Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego ul. Marcina

DODATEK NR 3
Prezes
Urzędu Lotnictwa Cywilnego
ul. Marcina Flisa 2
02-247 Warszawa
Do wiadomości:
Dyrektor
Wydziału Szkolenia i Sportu
Aeroklubu Polskiego
ul. Krakowskie Przedmieście 55
00-071 Warszawa
WNIOSEK
O WYDANIE/PONOWIENIE UPOWAŻNIENIA POKAZU LOTNICZEGO
1. Dane personalne:
PESEL
Nazwisko:
……………………………………………………………………......................
Imię:
…………………………………………………………………………………..
Imię ojca:
…………………………………………………………………………………...
Adres:
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
Numer telefonu:
…………………
Numer faksu:
…………………….
E-mail:
…………………………………………………………………………...
2. Dane posiadanej licencji:
Numer licencji:
…………………………………………………………………………...
Data wydania:
…………………………………………………………………………...
Kategoria, klasy i typy statków powietrznych, w stosunku do których licencja jest ważna:
Kategoria:
…………………………………………………………………………...
Statki powietrzne:
…………………………………………………………………………...
Typy statków powietrznych:
jako dowódca załogi:
……………………………………………………………
……………………………………………………………
jako drugi pilot:
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
32
3. Doświadczenie lotnicze:
Przynależność do organizacji lotniczych:
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
Nalot ogólny:
……………………………………………………
w tym:
na typie podstawowym:
……………………………………………………
jako dowódca załogi:
……………………………………………………
na drugim typie:
……………………………………………………
jako dowódca załogi:
……………………………………………………
w lotach grupowych:
……………………………………………………
jako prowadzący ugrupowanie:
……………………………………………………
Udział w pokazach lotniczych w ostatnich 12 miesiącach (1):
Na terenie kraju: (podać miejscowość i datę)
Za granicą: (podać miejscowość i datę)
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku
dla potrzeb Urzędu Lotnictwa Cywilnego oraz Aeroklubu Polskiego (zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
Data...............................................
Podpis
(1) wypełnia ubiegający się o ponowienie zezwolenia pokazu.
33
4. Przygotowanie i wykonanie lotu pokazowego: (wypełnia przedstawiciel
Zgodne
z wymaganiami
Zagadnienie
Analiza warunków atmosferycznych przed planowanym lotem
Przygotowanie statku powietrznego do lotu
Rodzaj akrobacji podczas lotu pokazowego:
pojedynczej załogi:
wyczynowa ograniczona
wyczynowa nieograniczona
w ugrupowaniu
podstawowy
średni
wyczynowa ograniczona
prowadzącego ugrupowanie
podstawowy
średni
wyczynowa ograniczona
Czas pokazu
planowany
wykonany
Minimalne warunki atmosferyczne
Minimalna wysokość pokazu
Prędkość maksymalna
Wartości przeciążenia w figurach akrobacji
Dokładność wykonania planowanego pokazu
Adaptacja pokazu do panujących warunków atmosferycznych
Postępowanie w sytuacjach nieplanowanych
5. Uwagi: (wypełnia przedstawiciel
komisji)
34
komisji)
Nie zgodne
z wymaganiami
Uwagi
6. Wniosek: (wypełnia przedstawiciel
komisji)
Upoważnienie pokazu
Kategoria/kategorie statków powietrznych
Typ/typy statków powietrznych:
Rodzaj akrobacji:
wyczynowa ograniczona
wyczynowa nieograniczona
Rodzaj ugrupowania statków powietrznych:
do czterech:
zwarte
luźne
nieograniczone:
zwarte
luźne
Prowadzenie ugrupowania statków powietrznych:
do czterech:
zwarte
luźne
nieograniczone:
zwarte
luźne
Minimalna wysokość lotu pokazowego
7. Przedstawiciel komisji weryfikacyjnej
Imię i nazwisko przedstawiciela komisji
Data zakończenia weryfikacji
(podpis przedstawiciela komisji weryfikacyjnej)
35