Wniosek o ustanowienie pełnomocnika z urzędu

Łódź, dnia ………………………………
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
WZÓR
……………………………………..
(dane adresowe osoby składającej pismo)
Sąd Okręgowy w Łodzi
…… Wydział Cywilny
Sygn. akt ……………………
WNIOSEK O USTANOWIENIE PEŁNOMOCNIKA Z URZĘDU
Zwracam się z prośbą o ustanowienie dla mnie pełnomocnika z urzędu w sprawie
z mojego powództwa przeciwko ………………………………………………...............……..
UZASADNIENIE*
…………………………………………………………………………………………………..
…..………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………….
(czytelny podpis)
* w uzasadnieniu naleŜy podać informację czy wnioskodawca został przez sąd w trakcie
postępowania zwolniony od kosztów sądowych w całości czy w części, wskazać okoliczności
uzasadniające konieczność przyznania wnioskodawcy pełnomocnika z urzędu oraz
przedstawić
pełnomocnika
okoliczności
z
urzędu
potwierdzające,
nie
ma
Ŝe
moŜliwości
osoba
zainteresowana
poniesienia
kosztów
przyznaniem
związanych
z wynagrodzeniem pełnomocnika bez uszczerbku dla siebie i swojej rodziny. Do wniosku
o ustanowienie pełnomocnika z urzędu naleŜy dołączyć wypełniony formularz oświadczenia
o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania, który dostępny jest w kaŜdym
sądzie powszechnym lub moŜna go pobrać ze strony internetowej Ministerstwa
Sprawiedliwości (www.ms.gov.pl).