Pies 2 - BIP - Urząd Miasta Inowrocławia

URZĄD MIASTA INOWROCŁAWIA
UL. F. D. ROOSEVELTA 36
88-100 INOWROCŁAW
TEL. 0-52 35 55 200
WNIOSEK O ZAREJESTROWANIE PSA
Data:
Imię i nazwisko właściciela psa:
Adres zamieszkania:
Kod/miejscowość:
Dane dotyczące psa:
Imię:
Rasa:
Płeć:
Maść:
Data urodzenia:
Data ostatniego szczepienia przeciw wściekliźnie:
Typ oznakowania:
Zaznaczyć kwadrat
identyfikator
urządzenie mikroelektroniczne
W razie sprzedaŜy, zaginięcia lub padnięcia psa, jego właściciel zobowiązany jest zawiadomić o tym w ciągu
14 dni Urząd Miasta Inowrocławia oraz zwrócić, w miarę moŜliwości identyfikator psa.
Informujemy, Ŝe Pana/i dane osobowe będą przetwarzane przez Urząd Miasta Inowrocławia z siedzibą przy
ul. F. D. Roosevelta 36 w Inowrocławiu wyłącznie w celu zarejestrowania psa.
Urząd Miasta Inowrocławia będzie przekazywał ww. dane podmiotom upowaŜnionym na podstawie przepisów
prawa.
Ma Pan/i prawo dostępu do swoich danych oraz prawo ich poprawiania. Podanie danych jest obowiązkowe
i wynika z uchwały nr XXX/416/2009 r. Rady Miejskiej Inowrocławia z dnia 25 lutego 2009 r. w sprawie
regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie Miasta Inowrocław.
Wniosek sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, po 1 egz. dla kaŜdej ze stron.
Podpis składającego wniosek:
Identyfikator otrzymałem/am
Jako potwierdzenie dokonanej rejestracji wydaje się właścicielowi psa identyfikator o numerze: