Wspólne oświadczenie o zdarzeniu drogowym

WSPÓLNE OŚWIADCZENIE O ZDARZENIU DROGOWYM
Accident statement
1. Data zdarzenia
Godzina
Date of accident
Woj., powiat, gmina, miescowość, droga/ulica:
2. Miejsce zdarzenia:
Time
Locality
3. Osoby ranne
Injury(ies) even if slight:
Place
Kraj:
nie
Country
4. Straty materialne
Material damage
tak
objects other than vehicles
nie
yes
no
tak
yes
12. OKOLICZNOŚCI
POJAZD A Vehicle A
A
Surname
Imię: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
First name
Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Address
Kod pocztowy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kraj: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Country
Tel. lub E-mail:
Tel. no., e-mail
Vehicles
1.
*zaparkowany/zatrzymany
1.
2.
*ruszał z miejsca postoju/otwierał drzwi
2.
PRZYCZEPA (Trailer)
Marka, typ (make, type)
.....................................
Nr rejestracyjny (Registration no.)
.....................................
Nr rejestracyjny (Registration no.)
.....................................
Kraj rejestracji (Country of registration)
.....................................
Kraj rejestracji (Country of registration)
.....................................
8. Zakład ubezpieczeń (wg* dowodu/polisy ubezpieczenia)
3.
w trakcie parkowania
3.
4.
wyjeżdżał z parkingu,
terenu prywatnego, drogi nieutwardzonej
4.
5.
6.
włączał się do ruchu okrężnego
6.
7.
poruszał się w ruchu okrężnym
7.
8.
uderzył w tył pojazdu,
jadącego tym samym pasem ruchu
8.
9.
Name
Address
*Dowód ubezpieczenia/polisa wystawiona/y przez *agenta/oddział:
Insurance certificate issued by an agent/bureau
.............................. ................................................
nr (no.): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ważna od: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
to
Zielona Karta pojazdu wystawiona przez *agenta/oddział
Green Card no. issued by an agent/bureau
nr (no.): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
going in the same direction but
in a different lane of traffic
POJAZD SILNIKOWY (Motor)
skręcał w prawo
12.
13.
skręcał w lewo
13.
overtaking
turing to the right
turing to the left
*cofał/zawracał
14.
jechał pasem przeznaczonym
do ruchu w przeciwnym kierunku
15.
going backward/reversing
encroaching on a lane reserved for circulation traffic
in the opposite direction
Marka, typ (make, type)
.....................................
Nr rejestracyjny (Registration no.)
.....................................
Nr rejestracyjny (Registration no.)
.....................................
Kraj rejestracji (Country of registration)
.....................................
Kraj rejestracji (Country of registration)
.....................................
.....................................
8. Zakład ubezpieczeń (wg* dowodu/polisy ubezpieczenia)
Name
Address
*Dowód ubezpieczenia/polisa wystawiona/y przez *agenta/oddział:
Insurance certificate issued by an agent/bureau
.............................. ................................................
nr (no.): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ważna od: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
valid from
to
Zielona Karta pojazdu wystawiona przez *agenta/oddział
Green Card no. issued by an agent/bureau
.............................. ................................................
nr (no.): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ważna od: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
valid from
na skrzyżowaniu nadjechał
z prawej strony
16.
*nie udzielił pierwszeństwa przejazdu
/jechał na czerwonym świetle
17.
Czy pojazd posiada ubezpieczenie AC?
nie
Data urodzenia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Address
Kraj: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tel. no., e-mail
Nr prawa jazdy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.
Surname
First name
Data urodzenia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date of birth
Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Address
Szkic zdarzenia drogowego
Draft of accident
Kod pocztowy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kategoria (A,B, . . . ): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prawo jazdy ważne do: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indicate: 1 The layout of the road - 2. by arrows the directions of vehicles A,B
3. their position at the time of impact - 4. the road signs - 5. names of the streets or roads
Category (A,B,...)
Driving licence valid unill
Postcode
13.
Zaznacz: 1. układ drogi - 2. strzałkami kierunki jazdy pojazdów A i B
3. pozycję pojazdów w momencie zderzenia - 4. znaki drogowe
i sygnalizacje świetlne - 5.nazwy ulic i numery dróg
Driving licence no.
yes
NAZWISKO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Does not constutute an admission of liability, but a summary of identities
and of the facts which will speed up the settlement of claims
Country
tak
(see driving licence)
Imię: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Muszą podpisać obaj kierowcy Must be signed by both drivers
Dokument nie stanowi przyznania się do odpowiedzialności,
lecz tylko do potwierdzenia tożsamości i faktów,
co powinno przyspieszyć likwidację roszczeń
Date of birth
Tel. lub E-mail:
Driver
state number of boxes marked with a cross
First name
no
9. Kierujący pojazdem (wg prawa jazdy)
liczba pól zakreślonych krzyżykami
Imię: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
to
Does the policy cover material damage to the vehicle?
had not observed a right of way sign or a red light
Surname
(see insurance certificate)
NAZWA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
coming from the right at road junction
17.
PRZYCZEPA (Trailer)
Marka, typ (make, type)
Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12.
changing lane of traffic
Country
Tel. lub E-mail:
Tel. no., e-mail
9.
11.
yes
NAZWISKO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Postcode
Kod pocztowy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kraj: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Postcode
Insurance company
wyprzedzał
16.
(see driving licence)
Kod pocztowy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
jecha w tym samym kierunku,
ale innym pasem ruchu
11.
to
9. Kierujący pojazdem (wg prawa jazdy)
Driver
circulating a roundabout
10.
15.
Does the policy cover material damage to the vehicle?
tak
entering a roundabout
zmienia pas ruchu
ważna od: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
no
entering a parking space, a private ground, a track
10.
14.
.............................. ................................................
nie
Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Address
7. Pojazdy (Vehicles)
wjeżdżał na parking,
teren prywatny, drogę nieutwardzoną
Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
valid from
Imię: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
First name
striking the rear of the other vehicle while going in
the same direction and in the same lane of traffic
NAZWA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Czy pojazd posiada ubezpieczenie AC?
entering a parking place
5.
(see insurance certificate)
valid from
leaving a parking place/opening the door
Surname
entering from a parking space, from a private
ground, from a track
Marka, typ (make, type)
Insurance company
parked/stopped
(see insurance cerificate)
NAZWISKO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
B
POJAZDY
7. Pojazdy (Vehicles)
.....................................
Insured/policyholder
cross each of the relevant boxes to help explain the drawing
NAZWISKO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
POJAZD SILNIKOWY (Motor)
6. Ubezpieczony (wg* dowodu/polisy ubezpieczenia)
zaznacz krzyżykiem pola odpowiadające
okolicznościom zdarzenia
(see insurance cerificate)
Postcode
POJAZD B Vehicle B
Circumstances
6. Ubezpieczony (wg* dowodu/polisy ubezpieczenia)
Insured/policyholder
yes
inne przedmioty niż pojazdy
other than vehicles A and B
no
tak
Witnesses: names, addresses, tel.
inne niż pojazdy A i B
nie
no
5. Świadkowie: imiona, nazwiska, adresy, tel.
Kraj: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Country
Tel. lub E-mail:
Tel. no., e-mail
Nr prawa jazdy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Driving licence no.
Kategoria (A,B, . . . ): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Category (A,B,...)
Prawo jazdy ważne do: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Driving licence valid unill
10. Zaznacz starzłką miejsce
10. Zaznacz starzłką miejsce
uderzenia w pojazd A
uderzenia w pojazd B
Idicate the point of initial imact
to vehicle A by an arrow
Idicate the point of initial imact
to vehicle B by an arrow
11. Widoczne uszkodzenia
11. Widoczne uszkodzenia
(Visible damage to vehicle A)
(Visible damage to vehicle B)
pojazdu A:
pojazdu B:
.............................. ..........
.............................. ..........
.............................. ..........
.............................. ..........
.............................. ..........
.............................. ..........
.............................. ..........
14. Uwagi:
My remarks
.............................. ...........................................
.............................. ..........
15.
Podpisy kierujących pojazdami
Signatures of drivers
15.
.............................. ...........................................
My remarks
.............................. ...........................................
.............................. ...........................................
.............................. ...........................................
.............................. ...........................................
14. Uwagi:
A
. . . . . . ............
..................
B
.............................. ...........................................
.............................. ...........................................
Chroniony Prawem Autorskim 2001 © Insurance Europe aisbl. Wszystkie prawa zastrzeżone. Ten formularz nie może być powielany bez uprzedniej pisemnej zgody Insurance Europe aisbl. Każde nieuprawnione wykorzystanie, powielanie lub zmiany będą stanowić
naruszenie praw autorskich.
WOZD-07/2011
*niepotrzebne skreślić/delete where appropriate