam , że podałam/em wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu
właściwej opieki w czasie trwania wypoczynku.
......................................................... .........................................................................
( data ) (podpis rodziców lub opiekunów)
III. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU (w przypadku braku możliwości uzyskania
opinii wychowawcy klasy - wypełnia rodzic lub opiekun)
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
............................................. .................................................................. ................................................................
( data ) ( pieczęć lub nazwa i adres szkoły ) (podpis wychowawcy klasy)
IV. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec .............., błonica .....…......, dur ................, inne .............................................................
............................................ .................................................................
( data ) (podpis lekarza, rodzica lub opiekuna)
V. ORZECZENIE LEKARSKIE
1. Po zbadaniu dziecka stwierdzam (rozpoznanie)
...........................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
2. Dziecko może być uczestnikiem kolonii
3. Zalecenia dla:
wychowawcy ..................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
służby zdrowia
.........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
...................................................................
( data ) (podpis i pieczęć lekarza)
VI. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU (dane o
zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
.....................................................................……………...................................................
...............................................................................................………………………………………………...................
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka
.........................................................................................................................................................................................
...................................................................
(miejscowość, data) (podpis osoby upoważnionej)
VII. DEKLARACJA RODZICÓW
W przypadku drastycznego naruszenia regulaminu obowiązującego na wyjazdach organizowanych przez Klub
Sportowy WANKAN, zobowiązujemy się do osobistego odebrania dziecka z kolonii po wcześniejszym,
telefonicznym uzgodnieniu z kierownictwem kolonii.
Drastyczne naruszenie regulaminu to między innymi: picie alkoholu, palenie papierosów, zażywanie narkotyków,
agresywny i wulgarny stosunek do innych uczestników i kadry, świadome niszczenie wyposażenia ośrodka, kradzież.
Osobie usuniętej dyscyplinarnie z kolonii nie przysługuje zwrot kosztów pobytu.
.................................................................
(podpis rodzica lub opiekuna)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej w zakresie
niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka oraz organizacji wypoczynku.
Wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku wymienionego w pkt. I uczestnika wypoczynku (zdjęć, filmów i innych
materiałów powstałych w trakcie wypoczynku) do celów dokumentacyjnych i informacyjnych przez Klub Sportowy
WANKAN - Legnica. Niniejsza zgoda nie jest ograniczona czasowo ani terytorialnie.
............................................ .................................................................
( data ) (podpis rodzica lub opiekuna