Porównanie wyników klinicznych i jakości życia po leczeniu zawału

ARTYKUŁ ORYGINALNY
Porównanie wyników klinicznych i jakości życia
po leczeniu zawału serca metodą pierwotnej
koronaroplastyki wieńcowej oraz lekami
fibrynolitycznymi
Tomasz Jeżewski1, Beata Konopa2 , Janusz Tarchalski2 , Jarosław D. Kasprzak1
1 II Katedra i Klinika Kardio­logii, Uniwersytet Medyczny, Łódź
2 Oddział Kardio­logii, Wojewódzki Szpital Zespolony im. Ludwika Perzyny, Kalisz
Słowa kluczowe
Streszczenie
aktywność
zawodowa,
fibrynoliza, jakość
życia, ostry zespół
wieńcowy
z uniesieniem
odcinka ST,
pierwotna
przezskórna
interwencja
wieńcowa (PPCI)
Wprowadzenie Właściwe i szybkie rozpoznanie ostrych zespołów wieńcowych z przetrwałym unie‑
sieniem odcinka ST (ST segment elevation myocardial infarction – STEMI) oraz zastosowanie leczenia
mającego na celu udrożnienie tętnicy dozawałowej ma istotne znaczenie dla rokowania pacjenta
również w wymiarze możliwości powrotu do aktywnego życia społecznego i zawodowego.
Cele Przedmiotem naszej analizy było porównanie skuteczności 2 strategii leczenia STEMI w aspek‑
cie zmniejszania stopnia inwalidztwa pacjentów poddanych leczeniu, wyrażonej szybkością powrotu
do aktywności w życiu społecznym i zawodowym.
Pacjenci i metody Do badania zakwalifikowano dwie 100‑osobowe grupy pacjentów ze STEMI.
W pierwszej grupie zastosowano lek fibrynolityczny, w drugiej natomiast wykonywano pierwotną
przezskórną inter­wencję wieńcową (primary percutaneous coronary inter­vention – PPCI). Materiał
do badania zebrano w unikatowym okresie przejściowym (lata 2001–2002), gdy wdrażano 24‑godzinne
dyżury Pracowni Hemodynamicznych w Szpitalu Zespolonym im. Ludwika Perzyny w Kaliszu.
Wyniki W trakcie 6‑miesięcznej obserwacji śmiertelność w grupie trombolizy wyniosła 18%,
a w grupie PPCI zarejestrowano 1 (1%) zgon, oraz odpowiednio: nawroty bólu dławicowego (63% vs
38,5%, p <0,0001), konieczność stosowania nitrogliceryny (73% vs 37,4%, p <0,0001), powtórne
STEMI (7% vs 0%, p = 0,02), powtórne hospitalizacje (35% vs 15,2%, p = 0,003). W grupie leczenia
fibrynolitycznego częściej obserwowano znaczne ograniczenia aktywności w życiu rodzinnym i spo‑
łecznym (p <0,0001). Notowano mały odsetek powrotu do pracy zawodowej, jednak z przewagą
w grupie PPCI (20% vs 38%, p = 0,009). Różnice między grupami dotyczące statusu zawodowego
po 6 miesiącach od STEMI były istotne (p = 0,046; χ2).
Wnioski Leczenie STEMI za pomocą PPCI wiązało się z szybszym powrotem respondentów do zdrowia
oraz zdecydowanie mniejszym ograniczeniem ich aktywności w 6‑miesięcznej obserwacji.
Adres korespondencji:
dr med. Tomasz Jeżewski,
II Katedra i Klinika Kardiologii,
Uniwersytet Medyczny,
WSS im. Wł. Biegańskiego,
ul. Kniaziewicza 1/5, 91-347 Łódź,
tel.: 042-251-60-15,
fax: 042-653-99-09,
e‑mail: [email protected]
Praca wpłynęła: 28.05.2008.
Przyjęta do druku: 13.10.2008.
Nie zgłoszono sprzeczności
interesów.
Pol Arch Med Wewn. 2009;
119 (1‑2): 26-32
Copyright by Medycyna Praktyczna,
Kraków 2009
Wprowadzenie Zawał serca (myocardial in­
farction – MI) jest najbardziej dramatycznym ob­
jawem choroby niedokrwiennej serca, obarczo­
nym wciąż dużą śmiertelnością, często prowa­
dzącym do rozwoju niewydolności serca (heart
failure – HF) i innych groźnych powikłań kardio­
logicznych. Ekstrapolując dane z pilotowego reje­
stru PL‑ACS, liczbę ostrych zespołów wieńcowych
(acute coronary syndrome – ACS) w Polsce osza­
cowano na 175 000, z czego 50 000 to ostre ze­
społy wieńcowe z przetrwałym uniesieniem od­
cinka ST (ST segment elevation myocardial infarc­
tion – STEMI).1 Właściwe, szybkie rozpoznanie
MI oraz wdrożenie w wyspecjalizowanym ośrod­
ku leczenia mającego na celu udrożnienie tętnicy
dozawałowej ma istotne znaczenie dla rokowania.
ARTYKUŁ ORYGINALNY Porównanie wyników klinicznych i jakości życia po leczeniu zawału serca…
1
Tabela Charakterystyka badanych grup
PPCI
Tromboliza
n = 100 (%)
n = 100 (%)
p
wiek
50 ±10
55 ±10
0,0005b
płeć męska
63
67
NSb
nadciśnienie tętnicze
47
45
NSa
hipercholesterolemia
60
45
0,047a
cukrzyca
45
35
NSa
BMI >30
30
25
NSa
nikotynizm
51
40
NSa
przebyty zawał
 8
25
0,0002a
zawał przed­ni
60
75
NSa
czas do wdrożenia leczenia (h)
  3,7 ±1,53
  3,4 ±1,54
<0,0001a
wynik w skali Antmana
  3,6 ±1,2
  4,8 ±1,7
<0,0001a
czas hospitalizacji (dni)
  7,7 ±3,7
16,0 ±4,9
<0,0001a
śmiertelność 6‑miesięczna
  1%
18%
0,0001a
a test χ2
b test t Studenta
Skróty: BMI – wskaźnik masy ciała, NS – nieistotne statystycznie, PPCI – pierwotna
przezskórna inter­wencja wieńcowa
Z tego powodu na przestrzeni kilkudziesięciu lat
odnotowano istotny postęp w terapii MI związa­
ny z lepszą organizacją opieki poza­szpitalnej (ze­
społy R), szpitalnej (oddziały intensywnego nad­
zoru kardio­logicznego), a także z nowo­czesnymi
metodami terapii reperfuzyjnej, takimi jak leki fi­
brynolityczne (fibrynolytic drug – FD) oraz w ostat­
nich latach pierwotna przezskórna inter­wencja
wieńcowa (primary percutaneous coronary inter­
vention – PPCI). W szybkim tempie rozwija się sys­
tem całodobowych dyżurów hemo­dynamicznych,
aktualnie obejmujących praktycznie teren całe­
go kraju.
Lekarze rozpoznający MI mają do dyspozycji
możliwość leczenia fibrynolitycznego lub wykona­
nia PPCI. Metaanaliza Fibrynolytic Therapy Triali­
sts (FTT), obejmująca duże badania z randomiza­
cją analizujące skuteczność leczenia fibrynolitycz­
nego w grupie ponad 45 000 pacjentów, wykaza­
ła korzyści z tego leczenia, które były niezależne
od płci, wieku, a także chorób współ­istniejących,
w tym cukrzycy (diabetes mellitus – DM).2 Nie bez
znaczenia jest także relatywnie mały koszt terapii
oraz fakt łatwości aplikacji, możliwej nawet w wa­
runkach poza­szpitalinych, co zapewnia mniejsze
opóźnienie otwarcia tętnicy dozawałowej (infarc­
t‑related artery – IRA). Wadami leczenia fibryno­
litycznego są natomiast liczne przeciw­wskazania
do ich podania, ograniczające liczbę pacjentów,
u których można zastosować lek. Kolejnym za­
gadnieniem wartym podkreślenia jest zróżnico­
wana skuteczność leczenia fibrynolitycznego, wy­
nosząca 30–80%. Według aktualnych wytycznych
do 3. godziny od początku bólu FD są równie sku­
teczną metodą leczenia jak PPCI.3
Jak wykazano w meta­analizie 23 badań z rando­
mizacją, porównujących 2 omawiane rodzaje tera­
pii reperfuzyjnej, mechaniczne przywrócenie droż­
ności IRA skutkuje zmniejszeniem śmiertelności
2
krótkoterminowej (7,0 vs 9,3%, p = 0,0002), po­
nownych MI (2,5 vs 6,8%, p <0,0001), udarów
(1,0 vs 2,0, p = 0,0004) i śmiertelności długo­
terminowej (9,6 vs 12,8%).4,5 Z tego względu PPCI
jest obecnie faworyzowaną metodą leczenia, gdy
można ją wykonać w czasie krótszym niż 90 mi­
nut od pierwszego kontaktu z personelem me­
dycznym.3 Anatomia zmian w tętnicach wieńco­
wych serca w ponad 90% przypadków pozwala
na skuteczne wykonanie zabiegu PPCI przy ma­
łej częstości występowania powikłań związanych
z zabiegiem.6,7
Wdrożenie kosztownego sytemu zapewniają­
cego we wszystkich regionach 24‑godzinne dy­
żury pracowni hemo­dynamicznych, koszty zaku­
pu kardioangiografów oraz sprzętu medycznego
do PPCI powinny być z punktu widzenia polity­
ki zdrowotnej państwa uzasadnione ekonomicz­
nie. Z tego względu tematem naszej analizy było
porównanie skuteczności dwóch strategii lecze­
nia STEMI w odniesieniu do zmniejszania stop­
nia inwalidztwa pacjentów poddanych leczeniu,
wyrażonym szybkością powrotu do pracy zarob­
kowej oraz intensywnością tej pracy.
Celami pracy były:
1 analiza porównawcza skuteczności bezpośred­
niej i odległej leczenia STEMI farmako­logicznie
i inwazyjnie w początkowym okresie wdrażania
24‑godzinnych dyżurów hemo­dynamicznych
w warunkach szpitala powiatowego,
2 oparta na ankiecie analiza aktywności zawo­
dowej podejmowanej przez pacjentów leczonych
obydwoma metodami z powodu STEMI.
Pacjenci i metody Grupa badana Do badania
w okresie 01.01.2002–30.06.2002 roku zakwalifi­
kowano 200 pacjentów hospitalizowanych na Od­
dziale Kardio­logicznym Szpitala Zespolonego
im. Ludwika Perzyny w Kaliszu z rozpoznaniem
STEMI. Połowę badanych poddano leczeniu fi­
brynolitycznemu. U pozostałych 100 pacjentów
po wdrożeniu w tej jedno­stce 01.07.2002 roku
stałych dyżurów hemo­dynamicznych wykonano
zabieg PPCI. Okres obserwacji wynosi pół roku
od momentu hospitalizacji z powodu MI. Roz­
kład cech demograficznych pacjentów w poszcze­
gólnych grupach przed­stawiono w TABELI. Pacjenci
z grupy PPCI byli młodsi (50 vs 55 lat, p = 0,0005),
częściej występowała u nich hipercholesterole­
mia (p = 0,047) i obserwowano u nich większe
opóźnienie do wdrożenia leczenia (p <0,0001).
Natomiast w grupie fibrynolizy więcej było pa­
cjentów, którzy przebyli wcześniej MI (8 vs 25,
p = 0,0002). Średnia punktacja w skali Antma­
na (p <0,0001) była większa, a czas hospitaliza­
cji (p <0,0001) był dłuższy u pacjentów leczonych
fibrynolitycznie.
Badane grupy nie różniły się pod względem po­
ziomu wykształcenia ani proporcji zamieszkują­
cych tereny wiejskie.
Rozpoznanie zawału serca STEMI rozpozna­
no na podstawie kryteriów American Heart As­
sociation i American College of Cardiology.8
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2009; 119 (1‑2)
80
brak ograniczeń
częściowe ograniczenia
znaczne ograniczenia
70
60
80
pełna aktywność
częściowe ograniczenie
znaczne ograniczenie
70
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
A
PPCI
Rycina 1 Wpływ
zastosowanego leczenia
na aktywność w życiu
społecznym (A)
i rodzinnym (B)
pacjentów po zawale
serca Skróty: PPCI – pierwotna
przezskórna interwencja
wieńcowa
tromboliza
0
B
PPCI
tromboliza
Na podstawie lokalizacji uniesień odcinka ST w za­
pisie elektrokardiogramu kwalifikującym do le­
czenia STEMI podzielono na: MI ściany przed­
niej (uniesienia w odprowadzeniach V1–V6, I, aVL)
oraz MI ściany dolnej (uniesienia w odprowadze­
niach II, III, aVF). U wszystkich pacjentów obser­
wowano znamienne zwiększenie poziomów mar­
kerów martwicy mięśnia sercowego (izoenzym ki­
nazy kreatynowej MB, sercowej troponiny I) i ich
typową ewolucję.
pacjenta w życiu rodzinnym oraz społecznym do­
konywano wyłącznie na podstawie jego subiek­
tywnej samo­oceny przydatności w życiu rodziny,
zdolności do wykonywania codziennych obowiąz­
ków domowych i satysfakcji z pożycia intymne­
go. Podobnie aktywność społeczną definiowano
jako subiektywne poczucie pacjenta zdolności
do załatwiania spraw urzędowych, angażowania
się w życie lokalnej społeczności i chęci do pod­
trzymywania znajomości.
Tromboliza U 50% pacjentów z grupy leczenia
Analizowane punkty końcowe Analizowano takie
fibrynolitycznego zastosowano streptokinazę,
u pozostałej połowy tkankowy aktywator pla­
zminogenu (t‑PA).
zagadnienia kliniczne, jak śmiertelność wewnątrz­
szpitalna i odległa, częstość nawrotów dolegli­
wości dławicowych, ponowne hospitalizacje i MI.
Spośród zagadnień społecznych analizowano od­
setek pacjentów, którzy powrócili do normalnej
aktywności zawodowej, do pracy w zmniejszo­
nym wymiarze godzinowym lub wciąż przeby­
wają na zwolnieniach lekarskich.
Pierwotna przezskórna inter­wencja wieńcowa U pacjentów z grupy PPCI wykonano korona­
rografię, w której stwierdzono chorobę jedno­
naczyniową u 80%, dwunaczyniową u 11%, a istot­
ne zwężenia w 3 naczyniach u 9% pacjentów. Cał­
kowitą okluzję (TIMI 0) stwierdzono u 80% pa­
cjentów. Po identyfikacji IRA wykonano posze­
rzenie zmiany w tętnicy dozawałowej. W 79%
zabiegów zastosowano jedynie klasyczną angio­
plastykę balonową (plain old baloon angioplasty
– POBA). Stenty wieńcowe wszczepiono w trak­
cie 21% zabiegów. Spośród wszystkich zabiegów,
w których użyto stentów, w 40% wszczepiono
je planowo, natomiast w 60% – z powodu nieza­
dowalającego efektu POBA. Klopidogrel otrzymali
wszyscy pacjenci, natomiast antagonistów recep­
tora GP IIb/IIIa (abcyksymab) 30 (30%) pacjen­
tów. Pierwotny sukces zabiegu, wyrażony uzyska­
niem przepływu TIMI 3, osiągnięto w 87% przy­
padków, w 9% przypadków przepływu nie przy­
wrócono (TIMI 0).
Metodyka badania ankietowego Po zebraniu da­
nych dotyczących czynników ryzyka chorób ukła­
du krążenia pacjentów obu grup po upływie pół
roku od momentu hospitalizacji poddano stan­
daryzowanemu wywiadowi za pomocą opraco­
wanej przez auto­rów ankiety składającej się z 11
pytań. Respondentów poproszono o podanie in­
formacji na temat nawrotów dolegliwości dła­
wicowych, ponownych hospitalizacji, funkcjo­
nowania w życiu rodzinnym, społecznym i za­
wodowym. Oceny aktywności i funkcjonowania
Analiza statystyczna Analizy para­metrów staty­
stycznych dokonano za pomocą komputera typu
PC w środowisku Windows XP, wykorzystując li­
cencjonowane oprogramowanie:
1 arkusz kalkulacyjny Excel 97 (Microsoft Cor­
poration, 1985–1997)
2 program statystyczny MedCalc 8.0 for Win­
dows (Frank Schoonjans, 1993–2005).
Analizy zgodności rozkładu poszczególnych ba­
danych zmiennych z rozkładem normalnym do­
konano za pomocą testu Kołmogorowa i Smirno­
wa. W przypadku odrzucenia rozkładu normalne­
go zastosowano medianę, a jako miarę rozrzutu
wyników wartości minimalne oraz maksymalne
danej zmiennej: Me (min–max). W analizie istot­
ności różnic między medianami zastosowano test
Manna i Whitneya.
Zmienne, których rozkład nie odbiegał istot­
nie od rozkładu normalnego, przed­stawiono jako
średnie arytmetyczne ± odchylenie standardo­
we. Wartości średnie w podgrupach, gdy w każ­
dej z podgrup rozkład spełniał warunki rozkładu
normalnego, porównywano, stosując test t Stu­
denta. Różnice w rozkładach cech jakościowych
między badanymi grupami analizowano za po­
mocą testu χ2.
Za wartość prawdo­podobieństwa odpowiadają­
cą istotności statystycznej przyjęto p <0,05.
ARTYKUŁ ORYGINALNY Porównanie wyników klinicznych i jakości życia po leczeniu zawału serca…
3
70
60
50
40
30
66
61
powrót do pracy
brak powrotu do pracy
38
20
16
10
0
PTCA
Rycina 2 Powrót
do pracy zawodowej
po 6 miesiącach
od zawału serca Skróty: F – leczenie
fibrynolityczne,
PTCA – angioplastyka
naczyń wieńcowych
serca
F
Wyniki W trakcie pobytu w szpitalu odnotowa­
no 12 zgonów w grupie leczonej farmako­logicznie,
natomiast w grupie PPCI hospitalizację przeży­
li wszyscy pacjenci. Po 6‑miesięcznej obserwa­
cji śmiertelność w grupie fibrynolizy wyniosła
18%, a w grupie PPCI zarejestrowano 1 (1%) zgon.
W obserwacji 6‑miesięcznej nawroty bólu dła­
wicowego (63% vs 38,5% po PPCI, p <0,0001),
konieczność stosowania nitrogli­ceryny (73% vs
37,4% po PPCI, p <0,0001), powtórne MI (7%
vs 0% po PPCI, p = 0,02), powtórne hospitaliza­
cje z powodu zaostrzenia dolegliwości dławico­
wych (35% vs 15,2% po PPCI, p = 0,003) wystę­
powały znacznie częściej u respondentów, którzy
w przebiegu MI zostali poddani leczeniu farmako­
logicznemu.
Część ankiety dotycząca oceny pacjenta w za­
kresie jego codziennej aktywności wskazuje
na przewagę PPCI na tle grupy leczonej trom­
bolitycznie, które w znacznym stopniu wpłynę­
ło na subiektywną poprawę stanu zdrowia re­
spondentów, gdzie częściej notowano znaczne
ograniczenia w życiu rodzinnym i społecznym
(p <0,0001). Szczegółowe dane przed­stawiono
na RYCINIE 1 .
W obydwu grupach respondentów poddanych
leczeniu farmako­logicznemu i za pomocą metody
PPCI obserwowano mały odsetek powrotu do pra­
cy zawodowej, jednak z wyraźną przewagą efek­
tywnego leczenia MI za pomocą PPCI (20% vs
38% dla PPCI, p = 0,009 [RYCINA 2 ]).
Większa liczba pacjentów powróciła do pracy
w pełnym wymiarze zatrudnienia (8% vs 23,2%
dla PPCI). Nie obserwowano natomiast różnic
w przypadku podjęcia po MI pracy na 1/2 eta­
tu (11% vs 7% dla PPCI) oraz częstości przeby­
wania na zwolnieniach lekarskich (19% vs 21%
dla PPCI). Odsetek respondentów pobierających
świadczenia ZUS – rentę inwalidzką lub emerytu­
rę po przebytym MI – wynosił odpowiednio 62%
vs 48,5% dla PPCI (RYCINA 3 ). Wymienione różni­
ce pomiędzy analizowanymi grupami dotyczące
statusu zawodowego po 6 miesiącach od MI były
istotne statystycznie (p = 0,046; χ2).
Omówienie Nasze badanie jest analizą odle­
głych wyników leczenia MI wykonaną w unikato­
wym czasie wprowadzania 24‑godzinnych dyżu­
rów inter­wencyjnych. Oryginalną wartością bada­
nia jest fakt jego przeprowadzenia w warun­kach
4
codziennej praktyki wielo­specjalistycznego szpi­
tala powiatowego, w której odnosimy się do wyni­
ków dużych wielo­ośrodkowych badań kli­nicznych
donoszących o skuteczności lub wyższości mecha­
nicznej reperfuzji nad fibrynolizą.
Kliniczne wyniki 6‑miesięcznej obserwacji wy­
rażone w różnicach śmiertelności, częstości na­
wrotów dolegliwości dławicowych, ponownych
MI oraz ponownych hospitalizacji z przyczyn
kardio­logicznych potwierdzają opisywaną w pi­
śmiennictwie wyższość PPCI nad leczeniem fi­
brynolitycznym.4 Na podkreślenie zasługuje fakt,
że pacjentów kwalifikowano do badania w mo­
mencie, gdy zespół zabiegowy dopiero nabierał
doświadczeń w rutynowym 24‑godzinnym za­
opatrywaniu pacjentów z MI, podczas gdy sche­
maty leczenia fibrynolitycznego stosowano w tej
placówce od wielu lat. Być może na większy niż
podawany w piśmiennictwie około 9% odsetek
niepowodzeń w udrażnianiu IRA podczas inter­
wencji przezskórnej wpłynęło zjawisko tzw. krzy­
wej uczenia.
Różnica pomiędzy grupami pod względem
śmiertelności jest również większa niż w danych
dostępnych z piśmiennictwa.9 Trudno jedno­
znacznie wskazać przyczyny tak wyraźnych różnic
w rokowaniu, można jednak podejrzewać, iż pa­
cjenci leczeni fibrynolitycznie byli obciążeni wej­
ściowo gorszym rokowaniem. Za tezą tą przema­
wia większy w tej grupie odsetek wcześniejszych
MI oraz większy odsetek elektrokardiograficznej
lokalizacji przed­niej zawałów. Przesłanki te mogą
wskazywać na większą częstość występowania
poza­wałowej niewydolności serca (post‑infarction
heart failure – PIHF), w istotny sposób pogarsza­
jącej rokowanie odległe. Potwierdzeniem większe­
go wyjściowego ryzyka HF w grupie leczonej fi­
brynolitycznie jest różnica w 8-parametrycznym
wskaźniku Morrowa‑Antmana obliczonym w trak­
cie hospitalizacji dla badanych pacjentów.
Za wyższością PPCI przemawia przed­e wszyst­
kim trwalszy efekt mechanicznego udrożnienia
tętnicy dozawałowej, a w konsekwencji mniej­
sza liczba poważnych incydentów wieńcowych
w ciągu pierwszych 6 miesięcy po MI. Wszystkie
elementy – powtórne MI, ponowne hospitaliza­
cje z powodu nasilenia dławicy, częstsze doraźne
stosowanie preparatów nitrogliceryny – znamien­
nie częściej obserwowano w grupie pierwotnie le­
czonej fibrynolitycznie. Obecnie w celu zapobie­
gania temu zjawisku w wytycznych rekomenduje
się (poziom IB)10 wykonanie koronarografii u pa­
cjentów po udanej trombolizie, u których podczas
badań nieinwazyjnych doszło do indukcji niedo­
krwienia mięśnia sercowego.
Drugą częścią badania była oparta na ankie­
cie analiza subiektywnego poczucia pacjentów
ich własnego powrotu do życia społecznego, ro­
dzinnego i zawodowego. Jako poziom referencyj­
ny przyjęto aktywność, jaką pacjenci przejawia­
li przed MI. Jak wiadomo, ostry incydent wień­
cowy powoduje gwałtowne wytrącenie pacjenta
z codziennego trybu życia, niejednokrotnie unie­
możliwiając powrót do niego.11 We wszystkich
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2009; 119 (1‑2)
50
45
50
48
40
p = 0,046
35
pełen etat
część etatu
ZLA
ZUS
30
25
20
23
21
15
16
10
5
0
7
PPCI
Rycina 3 Status
aktywności zawodowej
po 6 miesiącach
od zawału serca
(przedstawiono liczbę
pacjentów
w poszczególnych
grupach)
7
9
tromboliza
wymienionych sferach pacjenci poddani PPCI czę­
ściej zgłaszali powrót do normalnej aktywności.
Niestety, nie analizowano dokładnych przyczyn
tych różnic ani ich charakteru. Prawdopodobnie
głównymi powodami wycofania pacjentów z ży­
cia zawodowego i gorszej samo­oceny, powodującej
problemy w życiu rodzinnym i społecznym, była
zarówno PIHF, jak i depresja poza­wałowa.
Ograniczony lub wręcz zupełny brak aktyw­
ności spowodowany obniżeniem samo­oceny albo
własnym przeświadczeniem o konieczności pro­
wadzenia oszczędzającego trybu życia ze wzglę­
du na lęk przed „nawrotem choroby” są podsta­
wowymi w grupie pacjentów po MI objawami de­
presji. Depresja jest dobrze udokumentowanym
niezależnym czynnikiem ryzyka gorszego roko­
wania po MI.12-14 Szczególnie niekorzystnym po­
łączeniem wydaje się rozwój depresji u pacjentów
z objawową poza­wałową dysfunkcją serca.15 Wy­
kazano, iż HF zwiększa częstość wystąpienia de­
presji.16 Wystąpienie depresji istotnie pogarsza ja­
kość życia, zwiększając liczbę zgłaszanych przez
pacjentów po MI poza­sercowych objawów soma­
tycznych.17 W dostępnych opracowaniach podkre­
śla się rolę edukacji członków rodziny przez per­
sonel pielęgniarski w zakresie udzielania wspar­
cia pacjentowi podczas rekonwalescencji poza­
wałowej.18-20
Z ekonomicznego punktu widzenia istotna wy­
daje się możliwość zastosowania terapii, która
zwiększy prawdo­podobieństwo powrotu do pracy
zarobkowej. Taką terapią w naszej analizie wyda­
je się PPCI. Jak wykazały opublikowane dotych­
czas badania, pomimo większego kosztu bezpo­
średniego zabiegu PPCI jest z punktu widzenia
ekonomii efektywniejszą metodą leczenia MI.21,22
Głównym czynnikiem przechylającym szalę na ko­
rzyść PPCI była mniejsza częstość ponownych
inter­wencji niż u pacjentów początkowo leczo­
nych trombolitycznie. Według auto­rów meta­
analizy nastawionej na efektywność kosztową obu
strategii leczenia reperfuzyjnego PPCI zmniejsza
średnio o około 30% (7,6% vs 4,9%) śmiertelność
po 6 miesiącach, o 50% częstość wystąpienia po­
wtórnego MI (7,6% vs 3,1%) i o 2/3 ryzyko wy­
stąpienia udaru ośrodkowego układu nerwowe­
go (2,3% vs 0,7%), głównie dzięki zmniejszeniu
liczby udarów krwotocznych. Również liczba za­
biegów wszczepienia pomostów aortalno‑wieńco­
wych była mniejsza o około 30% (13,2% vs 8,4%),
jeśli metodą z wyboru było PPCI.23 Oczywiście
PPCI wymaga większych nakładów sprzętowych
oraz utrzymywania większej liczby pracowników
w stanie 24‑godzinnego dyżuru, dlatego efektyw­
ność kosztowa tego rodzaju leczenia jest uzależ­
niona od właściwego zaplanowania sieci szpitali
pełniących tego typu dyżury, tak aby w każdym
z nich wykonywano co najmniej 200 PPCI rocz­
nie.24 Jak dotychczas nie dowiedziono w sposób
pewny korzyści wynikających z połączenia obu
omawianych metod leczenia MI, określanego jako
tzw. torowana angioplastyka wieńcowa (facilita­
ted PCI).25,26 Torowanie ma polegać na zwiększe­
niu prawdo­podobieństwa wczesnego wstępnego
udrożnienia IRA za pomocą FD oraz na następ­
czym wykonaniu PCI IRA.
Należy zwrócić uwagę na mały odsetek zastoso­
wania stentów wieńcowych w badanej grupie pa­
cjentów (typowy dla okresu wykonania badania).
Jak wiemy, zastosowanie stentów meta­lowych
w PPCI daje dodatkowe do POBA korzyści27,28 i zaj­
muje potwierdzone miejsce w aktualnych wy­
tycznych towarzystw kardio­logicznych.29 Dzięki
obniżeniu cen stentów meta­lowych dostępnych
na rynku koszty stentów w przypadku postępowa­
nia inter­wencyjnego w stosunku do wprowadza­
nych do analizy kosztowej kilka lat temu są jesz­
cze bardziej korzystne.30
Do ograniczeń pracy należy zaliczyć niezbyt
liczną jak na badanie ankietowe grupę pacjen­
tów oraz jedynie 6‑miesięczny okres obserwacji
klinicznej. Do analizy statystycznej nie włączono
para­metrów echokardiograficznych, opisujących
stopień poza­wałowej dysfunkcji serca, ani danych
dotyczących odsetka cewnikowań serca i zabiegów
rewaskularyzacji wieńcowej w okresie prowadzo­
nej w obu grupach obserwacji wewnątrz- i poza­
szpitalnej. Ograniczeniem jest również brak stan­
daryzacji ankiety wykorzystanej do oceny statu­
su pacjenta. Narzędzie to jednak odzwierciedla
główne elementy i aspekty aktywności pacjentów
po MI w polskich realiach i dlatego jest naszym
zdaniem narzędziem wartościowym.
Podsumowując, leczenie MI za pomocą PPCI
wiązało się z szybszym powrotem do zdrowia
respondentów oraz zdecydowanie mniejszym
ograniczeniem ich aktywności w 6‑miesięcznej
obserwacji.
Piśmiennictwo
1 Poloński L, Gąsior M, Gierlotka M, et al. Epidemio­logia, leczenie i roko‑
wanie w ostrych zespołach wieńcowych na Śląsku. Wyniki etapu pilota‑
żowego ogólnopolskiego rejestru ostrych zespołów wieńcowych – PL‑ACS.
Kardiol Pol. 2005; 62 (Suppl 1): 22.
2 Fibrynolytic Therapy Trialists (FTT). Indications for fibrinolytic therapy
in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of ear‑
ly mortality and major morbidity results from all randomised trials of more
than 1000 patients. Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group.
Lancet. 1994; 343: 311‑322.
3 Antman EM, Anbe DT. ACC/AHA guidelines for the management of pa‑
tients with ST‑elevation myocardial infarction – executive summary. A re‑
port of the American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1999
guidelines for the management of patients with acute myocardial infarc‑
tion). J Am Coll Cardiol. 2004; 44: 671‑719.
4 Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intrave‑
nous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative
review of 23 randomised trials. Lancet. 2003; 361: 13‑20.
ARTYKUŁ ORYGINALNY Porównanie wyników klinicznych i jakości życia po leczeniu zawału serca…
5
5 Zijlstra F, Hoorntje JC, de Boer MJ, et al. Long‑term benefit of primary
angioplasty as compared with thrombolytic therapy for acute myocardial
infarction. N Engl J Med. 1999; 341: 1413‑1419.
28 Suryapranata H, Ottervanger JP, Nibbering E, et al. Long term out‑
come and cost‑effectiveness of stenting versus balloon angioplasty for
acute myocardial infarction. Heart. 2001; 85: 667‑671.
6 Foryś J, Krzemińska‑Pakuła M, Peruga JZ, et al. Pierwotna przezskór‑
na angioplastyka wieńcowa versus terapia trombolityczna u pacjentów
w ostrej fazie zawału mięśnia sercowego. Porównanie wczesnych i odle‑
głych wyników leczenia. Pol Przegl Kardiol. 2007; 9: 327‑333.
29 Silber S. The task force for percutaneous coronary inter­ventions of Eu‑
ropean Society of Cardiology. Guidelines for Percutaneous Coronary Inter‑
ventions. Eur Heart J. 2005; 26: 804‑847.
7 Trzos E, Kurpesa M, Foryś J, et al. Porównanie wyników leczenia
farmako­logicznego i inter­wencyjnego zawału serca u chorych po 75 roku
życia. Pol Przegl Kardiol. 2005; 7: 219‑226.
30 Grines CL, Marsalese DL, Brodie B, et al. Safety and cost‑effective‑
ness of early discharge after primary angioplasty in low risk patients with
acute myocardial infarction. PAMI‑II Investigators. Primary Angioplasty
in Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 1998; 31: 967-972.
8 Ryan TJ, Antman EM. 1999 update: ACC/AHA guidelines for the man‑
agement of patients with acute myocardial infarction. A report of the Amer‑
ican College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Prac‑
tice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarc‑
tion). J Am Coll Cardiol. 1999; 34: 890‑911.
9 Zijlstra F, Patel A, for the PCAT collaboration. Clinical characteristics
and outcome of patients with early (<2 h), inter­mediate (2‑4 h) and late
(>4 h) presentation treated by primary coronary angioplasty or thrombolyt‑
ic therapy for acute myocardial infarction. Eur Heart J. 2002; 23: 550-557.
10 Smith SC, Feldman TE, Jacobs AK, et al. ACC/AHA/SCAI 2005 Guide‑
line Update for Percutaneous Coronary Intervention A Report of the Amer‑
ican College of Cardiology/American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update
the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention). Available at:
http://www.acc.org/clinical/guidelines/percutaneous/update/index.pdf.
11 Boersma SN, Maes S, Joekes K, et al. Goal disturbance in relation
to anxiety, depression, and health‑related quality of life after Myocardial In‑
farction. Qual Life Res. 2005; 14: 2265‑2275.
12 Grunau GL, Ratner PA, Goldner EM, et al. Is early- and late‑onset de‑
pression after acute myocardial infarction associated with long‑term sur‑
vival in older adults? A population‑based study. Can J Cardiol. 2006; 22:
473‑478.
13 van Melle JP, de Jonge P, Spijkerman TA, et al. Prognostic association
of depression following myocardial infarction with mortality and cardiovas‑
cular events: a meta‑analysis. Psychosom Med. 2004; 66: 814‑822.
14 Carney RM, Blumenthal JA, Catellier D, et al. Depression as a risk
factor for mortality after acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2003;
92: 1277‑1281.
15 Rumsfeld JS, Jones PG, Whooley MA, et al. Depression predicts mor‑
tality and hospitalization in patients with myocardial infarction complicated
by heart failure. Am Heart J. 2005; 150: 961‑967.
16 van Melle JP, de Jonge P, MIND‑IT investigators. Relationship be‑
tween left ventricular dysfunction and depression following myocardial in‑
farctions: data from the MIND‑IT. Eur Heart J. 2005; 26: 2650‑2656.
17 de Jonge P, Spijkerman TA, van den Brink RH, et al. Depression af‑
ter myocardial infarction is a risk factor for declining health related qual‑
ity of life and increased disability and cardiac complaints at 12 months.
Heart. 2006; 92: 32‑39.
18 Chen WH, Yao JP. An investigation on the family support of dis‑
charged acute myocardial infarction patients. Zhonghua Hu Li Za Zhi. 1997;
32: 683‑686.
19 Fleury J, Moore SM. Family‑centered care after acute myocardial in‑
farction. J Cardiovasc Nurs. 1999; 13: 73‑82.
20 Nelson DV, Baer PE, Cleveland SE, et al. Family stress management
following acute myocardial infarction: an educational and skills training
inter­vention program. Patient Educ Couns. 1998; 34: 135‑145.
21 Selmer R, Halvorsen S, Myhre KI, et al. Cost‑effectiveness of primary
percutaneous coronary inter­vention versus thrombolytic therapy for acute
myocardial infarction. Scand Cardiovasc J. 2005; 39: 276‑285.
22 Mullner M, Paulis M, Nikfardjam M, et al. Primary PTCA versus throm‑
bolysis with tPA in acute myocardial infarction: a formal cost‑effectiveness
analysis. Wien Klin Wochenschr. 1999; 111: 37‑41.
23 Hartwell D, Colquitt J, Loveman E, et al. Clinical effectiveness and
cost‑effectiveness of immediate angioplasty for acute myocardial infarc‑
tion: systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess.
2005; 9: 1‑99.
24 Lieu TA, Gurley RJ, Lundstrom RJ, et al. Projected cost‑effectiveness
of primary angioplasty for acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol.
1997; 30: 1741‑1750.
25 Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strate‑
gy with Percutaneous Coronary Intervention (ASSENT‑4 PCI) investiga‑
tors. Primary versus tenecteplase‑facilitated percutaneous coronary inter­
vention in patients with ST‑segment elevation acute myocardial infarction
(ASSENT‑4 PCI): randomised trial. Lancet. 2006; 367: 569‑578.
26 Ellis SG, Armstrong P, Betriu A, et al. Facilitated percutaneous coro‑
nary inter­vention versus primary percutaneous coronary inter­vention: de‑
sign and rationale of the Facilitated Intervention with Enhanced Reperfusion
Speed to Stop Events (FINESSE) trial. Am Heart J. 2004; 147: E16.
27 Cohen DJ, Taira DA, Berezin R, et al. Cost‑effectiveness of corona‑
ry stenting in acute myocardial infarction: results from the stent primary
angioplasty in myocardial infarction (stent‑PAMI) trial. Circulation. 2001;
104: 3039‑3045.
6
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2009; 119 (1‑2)