ZGODA NA ROZPOWSZECHNIANIE WIZERUNKU Na niżej

Załącznik nr 5
ZGODA NA ROZPOWSZECHNIANIE WIZERUNKU
Na niżej podpisany/a …..................................................................., PESEL …………………………………………,
(imię i nazwisko)
(wpisać nr PESEL)
zamieszkały ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(wpisać adres zamieszkania)
na podstawie art. 81 ust. 1 ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych z dnia 4 lutego 1994 r
(t.j. Dz.U. 2006 r. Nr 90 poz. 631 z późn zm.) wyrażam nieodpłatną zgodę na fotografowanie i/lub
filmowanie, a także publikację (umieszczanie) wizerunku mojej osoby dla celów publikacji, promocji i
reklamy Partnerstwa Naturowego „Razem dla Ostoi” we wszystkich mediach i materiałach, które
Centrum Inicjatyw Lokalnych z siedzibą w Zawierciu oraz Generalna Dyrekcja Ochrony Środowiska z
siedzibą w Warszawie uzna za odpowiednie dla celu popularyzacji idei Partnerstwa Naturowego
„Razem dla Ostoi” oraz upubliczniania informacji o Partnerstwie.
Fotografie i obrazy będą mogły być kopiowane, eksponowane i pokazywane publicznie lub
zaadoptowane wszelkimi sposobami do wszelkiego rodzaju środków przekazu, szczególnie do
publikacji, broszur i na potrzeby wszelkich mediów: prasy, telewizji, kina, video, Internetu,
prospektów, materiałów reklamowych do wysyłki, katalogów, plakatów, artykułów promocyjnych,
kampanii reklamowych, itd.
…………………………………………………………
(Miejscowość, data)
………….……………………………………………
(Podpis)
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko